腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的meta分析

楊沿江,楊傳玉,田 燁

(成都市第五人民醫(yī)院，四川 成都，610000)

膽囊結(jié)石一直是肝膽外科常見病，尤其近年隨著人們生活質(zhì)量的逐步提升，其發(fā)病率也呈現(xiàn)上升趨勢，據(jù)最新研究報(bào)道膽囊結(jié)石發(fā)病率已達(dá)10%，而膽囊結(jié)石患者中近20%的患者合并膽總管結(jié)石[1]。目前臨床上針對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療方法多傾向于微創(chuàng)治療[2]，包括腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡等。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是目前治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，但膽總管結(jié)石的首選治療方式尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，選擇膽總管探查取石術(shù)(common bile duct exploration，LCBDE)抑或十二指腸鏡下乳頭括約肌切開取石術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)因人而異。微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少、結(jié)石清除率高等優(yōu)勢，受到越來越多患者及臨床醫(yī)師的青睞，但術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍是不可避免的難題，其中尤以膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)困擾著無數(shù)患者,而多項(xiàng)研究報(bào)道術(shù)后復(fù)發(fā)率仍為4%～24%[3-4]。本文現(xiàn)對腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行定量分析與系統(tǒng)評價(jià)，為預(yù)防其復(fù)發(fā)提供可靠的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 以“Choledochoscopic”、“common bile duct stones”、“common bile duct calculi”、“Choledocholithiasis”、“Recurrence”為英文檢索詞，檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、CBMdisc,以“腹腔鏡”、“膽總管結(jié)石”、“復(fù)發(fā)”為中文檢索詞，檢索CNKI、萬方、維普數(shù)據(jù)庫，篩選截至2019年10月前關(guān)于腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的中、英文文獻(xiàn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)病例對照研究與回顧性分析均可；(2)各文獻(xiàn)分析資料完整，各研究采取的方法類似、目的一致；(3)文獻(xiàn)可提供具體的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)或OR值、95%CI；(4)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：首次取石治療出院后，再次入院至少間隔6個(gè)月，并經(jīng)B超、CT、MRCP等影像學(xué)檢查方法證實(shí)膽總管結(jié)石，伴或不伴癥狀；(5)術(shù)后至少隨訪6個(gè)月。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)重復(fù)報(bào)告中選擇數(shù)據(jù)資料最全的1 篇文獻(xiàn)；(2)無對照組、研究時(shí)間及對象重復(fù)、重要數(shù)據(jù)缺失及方法學(xué)質(zhì)量差,即紐卡斯?fàn)?渥太華量表紐卡斯?fàn)?渥太華量(Newcastle-Ottawa scale，NOS)評分≤5 分的文獻(xiàn)；(3)綜述、科普、觀點(diǎn)類文章；(4)對特殊職業(yè)人群(包括老年膽石癥)的研究文獻(xiàn)；(5)研究樣本量過少，病例數(shù)少于50 例；(6)接受其他微創(chuàng)治療方法。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 由2名研究者按文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，并獨(dú)立對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，如果出現(xiàn)意見分歧，則由第3位研究者進(jìn)行討論后確定。參考NOS進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，共計(jì)9分，分高低兩檔，0～5分為低質(zhì)量研究，6～9分為高質(zhì)量研究。

1.4 文獻(xiàn)資料提取 由2名研究者依據(jù)統(tǒng)一的數(shù)據(jù)表獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)資料的提取，數(shù)據(jù)資料結(jié)果出現(xiàn)分歧時(shí)由第3位研究者進(jìn)行共同討論決定。提取的數(shù)據(jù)內(nèi)容：發(fā)表時(shí)間、第一作者姓名、樣本量、性別比例、年齡、危險(xiǎn)因素、結(jié)石復(fù)發(fā)率等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan 5.3、SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。(1)計(jì)數(shù)資料采用比值比(odds ratio,OR)分析統(tǒng)計(jì)量，以95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示各統(tǒng)計(jì)量，以O(shè)R值進(jìn)行Z檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(2)各研究效應(yīng)量進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若I2≤50%，P≥0.1，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析；若各研究效應(yīng)量間存在較大的統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性，即I2>50%，P<0.1，首先分析其異質(zhì)性的原因，分析與處理后仍具有異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)量分析。(3)采用逐篇剔除的方法進(jìn)行文章敏感性分析。(4)發(fā)表偏倚的評估：繪制漏斗圖對統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的發(fā)表偏倚進(jìn)行定性分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)納入情況 按照上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢索，本研究共篩選出12篇文獻(xiàn)[2,5-15]，包括3篇英文文獻(xiàn)[5-7]，9篇中文文獻(xiàn)[2,8-15]，共納入1 658例接受腹腔鏡治療的膽道結(jié)石患者，其中術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)313例。具體文獻(xiàn)資料見表1、表2。

