血栓彈力圖指導(dǎo)預(yù)防腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的應(yīng)用研究

何 玲，李琳琳，張海峰，郭明曉

(1.臨沂市第四人民醫(yī)院，山東 臨沂，276000，2.臨沂市人民醫(yī)院)

下肢深靜脈血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis，LDVT)是指血液在下肢深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，是腹部外科手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)10%～40%[1-2]。血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡。因此，預(yù)防患者術(shù)后LDVT就顯得尤為重要。此外，腹部外科手術(shù)圍手術(shù)期血栓的預(yù)防需采取個(gè)體化方案，應(yīng)綜合考慮患者術(shù)后出血與血栓的危險(xiǎn)程度，盡可能做到收益-危險(xiǎn)比最大化。因此，本研究嘗試采用血栓彈力圖(thromboelastography，TEG)及靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表(Caprini評(píng)分)綜合評(píng)估的方法，通過(guò)對(duì)比不同節(jié)點(diǎn)TEG指標(biāo)變化情況，預(yù)測(cè)并預(yù)防LDVT，以便對(duì)存在高凝風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行綜合干預(yù)，取得了一定效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2018年12月收治并行擇期手術(shù)的100例患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：限期行腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)；未接受過(guò)抗凝及溶栓治療；可進(jìn)行正常的溝通與交流；APACHE-Ⅱ系統(tǒng)評(píng)分≤10分；入院查雙下肢彩色多普勒超聲確診未患LDVT；簽署知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院檢查提示凝血功能障礙；有VTE病史；長(zhǎng)期酗酒或肝功能明顯損害；患有心衰、冠心病、房顫等嚴(yán)重危及生命或易形成血栓的心血管類疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 LDVT風(fēng)險(xiǎn)篩查 患者術(shù)后返回病房后即由專業(yè)護(hù)士采用VTE風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表(Caprini評(píng)分)評(píng)估LDVT風(fēng)險(xiǎn)。該評(píng)估表主要包括年齡、手術(shù)類型、手術(shù)史、手術(shù)時(shí)間、既往史等40余項(xiàng)血栓形成危險(xiǎn)因素，該模型是將不同的危險(xiǎn)因素評(píng)分相加判斷發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)，分為低風(fēng)險(xiǎn)(0～1分)、中風(fēng)險(xiǎn)(2分)、高風(fēng)險(xiǎn)(3～4分)、極高風(fēng)險(xiǎn)(≥5 分)。對(duì)Caprini評(píng)分≥2分的患者進(jìn)一步采用TEG評(píng)估患者凝血狀態(tài)，TEG監(jiān)測(cè)指標(biāo)中R值(反映凝血時(shí)間)<5 min提示凝血因子功能增強(qiáng)，或MA值(反映血小板聚集功能)>70 mm提示基礎(chǔ)血小板功能增強(qiáng)，以上均提示患者為高凝狀態(tài)；R值5～10 min且MA值50～70 mm為正常；R>10 min或MA<50 mm為低凝狀態(tài)。對(duì)TEG提示高凝狀態(tài)的患者行床旁多普勒彩超檢查排除DVT。

