非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌行二次電切術(shù)的臨床意義及膀胱腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、進(jìn)展的危險(xiǎn)因素

王曉靈，劉永波，張 鋒，趙彥榮，周士強(qiáng)

（山東省鄆城唐塔醫(yī)院 泌尿外科，山東 鄆城 274700）

膀胱癌在泌尿系統(tǒng)疾病中較為常見(jiàn)，隨著人們生活習(xí)慣的改變，膀胱癌發(fā)病率逐年提升。臨床有研究表明，膀胱癌發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而逐漸增加，尤其是45歲以上人群發(fā)病率較高［1］。大部分病患初次診斷時(shí)均為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，對(duì)于該類病患臨床常用的治療方式是經(jīng)尿道實(shí)施腫瘤切除術(shù)，手術(shù)后聯(lián)合化療等輔助措施，達(dá)到改善疾病預(yù)后的目的［2］。但在臨床長(zhǎng)期應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，該種手術(shù)方式存在切除不徹底以及復(fù)發(fā)率較高等不足，病患通常需要多次進(jìn)行電切術(shù)治療［3］。因此，本文對(duì)實(shí)驗(yàn)組病患實(shí)施二次電切術(shù)治療，了解二次治療效果，同時(shí)探究膀胱腫瘤手術(shù)后疾病復(fù)發(fā)的影響因素，為臨床非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選擇本院收治的98例非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌病患為研究樣本，其住院時(shí)間均在2017年9月至2018年9月，依據(jù)病患實(shí)施電切手術(shù)次數(shù)將其分成實(shí)驗(yàn)組（42例）以及常規(guī)組（56例）。實(shí)驗(yàn)組男29例，女13例，常規(guī)組男39例，女17例；實(shí)驗(yàn)組和常規(guī)組年齡平均值分別是（65.79±10.05）歲、（65.83±10.09）歲；體重指數(shù)均值分別是 （23.66±2.88） kg/m2、（23.70±2.91） kg/m2；腫瘤直徑平均值分別是（24.69±6.52）mm、（24.72±6.56）mm；實(shí)驗(yàn)組和常規(guī)組腫瘤分期例數(shù)分別是Ta期25∶29、T1期17∶27；腫瘤分級(jí)例數(shù)分別是低級(jí)15∶19、高級(jí)27∶37。兩組基線數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可實(shí)施分組探討研究。準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：全部病患臨床診斷均符合非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌診斷標(biāo)準(zhǔn)（診斷標(biāo)準(zhǔn)）：①病患出現(xiàn)無(wú)痛性血尿、下肢水腫、尿潴留以及腹痛等臨床表現(xiàn)；②影像學(xué)檢查提示膀胱內(nèi)存在占位性病變，同時(shí)還可了解腫瘤有無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移；③膀胱鏡活檢可疑組織，并實(shí)施病理檢查，明確診斷［4］。病患對(duì)本次研究知情同意，自愿要求參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷不符合非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌診斷標(biāo)準(zhǔn)者，如浸潤(rùn)性膀胱癌者；②既往使用過(guò)抗腫瘤藥物或免疫抑制劑進(jìn)行治療者；③對(duì)研究用藥有過(guò)敏史者；④機(jī)體其他器官功能?chē)?yán)重異常者，如高血壓、糖尿病等；⑤有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，無(wú)法正常進(jìn)行言語(yǔ)交流者；⑥機(jī)體合并其他腫瘤者；⑦泌尿系統(tǒng)嚴(yán)重感染者；⑧不配合研究者［5］。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 研究方法

