經(jīng)皮腎穿刺引流在梗阻性腎病導(dǎo)致急性腎功能衰竭的臨床意義

甘宏斌 陳志健 黃俊祥 黃志紅

梗阻性腎病導(dǎo)致急性腎功能衰竭，臨床上較常見，且后果常導(dǎo)致患者出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。以往常以血液透析，腹膜透析，或行膀胱鏡檢查-病側(cè)輸尿管逆行插管引流尿液，動(dòng)用資源較多，費(fèi)用較貴，而改用經(jīng)皮腎穿刺，梗阻腎穿刺引流，使尿液改道，減低腎內(nèi)壓，迅速使病腎功能得到有效恢復(fù)。因此，經(jīng)皮腎穿刺引流，是一種較好的治療梗阻導(dǎo)致的急性腎功能衰竭的有效方法。廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院自到2009年4月到2012年4月收治50例該類患者，療效顯著。現(xiàn)報(bào)告如下

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例男31例，女19例。獨(dú)腎合并輸尿管石1例;一側(cè)因腎結(jié)石曾行體外沖擊波碎石出現(xiàn)腎萎縮無(wú)功能，另一側(cè)輸尿管石1例;有輸尿管結(jié)石體外沖擊波碎石史，本次住院發(fā)現(xiàn)碎石側(cè)輸尿管狹窄，另一側(cè)腎盂結(jié)石1例;一側(cè)腎萎縮無(wú)功能，另一側(cè)腎盂石2例;雙側(cè)腎盂石10例;一側(cè)腎盂石，一側(cè)輸尿管石21例;雙側(cè)輸尿管結(jié)石14例。50例住院時(shí)均出現(xiàn)下肢浮腫，尿少;有5例出現(xiàn)眼瞼浮腫，食欲下降。急查腎功能，肌酐在380～1032 μmol/L之間，有3例有體溫升高，體溫在37.8℃～38.3℃，部分患者出現(xiàn)酸中毒。入院后即行上尿路CT檢查，IVP檢查等，證實(shí)為梗阻性腎病，腎功能不全，患者凝血機(jī)制正?；蜉p度異常，經(jīng)利尿，對(duì)癥等治療，患者癥狀無(wú)明顯改善，尿量無(wú)明顯增加，即行經(jīng)皮腎穿刺腎造瘺或微造瘺術(shù)，有4例患者引流出液體為完全膿液，3例引流尿液稍混濁。經(jīng)穿刺引流尿液后，患者癥狀大部分得到改善，引流量明顯增加，術(shù)后3 d血肌酣值明顯下降，38例患者下降達(dá)150～230umol/L之間，12例患者血肌酐值恢復(fù)正常。

1.2 治療方法 對(duì)所有患者上尿路先行CT檢查，IVP檢查，急查腎功能等，證實(shí)為梗阻性腎病導(dǎo)致腎功能衰竭，了解梗阻的部位、梗阻的程度。明確有適應(yīng)證，且無(wú)禁忌證后，行經(jīng)皮腎穿刺引流術(shù)。利用CT片定位，選擇腋后線第11、12肋間，或積液最明顯腎盞引流。積液稍少的，可通過(guò)B超引導(dǎo)下穿刺引流。取側(cè)臥位，局部麻醉下行雙側(cè)或單側(cè)經(jīng)皮腎穿刺引流或微通道引流術(shù)。腎造瘺管用14～16號(hào)硅膠引流管，微造瘺則用深靜脈穿刺導(dǎo)管引流。

2 結(jié)果

經(jīng)行穿刺引流后，50例患者當(dāng)天引流出較多尿液或膿尿，從1500到2500不等?；颊呔衩黠@好轉(zhuǎn)，食欲好轉(zhuǎn)。第2天復(fù)查腎功能明顯好轉(zhuǎn)，血肌酐下降明顯。引流造瘺2 d后，14例患者有尿液自尿道導(dǎo)尿管排出。

3 討論

梗阻性腎病可導(dǎo)致不同程度腎積液，代謝產(chǎn)物排出障礙，出現(xiàn)水、電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂，出現(xiàn)急、慢性腎功能衰竭。因此上尿路梗阻的治療原則是盡快解除梗阻或行尿流改道，使體內(nèi)毒素及潴留水分及時(shí)排出，最大限度地保護(hù)腎功能并使腎功能得到較快恢復(fù)。

經(jīng)皮腎穿刺引流治療急性梗阻性腎功能衰竭，具有操作簡(jiǎn)單，設(shè)備要求不高，手術(shù)治療效果顯著，經(jīng)穿刺引流后，大部分患者腎功能得到有效改善，尤其對(duì)于上尿路感染、膿腎等患者，通過(guò)引流，不但使腎功能得到恢復(fù)，且使上尿路炎癥得到有效控制，迅速改善腎功能，為進(jìn)一步治療原發(fā)病及同時(shí)患重度貧血等一般情況較差的患者爭(zhēng)取到寶貴的時(shí)間，為后續(xù)治療梗阻性疾病及其他病癥，創(chuàng)造了時(shí)機(jī)。

經(jīng)皮腎穿刺引流也具有一定風(fēng)險(xiǎn)，最常見的并發(fā)癥是術(shù)中術(shù)后出血。部分患者穿刺后沒(méi)能達(dá)到充分引流的目的，腎功能改善不明顯等。

經(jīng)皮腎穿刺(PCN)引流作為一種微創(chuàng)、高效、成功率高的引流術(shù)式，不但可有效引流尿液，而且可為二期手術(shù)提供操作通道。對(duì)于孤立腎并輸尿管上段結(jié)石、腎輸尿管多發(fā)性結(jié)石以及并發(fā)上尿路感染者，應(yīng)首選 PCN[1，2]，待患者病情穩(wěn)定，腎功能得到有效恢復(fù)后再行解除梗阻的進(jìn)一步治療。

[1]Mokhmalji H，Braun PM，Martinez-Portillo FJ，et al.Percutaneous nephrostomy versus ureteral stent s for diversion of hydronephrosis caused by stones:a prospective randomized clinical trial.J Urol，2001，165(4):1088-1092．

[2]孟祥軍，李遜，曾國(guó)華.孤立腎上尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2006，11(2):89-91．