1.2.2 干預(yù)措施 對(duì)TEG提示正?；虻湍隣顟B(tài)的患者予以基礎(chǔ)治療2周，主要包括健康教育、術(shù)中預(yù)防、肢體鍛煉、局部觀察。對(duì)高凝狀態(tài)患者連續(xù)予以基礎(chǔ)治療與藥物治療2周。具體方法：(1)健康教育。術(shù)前即向患者及其家屬詳細(xì)講解術(shù)后發(fā)生LDVT的原因、可能性，及其可能引起的嚴(yán)重后果，使其能清醒地認(rèn)識(shí)到LDVT的危害性并時(shí)刻保持警惕，以便配合醫(yī)務(wù)及護(hù)理人員進(jìn)行積極預(yù)防。同時(shí)，告知患者術(shù)后早期適度肢體活動(dòng)對(duì)預(yù)防LDVT發(fā)生的重要性，以降低LDVT發(fā)生率。(2)術(shù)中預(yù)防。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中患者需取截石位，應(yīng)在患者清醒狀態(tài)下擺放體位，并不斷詢問(wèn)患者舒適度，以其舒適為宜。避免腓骨小頭、腘窩部、腓腸肌受壓，并在托腿板與腘窩之間放置水囊，以減少肢體壓迫。根據(jù)患者身高調(diào)整腿架高度，托腿板支撐患者小腿肌肉豐富部位，避免小腿自然下垂。(3)肢體鍛煉。①術(shù)后即采用氣壓治療儀間斷行雙下肢加壓治療(30 min/次，1次/6 h)，同時(shí)指導(dǎo)陪護(hù)人員對(duì)患者雙下肢進(jìn)行按摩(由遠(yuǎn)端至近端)。②患者清醒且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，護(hù)理人員指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行主動(dòng)肢體鍛煉，如踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈，足趾伸屈、內(nèi)旋、外展，舉腿及雙腳蹬拉力器運(yùn)動(dòng)、抬臀運(yùn)動(dòng)等，并根據(jù)患者耐受程度逐漸增加運(yùn)動(dòng)量。③48 h后，待患者生命體征平穩(wěn)后，護(hù)理人員指導(dǎo)并協(xié)助患者早期下床活動(dòng)，采用“床上坐立—床邊垂腳坐立—床旁站立—床旁行走—室內(nèi)行走—室外活動(dòng)”的流程，逐步鍛煉，2次/d，活動(dòng)量以患者能耐受為佳，活動(dòng)期間觀察患者有無(wú)心率加快、頭暈、切口疼痛等癥狀。(4)局部觀察。術(shù)后密切觀察患者下肢皮膚色澤、是否腫脹酸痛、皮溫及足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況，如有異常，及時(shí)告知醫(yī)生以便采取措施。(5)藥物治療。在以上干預(yù)措施的基礎(chǔ)上選擇合適的藥物進(jìn)行預(yù)防治療。對(duì)TEG提示高凝狀態(tài)的患者予以低分子肝素鈉100 U/kg皮下注射，1次/d，持續(xù)兩周。干預(yù)后每隔24 h監(jiān)測(cè)一次TEG，直至凝血功能恢復(fù)正常。

1.3 評(píng)估方法 分別于術(shù)后干預(yù)前、干預(yù)后48 h、1周、2周行TEG檢測(cè)，觀察血栓彈力圖R值、MA值變化及凝血狀態(tài)的變化，評(píng)估TEG提示高凝狀態(tài)患者干預(yù)2周后LDVT的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 經(jīng)Caprini評(píng)分表篩查，中、高危LDVT患者共98例，其中男58例，女40例；42～83歲，平均(60.63±9.43)歲。針對(duì)以上98例LDVT高?；颊哌M(jìn)一步采用TEG篩查，結(jié)果提示高凝患者75例，其中男48例，女27例；50～83歲，平均(64.01±7.87)歲。

2.2 中、高危LDVT患者不同時(shí)點(diǎn)血栓彈力圖參數(shù)的變化情況 與術(shù)后干預(yù)前相比，綜合干預(yù)48 h后，中、高危LDVT患者血栓彈力圖R值顯著升高，與此同時(shí)MA值顯著降低，兩者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，治療效果逐漸顯著。見(jiàn)表1。

時(shí)點(diǎn)R值MA值術(shù)后干預(yù)前3.21±0.4477.5±2.67 干預(yù)后48 h3.46±0.25?73.32±2.51?干預(yù)后1周4.26±0.15?70.27±1.89?干預(yù)后2周5.18±0.22?65.72±1.98?

*P<0.05 vs. 術(shù)后干預(yù)前

2.3 中、高危LDVT患者血栓彈力圖不同時(shí)間血液凝血狀態(tài)變化 與術(shù)后干預(yù)前相比，綜合干預(yù)48 h后，TEG證實(shí)高凝狀態(tài)患者的比例降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，高凝狀態(tài)患者的數(shù)量明顯減少。見(jiàn)表2。

表2 中、高危LDVT患者血栓彈力圖不同時(shí)點(diǎn)凝血狀態(tài)的變化[n(%)]

時(shí)點(diǎn)高凝正常低凝術(shù)后干預(yù)前75(76.53)21(21.43)2(2.04)干預(yù)后48 h30(30.61)?51(52.04)?17(17.35)?干預(yù)后1周21(21.43)?54(55.10)?23(23.47)?干預(yù)后2周5(5.10)?60(61.22)?33(33.67)?

