鄔素珍許煥英曾志強陳玉朱巧玲譚敏華

（佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院中醫(yī)婦科，廣東 佛山528200）

術(shù)后疲勞綜合征（postoperative fatigue syndrome，POFS）是指患者在手術(shù)后的一段時間內(nèi)出現(xiàn)乏力、失眠、注意力不集中、抑郁、緊張、焦慮等一系列證候群［1］，常以疲憊不堪、虛弱無力或者萎靡不振一類的感覺作為癥狀，亦有情緒異常的表現(xiàn)，可持續(xù)術(shù)后數(shù)周至數(shù)月甚至更長，是患者住院時間延長、生存質(zhì)量降低、不能盡早恢復(fù)工作的主要原因之一。

隨著快速康復(fù)理念在圍手術(shù)期治療中的普及，POFS 受到越來越多的關(guān)注。 目前西醫(yī)對POFS 缺乏有效的治療方法。 中醫(yī)藥常采用參附注射液、參麥注射液靜脈滴注和健脾益氣法中藥湯劑口服治療，而因患者出院后POFS 癥狀持續(xù)存在，繼續(xù)靜脈滴注中藥制劑給患者帶來不便，中藥湯劑因存在煎液體積較大、外出攜帶不便、不能久貯等的不足，不能滿足現(xiàn)代年輕患者因工作繁忙、經(jīng)常外出工作對藥物簡便、療效持久的要求，不便于患者POFS 的治療。近年來，因中藥膏方具有藥物濃度高、療效持久、體積小、劑型穩(wěn)定、服用方便、口感良好等優(yōu)點，深受人民群眾的青睞。 中藥膏方在術(shù)后病人調(diào)護上突顯優(yōu)勢，術(shù)后患者大傷元氣，身體虛弱，通過膏方調(diào)治，可以提高患者機體的免疫力，有助于患者恢復(fù)［2］。 經(jīng)過多年實踐和研究表明膏方在外科手術(shù)后、腫瘤放化療后廣泛應(yīng)用，臨床療效佳［3-4］。 本研究使用我院自主研發(fā)的術(shù)后復(fù)元膏對脾虛證術(shù)后疲勞綜合征患者進行治療，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源

病例來源于2017 年5 月至2019 年5 月在我院乳腺外科、婦科進行手術(shù)的脾虛證POFS 患者120例，通過SPSS 22.0 軟件獲取隨機數(shù)字表，按隨機數(shù)字表法隨機分為湯劑組和膏方組，各組60 例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)POFS 的診斷標準參照1994 年美國疾病控制中心Fukada 等修訂的慢性疲勞綜合征的診斷標準。 患者術(shù)后，同時具備下列癥狀4 條或4條以上：①體力或心理負荷過重引起不易解除的疲勞；②沒有明確原因的肌肉無力；③失眠癥狀普遍存在，或有多夢和早醒；④頭脹、頭昏或頭痛；⑤注意力不集中、記憶力減退；⑥食欲不振；肩部不適、胸部緊縮感、或有腰背痛，不定位的肌痛或關(guān)節(jié)痛，無明確的風(fēng)濕或外傷史；⑦興趣壓抑，焦慮或緊張，恐懼；⑧興趣減退或喪失；性功能減退；⑨低熱，咽干、咽痛或喉部有緊縮感。［5］

1.2.2 脾虛證的中醫(yī)證型標準參照2008 年中華中醫(yī)藥學(xué)會診斷分會發(fā)表的“中醫(yī)常見證診斷標準”制定。 常見證候及計量值：久不欲食或長期食少＝4；食后痞脹＝2；腹脹＝3；腹痛＝2；隱痛＝2；經(jīng)常腹泄或經(jīng)常便溏＝4；神疲＝2；倦怠乏力＝2；氣短＝2；懶言＝2；嗜睡＝2；經(jīng)常畏冷＝2；水腫＝2； 形體消瘦或形體肥胖＝2； 面色淡白或面色白光白或面色萎黃＝2；舌淡或舌淡胖＝2；舌邊齒?。?；舌苔薄白或舌苔白＝2；脈緩或脈虛＝2。 注：使用時，首先將患者的每一癥狀、體征等病情資料，按提示的證型分別進行加權(quán)求和（癥狀輕重的計量： 主訴癥或癥狀重，計量值×1.5；癥狀中等，計量值×1；癥狀輕，計量值×0.7），然后對證型作出判斷，證型判斷以20 作為通用閾值。［6］