2.2 meta分析結(jié)果

2.2.1 機(jī)械碎石史與膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)系 共4篇文獻(xiàn)報(bào)道了既往機(jī)械碎石術(shù)對腹腔鏡手術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的影響。各研究間無異質(zhì)性(χ2=0.73，df=3，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型。meta分析研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組中有碎石手術(shù)史的患者比例高于未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=4.41，95%CI=2.63～7.38，P<0.01)。納入文獻(xiàn)的漏斗圖基本對稱，無明顯發(fā)表偏倚。見圖1。

2.2.2 合并膽管炎、胰腺炎與膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)系 共6篇文獻(xiàn)報(bào)道了合并膽管炎、胰腺炎對腹腔鏡手術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的影響。各研究間有低度的異質(zhì)性(χ2=7.96，df=5，I2=37%)，采用固定效應(yīng)模型。meta分析研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組中合并膽管炎、胰腺炎的患者比例高于未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=3.40，95%CI=2.25～5.13，P<0.01)。納入文獻(xiàn)的漏斗圖基本對稱，無明顯發(fā)表偏倚。見圖2。

2.2.3 黃疸與膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)系 共5篇文獻(xiàn)報(bào)道了黃疸對腹腔鏡手術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的影響。各研究間有顯著異質(zhì)性(χ2=1.91，df=4，I2=88%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。異質(zhì)性大的原因可能是各組間具有尚未統(tǒng)一的研究標(biāo)準(zhǔn)。如納入研究的黃疸與膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的時(shí)間關(guān)系也未做詳細(xì)說明。此外未分析黃疸分度對研究結(jié)果的影響。同時(shí)meta分析結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組中合并黃疸的比例低于未復(fù)發(fā)組。因此導(dǎo)致此項(xiàng)研究分析異質(zhì)性過大，本文未進(jìn)行亞組分型分析，故此項(xiàng)分析指標(biāo)是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義及臨床意義有待更進(jìn)一步減少異質(zhì)性的臨床研究加以更深層次的探討。見圖3。

2.2.4 膽囊管擴(kuò)張與膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)系 共6篇文獻(xiàn)報(bào)道了膽囊管擴(kuò)張對腹腔鏡手術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的影響。各研究間有低度的異質(zhì)性(χ2=6.36，df=5，I2=21%)，采用固定效應(yīng)模型。meta分析研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組中合并膽囊管擴(kuò)張的比例高于未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=4.08，95%CI=2.81～5.93，P<0.01)。納入文獻(xiàn)的漏斗圖基本對稱，無明顯發(fā)表偏倚。見圖4。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素及質(zhì)量評分

