膽囊結(jié)石合并輕中度胰腺炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)探討

耿國(guó)旺，邢秀云

(清河縣人民醫(yī)院，河北 邢臺(tái)，054800)

膽囊結(jié)石是常見(jiàn)的臨床疾病，膽囊結(jié)石患者中并發(fā)急性胰腺炎者占10%～13%[1]。自20世紀(jì)80年代歐洲Mouret等學(xué)者成功完成第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)至今，LC已被越來(lái)越多的臨床醫(yī)生與患者所接受[2]。目前，對(duì)于繼發(fā)于膽囊結(jié)石的胰腺炎患者,行膽囊切除術(shù)已成為比較公認(rèn)的治療方式。但其手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍存有爭(zhēng)議[3]。為此，我們分析了2014年1月至2016年6月為84例膽囊結(jié)石伴輕中度急性胰腺炎患者施行早期與延期LC的治療結(jié)果，總結(jié)其手術(shù)時(shí)機(jī)與臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月至2016年6月河北省清河縣人民醫(yī)院收治的84例膽囊結(jié)石伴急性胰腺炎患者，其中男59例，女25例；20～69歲，平均(41.2±10.4)歲。發(fā)病至入院時(shí)間2～48 h，平均(8.2±2.4) h?；颊呔憩F(xiàn)出不同程度的發(fā)熱、黃疸，持續(xù)性腹部脹痛，右上腹部有局限性腹膜炎體征。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺學(xué)組“急性膽源性胰腺炎診治原則草案”，患者入院評(píng)估急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ<8分，Ranson評(píng)分<3分。術(shù)前均行膽囊B超檢查，提示膽囊結(jié)石，排除膽管結(jié)石。如B超無(wú)法明確者，行磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)，明確膽管無(wú)結(jié)石存在[4]。剔除標(biāo)準(zhǔn)：合并腹腔活動(dòng)性出血；術(shù)中發(fā)現(xiàn)或手術(shù)所致的膽管損傷、膽漏；中毒性休克。按照手術(shù)實(shí)施時(shí)間將患者分為兩組，對(duì)照組(延期手術(shù))與觀察組(早期手術(shù))。兩組患者性別、年齡等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)性別(n)男女合并癥(n)高血壓糖尿病胰腺炎程度(n)輕度中度血淀粉酶(U/L)發(fā)病時(shí)間(h)對(duì)照組2642.0±9.419742215897.2±103.47.9±1.8觀察組5841.1±10.54018944711902.5±107.98.3±2.5t/χ2值0.8110.6090.0470.1570.6260.834P值0.4120.4410.8430.6830.5300.389

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組經(jīng)6～14 d抗胰酶、抗感染、抗酸等保守治療,急性胰腺炎緩解后出院，6～8周后再次入院施行LC。觀察組入院經(jīng)抗炎、抑酶、制酸等治療，48 h內(nèi)行LC?；颊呔跉夤懿骞莒o脈復(fù)合麻醉狀態(tài)下行三孔法LC。探查腹腔，觀察膽囊炎癥程度及周圍組織的粘連情況，如術(shù)中膽囊張力較高，可于膽囊底部進(jìn)行穿刺減壓；周圍組織粘連比較顯著者，應(yīng)先分離包裹膽囊的大網(wǎng)膜。鈍性分離Calot三角，辨明膽總管、膽囊管及肝總管之間的聯(lián)系，用4號(hào)絲線于膽囊動(dòng)脈近端結(jié)扎，或用生物夾夾閉；膽囊動(dòng)脈遠(yuǎn)端用電鉤凝斷，2枚生物夾夾閉膽囊管近端，1枚鈦夾于遠(yuǎn)端夾閉后剪斷，以保證膽囊管殘端在5 mm及以下，且對(duì)膽總管不存在壓迫，避免術(shù)后出現(xiàn)膽囊管殘余結(jié)石從而引發(fā)腹痛。對(duì)于膽囊破裂、膽汁污染腹腔的患者，應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液(生理鹽水)沖洗腹腔，并于Winslow孔放置腹腔引流管，術(shù)后觀察腹部體征，如無(wú)腹腔引流物流出，觀察1～2 d后拔除。見(jiàn)圖1～圖3。

圖1 觀察組(早期手術(shù)) 圖2 對(duì)照組(延期手術(shù))

圖3 手術(shù)操作過(guò)程(A：臍周三孔法切口示意圖；B：超聲刀解剖膽囊三角；C：處理膽囊動(dòng)脈，顯露膽總管；D：夾閉膽囊管；E：剝離膽囊；F：取出膽囊)