1.3 納入標準

①年齡18 ～65 歲，女性，在我院乳腺外科、婦科接受全麻手術(shù)治療的良性疾病患者；②術(shù)前心、肝、肺、腎功能正常；③符合上述POFS 西醫(yī)診斷和中醫(yī)證型診斷標準；④自愿參加本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①文化程度低或智力等因素?zé)o法理解量表文字含義者；②依從性差者，拒絕參與試驗者；③有精神疾病者；有嚴重臟器疾病者；④惡性腫瘤的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 膏方組組方如下： 木香10 g（后下），砂仁5 g（后下），白術(shù)10 g，制佛手15 g，蒸陳皮10 g，熟黨參10 g，茯苓10 g，炙甘草5 g，姜半夏5 g，丹參10 g，生曬參6 g（另煎），薏苡仁15 g，雞血藤15 g，大棗15 g，綿茵陳10 g，雞內(nèi)金10 g，續(xù)斷10 g。 膏方制作：采用同一供貨公司生產(chǎn)的中藥飲片，按照我院膏方制備工藝流程，統(tǒng)一在我院膏方制作室進行制作。 服用方法：每天服用1 次，每次30 mL，早餐后半小時服用，連續(xù)服用1 個月。

1.5.2 湯劑組組方和用量同膏方組，湯劑統(tǒng)一在我院煎藥室使用北京東華原醫(yī)療設(shè)備有效公司生產(chǎn)的煎藥機進行中藥飲片代煎，每一劑藥濃縮成150 mL／劑，藥液包裝機真空包裝成1 小包。 服用方法：每天1 劑，早餐后半小時服用，連續(xù)服用1 個月。

1.6 觀察指標

①VAS 視覺模擬疲勞程度評價量表：該目視模擬疲勞尺度從左至右分為10 等分，即表示疲勞評分0 ～10（每個等級均不包括評分的下限），分數(shù)越高代表疲勞程度越嚴重。

②脾虛證候積分表。

③CD4、CD8、CD4＋／CD8＋水平：于術(shù)后第1 天、術(shù)后第14 天、術(shù)后第30 天進行觀察及檢測：所有實驗對象抽取靜脈血2 mL，EDTA 抗凝，應(yīng)用熒光直接標記法及流式細胞儀檢測外周血淋巴細胞亞群水平：CD3＋（總T 淋巴細胞）；CD3＋CD4＋（輔助／誘導(dǎo)T 細胞）；CD3＋CD8＋（抑制／殺傷T 細胞），取不同熒光標記的單克隆抗體各20 μL，分別加人100 μL EDTA抗凝的外周血，室溫下孵育20 min，加入紅細胞裂解液，室溫避光20 min，PBS 洗滌2 次，再加入500 μL的PBS 混勻待檢，用流式細胞儀（BD 公司，F(xiàn)ACS Canto）檢測，F(xiàn)CS EXPERSS 軟件分析數(shù)據(jù)，記錄陽性細胞百分率，減去非特異對照值。

1.7 臨床療效

參照2002 年鄭筱萸主編的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的療效判定標準進行本研究的療效判定。 臨床痊愈：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥95%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

共120 例均為我院乳腺外科、婦科接受全麻手術(shù)治療的良性疾病患者，年齡最大65 歲，最小18 歲，其中婦科腹部手術(shù)70 例，乳腺外科手術(shù)50 例，隨機數(shù)字表法隨機分為2 組，膏方組60 例，湯劑組60 例。兩組年齡、手術(shù)類型、診斷差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），即說明兩組基線資料均衡可比。 詳見表1。

表1 兩組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data of two groups ［n（%）］

2.2 兩組臨床療效比較

膏方組總有效率（95. 00%） 高于湯劑組（91.60%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），即說明兩組的療效相當(dāng)。 見表2。