予以常規(guī)組病患初次電切術(shù)治療，指導(dǎo)病患呈截石位，并在連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉（硬膜外麻醉）下實(shí)施經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，手術(shù)前檢查電切鏡性能，合理調(diào)節(jié)電切鏡亮度和電切效果。研究所用的QD-2型電切鏡采購(gòu)至武漢科爾達(dá)醫(yī)療科技有限公司。準(zhǔn)備電切手術(shù)所需的沖洗液，確保沖洗液內(nèi)不含有電解質(zhì)，防止其因通電后對(duì)膀胱造成損傷，并且降低電刀靈敏度，通?？蛇x擇甘露醇、4%葡萄糖溶液等作為沖洗液。實(shí)施電切手術(shù)前需使用膀胱鏡對(duì)膀胱內(nèi)情況進(jìn)行探查，明確腫瘤具體位置、大小以及與四周組織之間的關(guān)系。手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒，鋪巾。在插入電切鏡之前，需使用尿道金屬探子，了解尿道直徑情況，以便合理選擇電切鏡型號(hào)。將甘油注入尿道內(nèi)，不可使用液體石蠟油，由于其會(huì)產(chǎn)生油珠，降低視野清晰度。將電切鏡外鞘和鏡芯共同經(jīng)尿道插入膀胱內(nèi)，隨后拔出鏡芯，更換手術(shù)鏡。利用30°成角窺鏡全面觀察腫瘤情況，手術(shù)切除方法依據(jù)腫瘤大小以及位置的不同而有所差異。對(duì)于直徑在10 mm左右的帶蒂乳頭狀瘤，在進(jìn)行電切術(shù)治療時(shí)，需首先使用沖洗液促使膀胱完全充盈，并將電切襻放置在腫瘤后方，進(jìn)行電切時(shí)一方面需切除腫瘤基底部，另一方面還需將腫瘤基底部四周的正常組織切除，切除深度需達(dá)到肌層表面，最后觀察電切部位，對(duì)剩余的腫瘤進(jìn)行全部切除。對(duì)于直徑在30～40 mm的帶蒂腫瘤，治療時(shí)可首先將其蒂部切除，之后可在腫瘤一側(cè)觀察到正常膀胱黏膜上出現(xiàn)腫瘤絨毛，將電切襻放置在絨毛后方，隨后朝向手術(shù)實(shí)施者方面進(jìn)行電切。若電切后腫瘤蒂部較細(xì)，可出現(xiàn)腫瘤漂擺；若電切后腫瘤蒂部斷裂，腫瘤會(huì)漂離手術(shù)視野。觀察腫瘤蒂部切除邊緣，采用反手電切手術(shù)方式切除剩余腫瘤，但不可切除過(guò)深。予以實(shí)驗(yàn)組病患二次電切術(shù)治療，通常二次電切手術(shù)在病患初次電切治療后2～12周內(nèi)實(shí)施。病患同樣呈截石位，并實(shí)施硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾后將電切鏡置入，首先需對(duì)腫瘤切除部位進(jìn)行觀察，了解切除部位面積以及有無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。若未觀察到有復(fù)發(fā)腫瘤，可對(duì)初次切除部位以及其四周1 cm的正常組織進(jìn)行切除；若觀察到有腫瘤復(fù)發(fā)，需明確其浸潤(rùn)程度，觀察腫瘤是否帶蒂以及腫瘤同輸尿管口之間的位置關(guān)系，隨后由遠(yuǎn)至近逐步對(duì)腫瘤和瘤蒂進(jìn)行切除，切除面積應(yīng)包含復(fù)發(fā)腫瘤四周1～2 cm、初次切除部位以及其四周1 cm的正常組織。切除深度需達(dá)到肌層表面，切除完畢后有效止血。使用沖洗器收集切除組織，送病理檢查。兩組病患電切功率均保持在100～140 J/s，電凝功率保持在60～80 J/s，手術(shù)結(jié)束后放置三腔留置導(dǎo)尿管，外接引流袋。同時(shí)于手術(shù)后24 h內(nèi)分別予以兩組病患注射用鹽酸吉西他濱（國(guó)藥準(zhǔn)字H20063675，哈爾濱譽(yù)衡藥業(yè)有限公司，1.0 g/支）膀胱灌注化療，使用50 mg注射用鹽酸吉西他濱，將其與30 mL無(wú)菌生理鹽水進(jìn)行充分稀釋，進(jìn)行膀胱灌注后囑病患保留30 min，同時(shí)指導(dǎo)病患分別取平臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位以及俯臥位，確保藥物在膀胱內(nèi)可充分覆蓋和吸收。手術(shù)后每周進(jìn)行一次膀胱灌注，持續(xù)進(jìn)行八次。隨后調(diào)整為每月進(jìn)行一次膀胱灌注，并持續(xù)至手術(shù)后1年。手術(shù)后對(duì)每組病患進(jìn)行12個(gè)月的隨訪，同時(shí)指導(dǎo)病患定期來(lái)醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查。