作者年份復(fù)發(fā)組/未復(fù)發(fā)組(n)復(fù)發(fā)率(%)危險(xiǎn)因素NOS評分Parra-Membrives等201922/13414.1年齡、性別、代謝綜合征(肥胖、高血壓、糖尿病、高血脂)、肝病、炎癥(膽囊炎、膽管炎、胰腺炎)、黃疸、肝酶異常、腹部手術(shù)史、乳頭嵌頓性結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管結(jié)石取石方法、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石直徑、膽總管封閉方法(一期縫合、T管引流、支架植入)8Park等201931/19913.5年齡、性別、結(jié)石大小、結(jié)石數(shù)量、大于1.5 cm、結(jié)石數(shù)量、膽總管直徑、膽總管轉(zhuǎn)角、膽總管擴(kuò)張、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管封閉方式(一期縫合、T管引流、支架植入、術(shù)前手術(shù)史、膽總管狹窄、膽囊手術(shù)史)7Bove等20096/846.7年齡、性別、術(shù)前或術(shù)中診斷、肝功能、膽總管直徑、結(jié)石數(shù)量、膽泥7蔡宇等201637/21015.0年齡、性別、病程、膽總管結(jié)石類型(原發(fā)或繼發(fā))、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石直徑、膽總管直徑、碎石術(shù)史、膽總管擴(kuò)張、膽囊管擴(kuò)張、合并炎癥6殷國賢等201918/7120.2年齡、性別、病程、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石直徑、膽總管結(jié)石類型、膽總管直徑、碎石術(shù)史、膽總管擴(kuò)張、膽囊管擴(kuò)張、合并膽管、胰腺炎癥6羊乃亮等201747/94-年齡、性別、術(shù)后飲酒、術(shù)后吸煙、糖尿病、高血壓、結(jié)石數(shù)量、膽總管直徑、結(jié)石直徑、碎石術(shù)史、膽總管擴(kuò)張、膽囊管擴(kuò)張7吳潤芝201733/13719.4年齡、性別、黃疸、合并膽管、胰腺炎癥、膽管擴(kuò)張、膽總管直徑、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石最大直徑5榮國強(qiáng)等201636/40-年齡、性別、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石直徑、膽總管直徑、乳頭旁憩室、膽總管夾角、膽道手術(shù)史、膽囊手術(shù)史6羅鵬飛等201727/12517.8年齡、性別、病程、膽總管結(jié)石類型(原發(fā)或繼發(fā))、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石直徑、膽總管直徑、碎石術(shù)史、膽總管擴(kuò)張、膽囊管擴(kuò)張、合并炎癥7張嵐201424/10418.8年齡、性別、病程、黃疸、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石直徑、總膽紅素異常、膽總管直徑、膽總管擴(kuò)張、膽囊管擴(kuò)張、合并膽管炎、合并胰腺炎、結(jié)石殘留、術(shù)后合并癥、手術(shù)方式7裘文剛等201419/8019.2年齡、性別、黃疸、膽總管直徑、膽管擴(kuò)張、結(jié)石數(shù)量、合并膽管炎、胰腺炎、手術(shù)方式5龐天龍201713/6716.3年齡、性別、黃疸、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石直徑、總膽紅素異常、膽總管直徑、膽總管擴(kuò)張、膽管擴(kuò)張、合并膽管炎、合并胰腺炎、結(jié)石殘留、術(shù)后合并癥、手術(shù)方式7

表2 年齡、性別與腹腔鏡術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)系

作者年份性別復(fù)發(fā)組(F/M)未復(fù)發(fā)組(F/M)年齡復(fù)發(fā)組未復(fù)發(fā)組例數(shù)Parra-Membrives 等201915/773/6173.00±6.9664.10±16.36156Park等201914/1790/10967.00±11.5865.64±15.59230Bove等20094/258/2622～87歲,平均57歲90蔡宇等201620/1792/11819～78歲,平均(57.28±7.63)歲247殷國賢等20199/932/3922～76歲,平均(56.6±8.4)歲89羊乃亮等201723/2451/4363.4±8.861.9±11.7 141吳潤芝201715/1856/8122～77 歲,平均(56.6±9.2)歲170榮國強(qiáng)等201616/2018/2254.2±3.653.2±3.4 76羅鵬飛等201714/1360/6524～76歲,平均(52.3±14.1)歲152張嵐201411/1351/5328～78歲,平均(58.62±2.85)歲128裘文剛等20149/1032/4821～78歲,平均(57.2±7.4)歲99龐天龍20174/926/4129～75歲,平均(49.21±8.46)歲80

2.2.5 膽總管擴(kuò)張與膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)系 共9篇文獻(xiàn)報(bào)道了膽總管擴(kuò)張對腹腔鏡手術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的影響。各研究間無異質(zhì)性(χ2=7.49，df=8，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型。meta分析結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組中合并膽總管擴(kuò)張的比例高于未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=4.12，95%CI=2.96～5.75，P<0.01)。納入文獻(xiàn)的漏斗圖基本對稱，無明顯發(fā)表偏倚。見圖5。

2.2.6 膽總管直徑(>1.0 cm)與膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)系 共8篇文獻(xiàn)報(bào)道了膽總管直徑(>1.0 cm)對腹腔鏡手術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的影響。各研究間無異質(zhì)性(χ2=4.21，df=7，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型。meta分析結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組中合并膽總管直徑(>1.0 cm)的比例高于未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=4.96，95%CI=3.59～6.86，P<0.01)。納入文獻(xiàn)的漏斗圖基本對稱，無明顯發(fā)表偏倚。見圖6。

2.2.7 膽總管取石方法與膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)系 共5篇文獻(xiàn)報(bào)道了膽總管取石方法與腹腔鏡手術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的影響。各研究間具有顯著異質(zhì)性(χ2=18.78，df=4，I2=79%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。meta分析結(jié)果顯示，LC+CBDE組復(fù)發(fā)比例較EST組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.27，95%CI=0.09～0.81，P<0.05)。納入文獻(xiàn)的漏斗圖基本對稱，無明顯的發(fā)表偏倚。見圖7。