2.3 兩組治療前后VAS 視覺模擬疲勞程度評分比較

兩組病例術(shù)后第1 天（治療前）VAS 視覺模擬疲勞程度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），即說明治療前兩組VAS 視覺模擬疲勞程度評分具有可比性。 兩組間比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第14 天VAS 視覺模擬疲勞程度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而術(shù)后第30 天VAS 視覺模擬疲勞程度評分，膏方組顯著低于湯劑組（P＜0.05）。 治療前后比較發(fā)現(xiàn)，膏方組、湯劑組術(shù)后第14 天和術(shù)后第30 天的VAS 視覺模擬疲勞程度評分均較術(shù)后第1 天顯著降低（P＜0.05）；膏方組、湯劑組術(shù)后第30 天的VAS 視覺模擬疲勞程度評分均較術(shù)后第14 天顯著降低（P＜0.05）。 即說明兩組在術(shù)后第14 天、術(shù)后第30 天均能改善術(shù)后疲勞綜合征患者的疲勞程度，而兩組在術(shù)后第14 天改善術(shù)后疲勞綜合征患者的疲勞程度的療效相當(dāng)，在術(shù)后第30 天膏方組改善術(shù)后疲勞綜合征患者的疲勞程度的療效優(yōu)于湯劑組。 見表3。

表2 兩組臨床療效比較Table 2 Comparison of clinical effects of two groups ［n（%）］

表3 兩組治療前后VAS 視覺模擬疲勞程度評分比較Table 3 Comparison of VAS fatigue scores between two groups before and after treatment （±s）

表3 兩組治療前后VAS 視覺模擬疲勞程度評分比較Table 3 Comparison of VAS fatigue scores between two groups before and after treatment （±s）

與本組術(shù)后第1 天比較：①P＜0.05；與本組術(shù)后第14 天比較：②P＜0.05；與湯劑組術(shù)后第30 天比較：③P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)后第1 天（治療前） 術(shù)后第14 天 術(shù)后第30 天膏方組 60 8.63±0.83 6.53±1.02① 1.82±0.78①②湯劑組 60 8.57±0.87 6.36±1.05① 4.10±1.23①②③

表4 兩組治療前后脾虛證候積分比較Table 4 Comparison of spleen deficiency syndrome scores between two groups before and after treatment （±s）

表4 兩組治療前后脾虛證候積分比較Table 4 Comparison of spleen deficiency syndrome scores between two groups before and after treatment （±s）

與本組術(shù)后第1 天比較：①P＜0.05；與本組術(shù)后第14 天比較：②P＜0.05；與湯劑組術(shù)后第30 天比較：③P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)后第1 天（治療前）術(shù)后第14 天術(shù)后第30 天膏方組 60 43.67±5.63 25.12±3.52① 14.32±3.78①②湯劑組 60 44.78±4.21 24.46±4.56① 20.78±3.43①②③

2.4 兩組治療前后脾虛證侯積分比較

兩組病例術(shù)后第1 天（治療前）脾虛證候積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），即說明治療前兩組脾虛證候積分具有可比性。 兩組間比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第14 天脾虛證候積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而術(shù)后第30 天脾虛證候積分，膏方組顯著低于湯劑組（P＜0.05）。 治療前后比較發(fā)現(xiàn)，膏方組、湯劑組術(shù)后第14 天和術(shù)后第30 天的脾虛證候積分均較術(shù)后第1 天顯著降低（P＜0.05）；膏方組、湯劑組術(shù)后第30 天的脾虛證候積分均較術(shù)后第14 天顯著降低（P＜0.05）。 即說明兩組在術(shù)后第14 天、術(shù)后第30 天均能改善術(shù)后疲勞綜合征患者的脾虛證，而兩組在術(shù)后第14 天改善術(shù)后疲勞綜合征患者的脾虛證的療效相當(dāng)，在術(shù)后第30 天膏方組改善術(shù)后疲勞綜合征患者的脾虛證的療效優(yōu)于湯劑組。 見表4。

2.5 兩組治療前后T 淋巴細胞比較

兩組CD3＋、CD4＋、CD4＋／CD8＋水平術(shù)后第1 天（治療前）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），即說明治療前兩組T 淋巴細胞具有可比性。 兩組間比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第14 天CD3＋、CD4＋、CD4＋／CD8＋水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而術(shù)后第30 天膏方組顯著高于湯劑組（P＜0.05）。 治療前后比較發(fā)現(xiàn)，膏方組、湯劑組術(shù)后第14 天和術(shù)后第30 天的CD3＋、CD4＋、 CD4＋／CD8＋水平均較術(shù)后第1 天顯著增高（P＜0.05）；膏方組、湯劑組術(shù)后第30 天的CD3＋、CD4＋、CD4＋／CD8＋水平均較術(shù)后第14 天顯著增高（P＜0.05）。 即說明兩組在術(shù)后第14 天、術(shù)后第30 天CD3＋、CD4＋、CD4＋／CD8＋水平均較治療前提高，而兩組在第14 天提高患者CD3＋、CD4＋、CD4＋／CD8＋水平的療效相當(dāng)，在術(shù)后第30 天膏方組提高患者CD3＋、CD4＋、CD4＋／CD8＋水平的療效優(yōu)于湯劑組。見表5。