1.3 觀察項(xiàng)目

①觀察兩組病患疾病治療效果。病患腫瘤病灶完全消失，并且未出現(xiàn)新病灶，腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)水平下降至正常范圍內(nèi)，且持續(xù)4周為完全緩解；病患腫瘤最長(zhǎng)徑之和下降大于等于30%，且持續(xù)4周為部分緩解；病患腫瘤最長(zhǎng)徑之和下降小于30%，或最大徑增大小于20%表示疾病穩(wěn)定；病患腫瘤最大徑增加大于等于20%，或者有新病灶出現(xiàn)表示疾病進(jìn)展［6］。本文將完全緩解以及部分緩解歸納為治療總有效。②觀察兩組病患腫瘤復(fù)發(fā)情況。③使用生活質(zhì)量評(píng)估量表（SF-36）對(duì)兩組病患手術(shù)前后生活質(zhì)量實(shí)施評(píng)估。從社會(huì)能力、生理職能、心理健康、生理能力、生活積極性、情感職能、機(jī)體疼痛以及總分方面進(jìn)行評(píng)分，得分越高代表病患生活質(zhì)量越佳。④收集全部病患臨床資料，分別對(duì)比復(fù)發(fā)病患與未復(fù)發(fā)病患臨床資料，采用Logistic回歸方程分析腫瘤復(fù)發(fā)影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間差異利用SPSS 20.0軟件分別實(shí)施t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病患治療效果比較

常規(guī)組總有效率（64.29%）與實(shí)驗(yàn)組總有效率（83.33%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組病患治療效果比較 例（%）

2.2 兩組病患手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)情況比較

手術(shù)后1年常規(guī)組病患中共有10例出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，實(shí)驗(yàn)組病患中共有3例出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。常規(guī)組與實(shí)驗(yàn)組腫瘤復(fù)發(fā)率分別是17.86%、7.14%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.253,P＜0.05）。

2.3 兩組病患手術(shù)前后生活質(zhì)量得分比較

常規(guī)組與實(shí)驗(yàn)組病患手術(shù)前在社會(huì)能力、生理職能、心理健康、生理能力、生活積極性、情感職能、機(jī)體疼痛以及總分方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后常規(guī)組在社會(huì)能力、生理職能、心理健康、生理能力、生活積極性、情感職能、機(jī)體疼痛以及總分方面得分均低于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 腫瘤復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)病患臨床資料比較

98例病患中共有13例出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，總復(fù)發(fā)率是13.27%。復(fù)發(fā)病患與未復(fù)發(fā)病患在二次治療、腫瘤數(shù)量、腫瘤直徑、腫瘤分期以及腫瘤分級(jí)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 膀胱腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、進(jìn)展影響因素分析

電切次數(shù)、腫瘤直徑以及腫瘤分級(jí)是疾病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，電切次數(shù)、腫瘤直徑以及腫瘤分期是疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表4。

表2 兩組病患手術(shù)前后生活質(zhì)量得分比較 （±s，分）

表2 兩組病患手術(shù)前后生活質(zhì)量得分比較 （±s，分）

例數(shù)56 42組別常規(guī)組實(shí)驗(yàn)組t值P值生理職能手術(shù)前52.19±8.37 52.21±8.36 0.012 0.991社會(huì)能力手術(shù)前52.11±8.23 52.16±8.26 0.030 0.976手術(shù)后60.03±8.01 71.09±8.06 6.746 0.000手術(shù)后61.08±7.19 73.09±7.26 8.149 0.000心理健康手術(shù)前52.58±7.52 52.60±7.51 0.013 0.990手術(shù)后57.66±7.08 69.26±7.18 7.978 0.000生理能力手術(shù)前60.21±8.03 60.20±8.04 0.006 0.995手術(shù)后68.15±7.94 76.67±7.91 5.265 0.000組別常規(guī)組實(shí)驗(yàn)組t值P值例數(shù)56 42生活積極性手術(shù)前50.23±5.16 50.21±5.17 0.019 0.985手術(shù)后55.24±6.03 69.23±6.37 11.095 0.000情感職能手術(shù)前55.20±7.33 55.26±7.32 0.040 0.968手術(shù)后62.88±7.61 70.39±7.59 4.840 0.000機(jī)體疼痛手術(shù)前53.27±8.06 53.30±8.04 0.018 0.985手術(shù)后61.09±8.11 72.16±8.19 6.659 0.000總分手術(shù)前50.09±6.51 50.13±6.47 0.030 0.976手術(shù)后58.22±6.82 69.68±6.89 8.196 0.000