圖1 機(jī)械碎石術(shù)史與膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的meta分析結(jié)果

圖2 合并膽管炎、胰腺炎與膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的meta分析結(jié)果

圖3 黃疸與膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的meta分析結(jié)果

圖4 膽囊管擴(kuò)張與膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的meta分析結(jié)果

圖5 膽總管擴(kuò)張與膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的meta分析結(jié)果

圖6 膽總管直徑(>1.0 cm)與膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的meta分析結(jié)果

圖7 膽總管取石方法與膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的meta分析結(jié)果

2.3 敏感性分析 在既往機(jī)械碎石手術(shù)史的敏感性分析中，榮國強(qiáng)等[12]的研究對meta分析結(jié)果影響較大。刪掉該文獻(xiàn)后，I2由83%降至0，因此認(rèn)為該文獻(xiàn)對合并OR值敏感，即異質(zhì)性也來源于此篇文獻(xiàn)。此篇文獻(xiàn)中既往膽囊手術(shù)史發(fā)生率為38.2%，其余文獻(xiàn)Park等[6]為11.7%、殷國賢等[9]為10.1%、羊乃亮等[10]為11.3%、蔡宇等[8]為10.9%，因此認(rèn)為此篇文獻(xiàn)中既往膽囊手術(shù)史的抽樣誤差比較大，不能代表全部膽總管結(jié)石患者的既往膽囊手術(shù)史情況。去掉這篇文獻(xiàn)后，將剩下的4篇文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示I2=0，采用固定效應(yīng)模型，計(jì)算合并OR=4.35，95%CI=2.59～7.31，P<0.01，認(rèn)為機(jī)械碎石手術(shù)史是LC聯(lián)合膽總管取石術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

2.4 發(fā)表偏倚分析 本研究以膽總管擴(kuò)張為指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚的研究。漏斗圖可見絕大多數(shù)散點(diǎn)位于漏斗圖頂部，并且基本呈對稱分布。由此可見發(fā)表偏倚對meta分析的結(jié)果影響較小。見圖8。

圖8 膽總管擴(kuò)張與膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的漏斗圖

3 討 論

上世紀(jì)八十年代微創(chuàng)外科的概念首次被提出，此后法國醫(yī)生Mouret成功施行了世界上首例LC。微創(chuàng)外科因具有創(chuàng)傷小、愈合快、結(jié)石清除率高、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢在外科領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛，腹腔鏡、纖維膽道鏡、十二指腸鏡的雙鏡聯(lián)合在膽道系統(tǒng)結(jié)石方面的廣泛應(yīng)用就是最強(qiáng)力的佐證。然而盡管雙鏡聯(lián)合可有效清除肝膽管系統(tǒng)結(jié)石，但術(shù)后遠(yuǎn)期的結(jié)石復(fù)發(fā)仍是困擾患者的難題。文獻(xiàn)報(bào)道，膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)率為4%～24%[4]，本文篩選的12篇文獻(xiàn)腹腔鏡手術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率為6.7%～20.2%?？梢娗荤R手術(shù)后膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)率仍然較高。一旦結(jié)石復(fù)發(fā)，往往需要通過二次手術(shù)才能緩解，并且由于腹腔臟器粘連、腔鏡技術(shù)難度高等復(fù)雜原因再次腔鏡手術(shù)的概率極低，這無疑給患者造成了巨大痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。LC術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)通常是多種因素共同作用的結(jié)果，如想避免或減少復(fù)發(fā)，就要對影響術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行深入分析，從而采取具有針對性的預(yù)防措施，以達(dá)到滿意的治療效果。

本研究納入的12篇文獻(xiàn)，復(fù)發(fā)組發(fā)病年齡49.21～73.00歲，囊括了中老年患者。究其原因可能為中老年患者病程一般較長，膽道系統(tǒng)長時(shí)間處于炎癥狀態(tài)，容易誘發(fā)膽管乳頭的炎性狹窄、管壁毛糙，從而使膽汁引流不暢，導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)[16]。文獻(xiàn)報(bào)道[8]，高齡患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)會增加，但研究也顯示年齡與術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)并無直接相關(guān)性。另有相關(guān)文獻(xiàn)[17]報(bào)道，性別與結(jié)石復(fù)發(fā)也無相關(guān)性。

