冠心病康復治療在急性心肌梗死患者中的應用效果研究

劉靜

（海軍青島特勤療養(yǎng)中心療養(yǎng)九科，山東青島 266071）

冠狀動脈性心臟病（coronary artery heart disease，CHD）簡稱冠心病，是冠脈粥樣硬化狹窄、堵塞或冠脈功能性改變等所致心肌缺血、缺氧或壞死造成的心臟病。CHD是動脈粥樣硬化所致器官病變中最為常見的一種，也是威脅人類健康最為主要的疾病之一。本病多發(fā)生于40歲以上人群，男性多于女性、腦力勞動者居多[1]。CHD臨床分型較多，其中急性心肌梗死（A-cute myocardial infarction，AMI）可歸為急性冠脈綜合征一類，且病情危重，進展快速，死亡率高[2]。研究[3]指出血管粥樣硬化或血栓形成是本病主要的病因，隨著近幾年人們生活方式改變、生活壓力增加、飲食習慣改變等，導致AMI發(fā)病率不斷升高。針對AMI治療，除了提供基礎治療，加用心臟康復治療，可有效改善身心狀況，緩解病情，促使患者更快康復，提高生存率。但是，因AMI心臟康復治療方法不同，預后也有所不同[4]。近幾年，冠心病康復治療在AMI中逐漸受到了關注，這方面的臨床研究也逐漸增多。為了進一步探究冠心病康復治療在AMI中的應用效果，該文進行了如下綜述，希望對臨床工作有所借鑒。

1 AMI康復進程分析

康復的定義雖然提出多年，但追究其源頭，大部分文獻中以1981年WTO康復專家委員會提出的為主，即對傷病后已產生的或可能產生的功能障礙，予以綜合性的康復訓練干預，比如社會、教育、醫(yī)學、職業(yè)等方面的訓練方法，最大化改善患者的功能，促進其生活質量提高，便于其盡快回歸社會。隨著康復醫(yī)學不斷發(fā)展，尤其是慢性病康復發(fā)展，催生了心臟康復[5]。心血管疾病二級預防中，心臟康復是重要手段之一，且有預防性作用。1999年Worcester等對心臟康復定義，指出心臟康復是綜合性的干預措施，可延緩與逆轉心血管疾病進展，改善患者生活方式，促進社會功能、心理功能、生理功能等恢復到最佳狀態(tài)，促進其回歸社會[6]。

AMI心臟康復的完整定義雖然較晚，但其具體的開展卻可追溯到20世紀初，在那個時期因擔心體力活動導致室壁瘤形成、心衰、心臟破裂等，產生了廣泛的、錯誤的觀念，認為AMI患者需絕對臥床休息，且禁止活動2個月；40年代開始，有學者對長時間臥床休息提出了質疑，之后倡導早期“椅子”療法[7]；50年代德國學者研究、制定各類運動處方，其中涉及心血管疾病的運動處方，認為AMI患者4周后每天應進行3～5 min的運動，每天2次；60年代早期提出住院心臟康復14步康復程序，之后改為7步；80年代后，部分發(fā)達國家開展2周康復運動方案，之后逐步成為心臟康復常規(guī)措施。目前，心臟康復進入飛速發(fā)展時代，在AMI心臟康復治療中，一些學者提出早期冠心病康復療法，可進一步增強心臟康復效果，促使患者更快康復。

2 冠心病康復治療對AMI的作用分析

AMI是威脅人類健康的比較棘手的疾病之一，流行病學調查研究發(fā)現，運動和危險因素的控制可改善AMI患者的生活質量，降低人群發(fā)病率及死亡率[8]。隨著心血管醫(yī)學的發(fā)展，冠心病康復治療已從傳統心肌梗死后康復進展到如今的冠心病介入治療后康復。比如運動康復，可經規(guī)律的有氧運動，調節(jié)交感神經系統與腎素-血管緊張素-醛固酮系統，降低外周血管緊張度，增強心排出量，改善冠脈血流。同時，規(guī)律化的有氧運動能促進膽固醇降低，高密度脂蛋白升高，穩(wěn)定斑塊，進而延緩或組織冠脈病變發(fā)生、發(fā)展。隨著臨床研究不斷增多，國內一些報道中指出心肌梗死后實施康復治療，致死性心肌梗死率可降低25%[9]。為此，針對AMI患者開展規(guī)律的康復運動訓練，可在一定程度上降低心肌耗氧量，促進側支循環(huán)形成，穩(wěn)定斑塊，促進AMI患者改善癥狀與心功能，提高運動耐量，降低復發(fā)率與猝死率。此外，近期有報道中發(fā)現，AMI患者予以冠心病康復治療可改善其精神狀態(tài)，提高治療信心，改善生活質量，促進患者生理、社會、心理等方面等達到理想狀態(tài)。

3 AMI患者中康復訓練的原則與機理

為了提高AMI患者的康復質量，在康復訓練中必須遵循一定的原則，比如因人而異，制定個體化的康復訓練方案，參考患者的性別、年齡、病情、愛好、病期、表現、治療目標、心理狀態(tài)與需求等；康復訓練必須循序漸進，掌握運動技能與學習適應性過程；持之以恒的訓練才能獲取良好的效果，應堅持長期鍛煉；興趣可提高參與及堅持治療的主動性與積極性，為此按照興趣原則制定康復訓練計劃也十分關鍵。