表3 腫瘤復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)病患臨床資料比較 例

表4 膀胱腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、進(jìn)展影響因素分析

3 討論

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)在非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌中發(fā)揮較高的治療效果，但其手術(shù)后易復(fù)發(fā)等不足也對(duì)該種手術(shù)方式的使用造成一定影響。臨床有研究表明，在初次手術(shù)治療后再次進(jìn)行電切除術(shù)治療，可改善腫瘤殘留情況，一定程度上減少腫瘤殘留數(shù)量，從而降低復(fù)發(fā)率。但有部分學(xué)者認(rèn)為，腫瘤位置是影響其復(fù)發(fā)率的重要因素，對(duì)于在膀胱頂部等部位的腫瘤，當(dāng)手術(shù)視野清晰度不高時(shí)，極易忽視而導(dǎo)致腫瘤殘留［7］。還有部分學(xué)者認(rèn)為，腫瘤分期是影響其復(fù)發(fā)的重要因素，通常而言，Ta期腫瘤在手術(shù)治療后殘留量少于T1期腫瘤［8］。但目前臨床對(duì)于二次電切除術(shù)治療效果尚未形成統(tǒng)一意見(jiàn)，所以本文對(duì)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療后腫瘤復(fù)發(fā)因素進(jìn)行探究，為疾病治療提供依據(jù)。

實(shí)施二次電切術(shù)治療，一方面可將首次切除后殘留的腫瘤進(jìn)行再次切除，另一方面還可觀察有無(wú)新病灶的出現(xiàn)，可及時(shí)將新病灶進(jìn)行有效切除，避免腫瘤進(jìn)一步惡化而影響手術(shù)治療效果，并且對(duì)病患生存質(zhì)量產(chǎn)生不利影響［9］。在本文中，實(shí)驗(yàn)組與常規(guī)組總有效率分別是83.33%、64.29%，實(shí)驗(yàn)組與常規(guī)組復(fù)發(fā)率分別是7.14%、17.86%，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組病患在首次手術(shù)治療后2～12周內(nèi)實(shí)施二次電切術(shù)治療，可防止殘留腫瘤向周?chē)鷶U(kuò)散，同時(shí)擴(kuò)大切除面積以及深度，確保二次電切術(shù)后可有效降低殘留腫瘤數(shù)量，因此實(shí)驗(yàn)組病患腫瘤復(fù)發(fā)率較低。本次研究中，手術(shù)后實(shí)驗(yàn)組病患在社會(huì)能力、生理職能、心理健康、生理能力、生活積極性、情感職能、機(jī)體疼痛以及總分方面得分均高于常規(guī)組（P＜0.05）。病患腫瘤得到有效切除，生存質(zhì)量得到顯著提升，增強(qiáng)病患生活積極性，促進(jìn)其機(jī)體的恢復(fù)，因此病患生活質(zhì)量水平有明顯提高。在對(duì)復(fù)發(fā)以及未復(fù)發(fā)病患臨床資料進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，在二次治療、腫瘤數(shù)量、腫瘤直徑、腫瘤分期以及腫瘤分級(jí)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而通過(guò)Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)電切次數(shù)、腫瘤直徑以及腫瘤分級(jí)是疾病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，電切次數(shù)、腫瘤直徑以及腫瘤分期是疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。依據(jù)上述結(jié)果可以得出：①電切次數(shù)是導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)以及進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，通常首次進(jìn)行電切術(shù)治療，由于受到腫瘤位置、手術(shù)視野清晰度等因素的影響而導(dǎo)致其腫瘤殘留數(shù)量較多，實(shí)施二次電切術(shù)治療后病患?xì)埩裟[瘤數(shù)量有效降低［10］。②腫瘤直徑，通常對(duì)于直徑在30 mm以下的腫瘤，手術(shù)切除難度較小，有利于全部切除，但對(duì)于直徑在30 cm以上的腫瘤，其體積較大，增加手術(shù)切除難度，并且切除后創(chuàng)面較大，極易發(fā)生大量出血情況而影響手術(shù)視野的清晰度，導(dǎo)致腫瘤被掩蓋而殘留在病患膀胱內(nèi)［11］。③腫瘤分級(jí)，對(duì)于病理分級(jí)較高的腫瘤其分化程度較低，因此惡性程度較高，腫瘤極易出現(xiàn)擴(kuò)散而影響手術(shù)切除效果［12］。④病理分期，臨床有研究表明，在實(shí)施二次電切術(shù)時(shí)可明顯觀察到有殘留腫瘤的存在，并且在殘留腫瘤中大部分為T(mén)1期腫瘤，若未及時(shí)進(jìn)行治療，T1期腫瘤會(huì)逐漸向肌層浸潤(rùn)，并且其分期程度也逐漸增加［13］。

綜上，非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌病患實(shí)施二次電切術(shù)治療可有效改善術(shù)后復(fù)發(fā)情況，提升手術(shù)治療效果，由于手術(shù)后疾病復(fù)發(fā)以及進(jìn)展受到多種因素的影響，因此臨床醫(yī)師在實(shí)施手術(shù)治療時(shí)需重點(diǎn)考慮病患臨床資料，并實(shí)施相應(yīng)措施，從而降低疾病復(fù)發(fā)率。