3 討論

POFS 是手術(shù)治療患者常見的一種并發(fā)癥，是機體對手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，主要表現(xiàn)為明顯的疲勞、疼痛不適、情緒抑郁、食欲減退、免疫功能低下等［7］。POFS 是外科術(shù)后常見和主要的并發(fā)癥之一，涉及因素眾多，機制復(fù)雜。 有研究指出，POFS 與患者術(shù)前營養(yǎng)攝入不足、睡眠紊亂、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛、心理應(yīng)激等多種因素密切相關(guān)，可加劇患者急性炎癥反應(yīng)，抑制機體的免疫功能，從而導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)進程緩慢，甚至引起多種嚴重的不良反應(yīng)［8-9］。 也有學(xué)者認為，POFS 是源于機體對手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激帶來的情緒和動機的改變，這種改變的目的在于維護機體重要系統(tǒng)的內(nèi)穩(wěn)態(tài)，以應(yīng)對手術(shù)創(chuàng)傷對機體的危險［10］。因此，如何有效地減輕POFS 具有重要意義。

表5 兩組治療前后T 淋巴細胞比較Table 5 Comparison of T lymphocytes between two groups before and after treatment （±s）

表5 兩組治療前后T 淋巴細胞比較Table 5 Comparison of T lymphocytes between two groups before and after treatment （±s）

與本組術(shù)后第1 天比較：①P＜0.05；與本組術(shù)后第14 天比較：②P＜0.05；與湯劑組術(shù)后第30 天比較：③P＜0.05。

組別 CD3＋術(shù)后第1 天 術(shù)后第14 天 術(shù)后第30 天CD4＋術(shù)后第1 天 術(shù)后第14 天 術(shù)后第30 天CD4＋／CD8＋術(shù)后第1 天 術(shù)后第14 天 術(shù)后第30 天膏方組 45.76±4.40 53.69±4.37① 71.32±5.68①② 24.79±4.15 32.43±3.79 56.22±4.18①② 1.17±0.29 1.36±0.35① 1.85±0.31①②湯劑組 46.07±3.31 52.78±4.86① 60.78±5.73①②③25.03±4.08 31.51±3.56①43.45±3.98①②③1.12±0.30 1.34±0.45① 1.47±0.21①②③

但目前POFS 具體發(fā)病原因尚不明確，因此臨床缺乏有效的干預(yù)措施。 目前西醫(yī)給予主要為腸外和／或腸營養(yǎng)支持、補充水電解質(zhì)等對癥支持治療為主，但很難在短期內(nèi)緩解患者的癥狀，效果差強人意［10］。 中醫(yī)對于POFS 有獨特的認識和辨證治療用藥優(yōu)勢［11］。 術(shù)后疲勞綜合征屬中醫(yī)“虛勞”范疇，認為術(shù)后病人機體處于虧損狀態(tài)，氣血陰陽俱虛，臟腑功能失調(diào)。 治當(dāng)健脾益氣為主，大量的臨床研究表明辨證用中藥對改善術(shù)后疲勞綜合征療效明確［12-13］。

但目前文獻多報道中藥制劑治療POFS，如參附注射液、參麥注射液等靜脈注射制劑［14-15］，而因手術(shù)患者住院期間較長時間的靜脈滴注（如靜脈使用抗生素、補充能量劑、對癥處理藥物等），往往不愿過多使用靜滴中藥制劑治療，尤其是病人出院后，其POFS 癥狀持續(xù)存在，再使用靜滴中藥制劑給患者帶來不便。 另外，也有較多文獻報道中藥湯劑治療POFS 有顯著的臨床療效，常采用健脾益氣法治療，如補中益氣湯加減、八珍湯加減［16-17］；但是由于中藥湯劑存在煎液體積較大、味苦、口感差、外出攜帶不便、不能久貯等的不足，加上隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，大部分患者在術(shù)后2 周左右即回歸工作崗位，特別是現(xiàn)代年輕患者工作繁忙、經(jīng)常外出工作，中藥湯劑往往不能滿足現(xiàn)代患者對藥物簡便的要求，不便于患者術(shù)后繼續(xù)服藥治療本病。