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、總住院時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及感染、血腫等并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后第1天、第3天、第7天檢測(cè)ALT、AST、血淀粉酶水平。ALT、AST檢測(cè)采用賴氏法。血淀粉酶檢測(cè)采用速率法。術(shù)后隨訪4個(gè)月，記錄胰腺炎的復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理由2名研究者同時(shí)進(jìn)行，以便核對(duì)校準(zhǔn)。將項(xiàng)目獲得的原始數(shù)據(jù)輸入Excel軟件中，由專業(yè)的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)員應(yīng)用SPSS 20.0軟件處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果 兩組均順利完成LC，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。觀察組總住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組發(fā)生切口脂肪液化1例(經(jīng)多次換藥治愈)，術(shù)后出血5例(均為腹腔內(nèi)出血，經(jīng)藥物止血治愈)；對(duì)照組術(shù)后膽漏1例(經(jīng)保持引流通暢治愈)，術(shù)后出血2例(均為腹腔內(nèi)出血，經(jīng)藥物止血治愈)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后隨訪12個(gè)月，觀察組2例患者出現(xiàn)急性胰腺炎復(fù)發(fā)，對(duì)照組4例患者出現(xiàn)急性胰腺炎復(fù)發(fā)，觀察組復(fù)發(fā)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組胰腺功能、肝功能的比較 術(shù)后第1天、第3天、第7天，兩組患者血淀粉酶、ALT、AST水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

組別總住院時(shí)間(d)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后進(jìn)食時(shí)間(h)術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間(h)術(shù)后并發(fā)癥[n(%)]復(fù)發(fā)率[n(%)]對(duì)照組21.24±2.2837.79±9.6325.46±8.2327.96±4.3122.17±3.123(11.54)4(15.38)觀察組11.86±1.1742.11±12.5621.03±8.5827.54±4.0621.82±2.956(10.34)2(3.45)t/χ2值18.3451.1151.8760.8130.6630.29515.238P值<0.0010.2360.0620.4470.5260.912<0.001

組別血淀粉酶第1天第3天第7天ALT第1天第3天第7天對(duì)照組118.13±14.9897.52±16.7672.64±6.3755.12±11.2139.02±6.2325.62±4.72觀察組112.83±13.1996.75±15.8570.12±6.7854.03±11.2237.34±5.2726.23±4.66t值1.6680.5230.9330.4130.5230.392P值0.1050.5980.3410.6920.6150.794

續(xù)表3

組別AST第1天第3天第7天對(duì)照組42.12±10.2531.07±6.2421.45±4.38觀察組42.36±9.1534.23±6.6720.92±4.23t值0.1450.8230.867P值0.8780.4450.345