機(jī)械碎石術(shù)是腔鏡取石術(shù)后促進(jìn)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，究其原因[18]可能是機(jī)械碎石過程中會形成一些微小的碎石粘附在膽管管壁上，術(shù)中難以全部沖凈，并且其本身也會對膽管壁造成損傷，繼而導(dǎo)致術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)。黨彤等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械碎石后微小的結(jié)石通過相互之間的機(jī)械摩擦可引起十二指腸乳頭水腫，殘余結(jié)石發(fā)生率就會增加，而殘余結(jié)石嵌頓在膽總管會導(dǎo)致膽道引流不暢，最終增加膽道感染的幾率。同時(shí)大量的膽泥、細(xì)小的碎石清理不干凈又可成為再發(fā)結(jié)石的核心，誘發(fā)新的結(jié)石產(chǎn)生。

同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，膽總管擴(kuò)張、膽總管直徑≥10 mm、膽囊管擴(kuò)張也是腹腔鏡手術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，并且本研究與Mu等[20]的研究基本吻合。而其誘發(fā)原因可能是膽總管擴(kuò)張及膽囊管擴(kuò)張，這些均會對膽管的正常生理功能產(chǎn)生影響，導(dǎo)致膽汁的流體靜壓力降低，膽汁流速就會變得緩慢或引流不暢，形成渦流，膽汁中的一些有形成分就容易發(fā)生沉積，最終加劇了結(jié)石的產(chǎn)生。

本研究中，合并膽管炎、胰腺炎的患者取石術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率顯著高于未合并感染的患者，表明合并感染是術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的影響因素。裘文剛等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，膽管炎、胰腺炎的感染菌群以大腸桿菌為主，其可合成大量的β-葡萄糖醛酸酶排入膽汁中，β-葡萄糖醛酸酶能將結(jié)合型膽紅素水解為非結(jié)合型膽紅素，而非結(jié)合膽紅素能與膽汁中游離的鈣離子結(jié)合形成膽紅素鈣沉淀，形成膽紅素結(jié)石核心，最終不斷聚集形成結(jié)石。

本研究中的黃疸主要指膽汁淤積性黃疸，也稱為阻塞性黃疸，其原因很多，主要有膽管直徑狹窄、膽管成角及乳頭狹窄[21]等。術(shù)前伴發(fā)黃疸的患者多伴有先天性的膽道系統(tǒng)解剖異常，正是先天存在的解剖變異誘發(fā)了結(jié)石復(fù)發(fā)，而黃疸與術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)并無直接關(guān)系。相關(guān)研究也報(bào)道，黃疸是腔鏡取石術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，但并不是誘發(fā)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的直接原因，進(jìn)一步研究造成膽汁淤積的解剖原因才是減少術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的根本措施。

最后，手術(shù)方式的選擇對于膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)具有至關(guān)重要的影響。LC+LCBDE與LC+EST是目前膽道結(jié)石患者最常用的兩種微創(chuàng)治療方式。EST操作更簡單，技術(shù)難度小，更容易掌握，因此臨床開展也相對廣泛。但本研究結(jié)果顯示，相較EST，LCBDE術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率更低，我們的研究與文獻(xiàn)報(bào)道[22]一致。其原因可能是LCBDE對膽道的損傷更小[23]，從而可有效保證膽道、Oddi括約肌的正常生理結(jié)構(gòu)與功能，因此其術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率也更低。

綜上所述，腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素是多方面的，同時(shí)本研究結(jié)果也表明膽道鏡下膽總管切開取石較十二指腸鏡下括約肌切開取石術(shù)復(fù)發(fā)率更低。但臨床治療中應(yīng)個(gè)體化、多方面地分析，積極尋找誘發(fā)結(jié)石的病因，從根源上去除引起結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以更有效地減少膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)。本文雖然詳細(xì)檢索了近年相關(guān)文獻(xiàn)，但仍存在一定的不足與局限性，一方面本文分析納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少，且多為回顧性分析，可能存在發(fā)表偏倚。另一方面本文進(jìn)行meta分析時(shí)因部分研究標(biāo)準(zhǔn)未能統(tǒng)一，未能具體區(qū)分患者的具體情況進(jìn)行亞組分析。最后一方面是本次meta 分析僅僅研究了7個(gè)與膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)的危險(xiǎn)因素，其他可能有關(guān)因素未能納入研究分析，因此本文所得研究結(jié)果有待樣本量更大、更詳細(xì)的研究進(jìn)行佐證。