*P<0.05 vs. 術(shù)后干預(yù)前

2.4 中、高?；颊呔C合干預(yù)2周后LDVT發(fā)生率 綜合干預(yù)2周后，經(jīng)B超證實(shí)1例患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓，發(fā)生率1.02%。

2.5 圍手術(shù)期大出血發(fā)生率 術(shù)后予以干預(yù)措施后，無(wú)一例發(fā)生大出血。

3 討 論

LDVT是腹部外科手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其形成與靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷及血液高凝狀態(tài)3個(gè)因素密切相關(guān)[1]。研究表明，危險(xiǎn)因素越多，LDVT形成的風(fēng)險(xiǎn)越高[3]。結(jié)直腸腫瘤患者腹腔鏡手術(shù)后引發(fā)LDVT的高危因素包括：(1)術(shù)中氣腹壓力維持在12～13 mmHg，遠(yuǎn)高于正常人體下腔靜脈壓力(2～5 mmHg)，導(dǎo)致下腔靜脈回流受阻，血液淤滯；(2)氣腹?fàn)顟B(tài)下CO2可被腹膜迅速吸收，導(dǎo)致術(shù)中PaCO2升高，增加血液黏度，氣腹撤除后可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損害，進(jìn)而激活體內(nèi)凝血/纖溶系統(tǒng)；(3)惡性腫瘤患者常伴有凝血功能異常[4]。多項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)指南指出，預(yù)防性治療與護(hù)理可有效減少LDVT的發(fā)生率[5-7]。因此，對(duì)高危人群采取針對(duì)性地預(yù)防措施顯得極為重要。但如何提供最佳的血栓預(yù)防策略仍是當(dāng)前臨床面臨的難點(diǎn)之一，而凝血功能的監(jiān)測(cè)則是預(yù)防血栓形成的重要因素之一。

Caprini評(píng)分系統(tǒng)是美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)抗栓指南(第9版)推薦使用的評(píng)估LDVT風(fēng)險(xiǎn)因素的模型[8]，多項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示，Caprini評(píng)分模型對(duì)于評(píng)估腹部外科圍手術(shù)期LDVT風(fēng)險(xiǎn)的偏倚較低，且可預(yù)測(cè)未進(jìn)行血栓預(yù)防時(shí)LDVT的發(fā)生率[9-10]。此外，本研究所采用的TEG是對(duì)全血標(biāo)本的凝血功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)的一項(xiàng)技術(shù)[11]。與傳統(tǒng)凝血功能實(shí)驗(yàn)(如PT、APTT)相比，TEG可動(dòng)態(tài)、連續(xù)測(cè)定凝血起始、血栓形成至血栓溶解的全過(guò)程，其結(jié)果是定量伴定性，是判斷血液高凝狀態(tài)最可靠、最敏感的指標(biāo)；而且TEG操作方法快捷、簡(jiǎn)單，可在床旁操作，無(wú)需在標(biāo)準(zhǔn)的檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室測(cè)定。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸腹腔鏡手術(shù)患者圍手術(shù)期凝血功能存在不同程度的高凝狀態(tài)，TEG結(jié)果提示，與正常值相比，術(shù)后患者R值明顯降低，MA值明顯升高，患者機(jī)體呈高凝狀態(tài)。予以干預(yù)治療后，術(shù)后48 h患者凝血功能明顯改善，術(shù)后1周基本正常，術(shù)后2周恢復(fù)正常。術(shù)后予以LDVT高?；颊咴缙诟深A(yù)，術(shù)前溝通、術(shù)后鼓勵(lì)患者早期肢體鍛煉、配合使用氣壓壓力治療儀、密切監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)等綜合干預(yù)措施，可有效改善患者凝血狀態(tài)，使TEG各指標(biāo)逐步恢復(fù)至正常水平，進(jìn)而有效預(yù)防LDVT的發(fā)生[12-13]。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)Caprini評(píng)分系統(tǒng)及TEG的篩查評(píng)估，對(duì)LDVT高危患者采取綜合干預(yù)措施2周后，患者凝血功能得到顯著改善，其LDVT發(fā)生率僅為1.02%，同時(shí)還可有效預(yù)防術(shù)后大出血，大出血發(fā)生率明顯低于其他文獻(xiàn)報(bào)道，做到收益-危險(xiǎn)比最大化[1-2]。表明前期篩查與后期綜合干預(yù)相結(jié)合的治療方案對(duì)結(jié)直腸腫瘤患者術(shù)后恢復(fù)、預(yù)防深靜脈血栓具有重要作用，TEG不僅可用于檢測(cè)術(shù)后凝血狀態(tài)，更可用于指導(dǎo)臨床工作。

總之，本研究以血栓彈力圖儀及Caprini評(píng)分表為媒介篩查可能發(fā)生LDVT的高危患者，通過(guò)醫(yī)護(hù)配合及時(shí)對(duì)結(jié)直腸腫瘤患者術(shù)后采取綜合性干預(yù)措施，從健康教育、術(shù)中預(yù)防、肢體鍛煉及藥物治療等方面預(yù)防血栓形成，有效降低了患者術(shù)后DVT的發(fā)生率，具有一定的臨床價(jià)值。