注：血淀粉酶正常值0～110 U/L，ALT與AST正常值均為0～50 U/L

3 討 論

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，膽源性胰腺炎發(fā)病機(jī)制在于膽石下行并嵌頓于膽總管遠(yuǎn)端Vater壺腹部或膽石在遷移過(guò)程中堵塞膽管，結(jié)石機(jī)械性刺激誘發(fā)Oddi括約肌痙攣、水腫，繼而導(dǎo)致胰管內(nèi)壓力升高，膽汁與胰液無(wú)法順利排出，胰液逆流導(dǎo)致胰酶異位激活，引起胰腺及胰周組織出現(xiàn)自我消化[5]。針對(duì)其發(fā)病機(jī)制，治療方面宜行急診手術(shù)或早期手術(shù)，以及時(shí)解除膽道梗阻，緩解癥狀、抑制病程[6-7]。但經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，許多并無(wú)膽道結(jié)石梗阻的患者也可發(fā)生急性胰腺炎。單純的膽囊結(jié)石同樣可誘發(fā)急性胰腺炎，炎癥發(fā)生與膽囊微小結(jié)石密切相關(guān)。陳晟[8]、van Baal等[9]發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石直徑<5 mm者，發(fā)生急性胰腺炎的概率高達(dá)26%，這在臨床上引起了很大重視。既往對(duì)于非膽道梗阻型的輕中度胰腺炎，趨向先內(nèi)科保守治療，待炎癥控制后再手術(shù)治療[10]。目前，因LC具有微創(chuàng)、手術(shù)耗時(shí)短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)已得到多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同。但對(duì)于膽囊結(jié)石合并輕中度胰腺炎患者，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尚無(wú)合理準(zhǔn)確的臨床標(biāo)準(zhǔn)[11]。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，急性膽源性胰腺炎患者受原發(fā)疾病與急性胰腺炎的雙重打擊，局部及全身炎性反應(yīng)較重，如早期手術(shù)可能加重病情，影響術(shù)后康復(fù)，甚至出現(xiàn)麻醉意外等風(fēng)險(xiǎn)。并且有學(xué)者認(rèn)為，早期手術(shù)對(duì)于膽囊三角的解剖及分離比較困難并且非常危險(xiǎn)，容易發(fā)生膽道損傷?；谏鲜鲈?，既往共識(shí)建議延期(保守治療有效后6～8周)手術(shù)治療。然而研究表明，急性膽源性胰腺炎經(jīng)保守治療后，復(fù)發(fā)率非常高，最高可達(dá)15%～56%。筆者研究發(fā)現(xiàn)，延期手術(shù)治療，術(shù)后12個(gè)月隨訪中發(fā)現(xiàn)患者胰腺炎復(fù)發(fā)率高達(dá)15.38 %，而觀察組僅為3.45%，與朱一維等[12]的研究結(jié)果相似，其報(bào)道58例膽源性胰腺炎患者，延期膽囊切除術(shù)后11例(19.0%)復(fù)發(fā)。采用延期手術(shù)最主要的考慮在于早期手術(shù)可能加重急性胰腺炎病情；其次，急性胰腺炎患者由于胰周滲出無(wú)法明確膽總管下端有無(wú)結(jié)石；采取單純膽囊切除可能膽總管下端結(jié)石殘留無(wú)法達(dá)到治療效果；貿(mào)然膽道探查可能結(jié)果為陰性，造成過(guò)度治療[13]。隨著對(duì)疾病的不斷認(rèn)識(shí)，目前有的觀點(diǎn)認(rèn)為，入院48 h內(nèi)行LC是安全、可行的。許俊峰等[14]的前瞻性研究顯示，膽囊結(jié)石合并輕中度胰腺炎患者入院48 h內(nèi)行LC，可縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，且不增加中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中對(duì)于超聲無(wú)法證實(shí)膽總管結(jié)石的患者，行MRCP檢查；對(duì)于超聲或MRCP明確無(wú)膽總管結(jié)石的膽囊結(jié)石合并輕中度胰腺炎患者，于發(fā)病48 h內(nèi)行LC。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊局部粘連及炎性改變均較延期者輕，手術(shù)均順利完成。術(shù)后第1天、第3天、第7天，兩組患者血淀粉酶、ALT、AST差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示早期手術(shù)并不加重肝功能損害或改變胰腺炎的恢復(fù)進(jìn)程。觀察組總住院時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。早期手術(shù)縮短了術(shù)前保守治療的時(shí)間，不增加術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，使總住院時(shí)間縮短。長(zhǎng)時(shí)間的住院不僅增加患者個(gè)人與醫(yī)保的負(fù)擔(dān)，更需注意的是急性膽源性胰腺炎的病情嚴(yán)重程度是動(dòng)態(tài)變化的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，長(zhǎng)達(dá)8～12周的出院后等待手術(shù)期間又有約30%的患者會(huì)因膽源性胰腺炎或膽道炎癥復(fù)發(fā)再次住院，加重了患者的痛苦，甚至危及生命[15]。早期手術(shù)杜絕了住院保守治療及出院后等待手術(shù)期間病情加重的可能。大量研究表明，對(duì)于重度急性膽源性胰腺炎患者，早期行膽囊切除術(shù)存在較大風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯增加。本研究中，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明早期手術(shù)具有較高的安全性，不會(huì)明顯增加術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。筆者發(fā)現(xiàn)，炎癥早期行LC，操作比較容易，此階段膽囊三角區(qū)粘連較輕，解剖結(jié)構(gòu)清晰，膽囊壁與肝床容易分離，即使存在嚴(yán)重的膽囊壁水腫也不會(huì)增加手術(shù)難度。盡管保守治療膽囊及周圍組織水腫逐漸消退，但取而代之的是纖維結(jié)締組織增多，粘連反而更加嚴(yán)重，解剖分離困難，手術(shù)耗時(shí)增加，還可能損傷正常組織。因此，筆者認(rèn)為延期手術(shù)對(duì)降低手術(shù)難度、減少術(shù)后并發(fā)癥的意義較小。

綜上所述，膽囊結(jié)石合并輕中度胰腺炎發(fā)病48 h內(nèi)行LC可有效縮短住院時(shí)間，降低術(shù)后胰腺炎復(fù)發(fā)率，且不加重肝功能損害或改變胰腺炎的恢復(fù)進(jìn)程，是安全、可行的，但術(shù)前必須對(duì)患者的病史及影像學(xué)資料進(jìn)行綜合分析，且術(shù)者必須具備一定的腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)，以確保手術(shù)安全順利進(jìn)行。