AMI冠心病康復治療的機制有多方面，比如通過改善生活方式，選擇適當的活動，減少或消除絕對臥床所致的不良影響，接受運動指導同時結合飲食干預、心理干預、行為或習慣干預，促使他們正確對待疾病；長期臥床休息會增加回心血量，提高心臟前負荷，心肌耗氧量增加，同時血流減緩，血液粘稠性增加，血栓形成率升高，加上通氣與換氣功能障礙、排痰困難等，容易并發(fā)其他疾病，為此通過冠心病康復治療，可進一步抑制病情進展，避免前述危險因素發(fā)生；心律失常是導致AMI患者死亡最為直接的一個原因[10]，兒茶酚胺升高、心肌缺氧、吸煙等容易增加心肌興奮性，通過康復治療，可改善心肌缺氧，降低兒茶酚胺水平，從而降低心肌興奮性，降低死亡率。

4 AMI患者中冠心病康復治療的具體措施分析

AMI患者中冠心病康復治療需選擇合適的時機，經PCI術后常規(guī)藥物治療，如強心利尿劑、β受體阻斷劑、抗血小板藥物、硝酸酯類、他汀類藥物等，待病情基本穩(wěn)定后，交由康復科專職醫(yī)生與護士進行健康指導，并制定冠心病康復治療，擬定三期方案訓練，訓練期間檢測代謝當量（MET），根據MET調整訓練量，具體如下。（1）Ⅰ期：病情穩(wěn)定2周后第1～2天脫離病床，于椅子上完成坐位訓練，比如聳肩、四肢關節(jié)活動及腹部肌肉訓練等；第3天開始，要求患者實施6 min緩慢有氧運動；第5天開始評估功能狀態(tài)，若＞5MET，再次增加運動量，叮囑他們可提輕物步行，時間以15 min為宜。下床步行及肢體運動訓練，堅持5 d。該階段訓練中，應盡快促進患者家庭生活自理能力的恢復，運動能力基本達到4MET。訓練強度根據功能狀態(tài)進行調整，當功能狀態(tài)＜3MET時，每周2次；3～5MET時每周4次；5～8MET時每周4次。此外，該階段康復訓練時應嚴密監(jiān)測心率與血壓，以心率＜120次/min為宜。（2）Ⅱ期：經過Ⅰ期4～5 d低強度的運動后，測試運動耐力情況，若對低等級運動耐力無明顯不適，可考慮每周3次的Ⅱ期康復訓練，操作步驟與方法如下：第一，熱身 10 min；第二，30 min 慢步；第三，10 min 抗阻訓練，包括坐、立、蹲位、引體向上；第四，5～10 min 放松訓練。（3）Ⅲ期：該階段的康復治療目標在于持續(xù)改善生活方式，予以合適的藥物進行預防性治療，同時進一步促進運動能力的恢復。為此，該階段應將運動訓練融入日常生活中，每周3次運動訓練，每次不低于30 min，比如踏車、步行等，逐漸提高運動的速度與距離，增強運動的強度與時間。

5 AMI患者早期康復效果評價

結合文獻報道可知，目前評價AMI早期康復效果主要從以下三個方面著手：（1）心功能：在AMI患者療效評價中，評價心功能恢復情況是比較常見的，比如有報道對64例無并發(fā)癥的AMI患者進行對照研究，早期康復患者左室射血分數明顯高于對照組 [（55.0±8.6）%VS （52.0±9.0）%]，差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組心室舒張末徑比較差異無統計學意義 （P＞0.05），說明早期康復治療對于改善心臟收縮功能有不錯的效果，且可以限制心室的異常重構[11]。（2）住院時間與醫(yī)療費用：AMI患者治療難度較大，住院時間較長，導致其醫(yī)療費用較高，這些都是患者及其家庭比較重視的問題，為此對于AMI患者效果評價而言，住院時間與醫(yī)療費用也十分必要。美國對其AMI住院患者調查，發(fā)現住院時間為10～14 d，比國內AMI患者平均住院時間要低很多[12]。國內康復工作者通過調查后發(fā)現，對2周與4周康復程序患者，早期康復治療患者住院時間比對照組患者縮短6 d左右，醫(yī)療費用也明顯降低。醫(yī)療費用的減少，不僅節(jié)省醫(yī)療資源開銷，也在一定程度上為社會節(jié)約了資金，社會與經濟效益較高。（3）心理狀況：AMI患者多有焦慮、抑郁等負面心理情緒，不良情緒會影響患者的康復，通過調查比較治療4周后的精神狀態(tài)，發(fā)現早期康復治療患者精神狀態(tài)與生活自理能力基本恢復至發(fā)病前水平，而對照組則效果不佳。說明AMI患者早期康復治療對于改善患者的心理狀態(tài)有積極的意義，值得在臨床應用。

6 結語

在AMI患者中開展冠心病康復治療逐漸受到了臨床重視，在一些報道中證實可更好地改善患者的心功能與血脂指標，同時可緩解焦慮、抑郁等負面情緒，從而提高生活質量。不過，在具體的開展期間，也應注意一些事項，比如合理控制運動強度與時間，避免發(fā)生胸痛、呼吸頻率加快、心率加快，以及運動后疲憊感等。這就需要測定MET，根據MET合理調整康復治療的方法與強度，才能更好地改善AMI患者的預后。