近年來，因中藥膏方具有藥物濃度高、療效持久、體積小、劑型穩(wěn)定、服用方便、口感良好等優(yōu)點，深受人民群眾的青睞。 膏方，又稱膏劑、膏滋、煎膏劑，中醫(yī)傳統(tǒng)的丸、散、膏、丹、酒、露、湯、錠8 種劑型之一，是以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，辨證論治為基礎(chǔ)，由中藥材、滋補品或食品組成的，經(jīng)過藥物浸泡、煎煮、濃縮、收膏等工序制作而成的半流體制劑。 研究報道［18-19］，膏方在調(diào)節(jié)機體的激素水平、清除自由基、抑制細胞增殖、促進細胞凋亡及調(diào)節(jié)機體的免疫等方面起到重要的作用，并有滋補強身、抗衰延年、防病調(diào)理的作用，已廣泛應(yīng)用于內(nèi)、外、婦、兒、治未病等多個臨床學(xué)科。 然而，目前少見有采中藥膏方治療POFS 的臨床報道。

“術(shù)后復(fù)元膏”是由廣東省首批百名優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、廣東省首批名中醫(yī)師承項目指導(dǎo)老師鄔素珍教授結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗和臨床研究結(jié)論總結(jié)得出的治療脾虛證術(shù)后疲勞綜合征的有效組方。 “術(shù)后復(fù)元膏”是由“香砂六君子湯”加減組成，方中以熟黨參、生曬參益氣健脾，補中養(yǎng)胃為君；臣以白術(shù)健脾燥濕；佐以茯苓、薏苡仁滲濕健脾；蒸陳皮、木香芳香醒脾，理氣止痛；蒸陳皮、姜半夏化痰濕，砂仁、木香健脾和胃，理氣。 雞內(nèi)金健脾和胃消中，丹參、雞血藤活血行血中之滯，使以炙甘草調(diào)和諸藥。 全方扶脾治本，益氣健脾，補中養(yǎng)胃，兼化痰濕，和胃消中，標本兼顧。

本文觀察結(jié)果表明，“術(shù)后復(fù)元膏”治療脾虛證術(shù)后疲勞綜合征的總有效率（95.00%）與湯劑組（91.6%）療效相當(dāng)，均能改善患者術(shù)后疲勞綜合征的臨床癥狀，兩者在術(shù)后第14 天、術(shù)后第30 天均能改善術(shù)后疲勞綜合征患者的疲勞程度和脾虛證候積，且在術(shù)后第14 天改善術(shù)后疲勞綜合征患者的疲勞程度和脾虛證的療效相當(dāng)，而在術(shù)后第30 天“術(shù)后復(fù)元膏”改善術(shù)后疲勞綜合征患者的疲勞程度和脾虛證的療效優(yōu)于湯劑。

T 細胞亞群為人體內(nèi)關(guān)鍵免疫細胞，參與機體免疫應(yīng)答，可讓人體受損組織與器官進行修復(fù)，促進其功能的恢復(fù)。 研究顯示，在患者手術(shù)后，由于手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)的影響，導(dǎo)致機體的免疫處于抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為T 細胞亞群水平降低［20］。 因此，調(diào)節(jié)患者術(shù)后免疫功能狀態(tài)是治療POFS 的關(guān)鍵。 本研究研究顯示，“術(shù)后復(fù)元膏”和湯劑在術(shù)后第14 天、術(shù)后第30 天CD3＋、CD4＋、CD4＋／CD8＋水平均較治療前提高，且在第14 天提高患者CD3＋、CD4＋、CD4＋／CD8＋水平的療效相當(dāng)，而在術(shù)后第30 天“術(shù)后復(fù)元膏”提高患者CD3＋、CD4＋、CD4＋／CD8＋水平的療效優(yōu)于湯劑。

綜上所述，“術(shù)后復(fù)元膏”可明顯改善患者術(shù)后疲勞綜合征的疲勞癥狀、脾虛證候，值得臨床推廣應(yīng)用，其機制可能與提高患者免疫功能狀態(tài)有關(guān)。