新型冠狀病毒肺炎疫情期間外科醫(yī)生的職責與堅守

張光永，朱健康，高 梅，胡三元

(1.山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院普通外科，山東 濟南，250014;2.山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科)

自2019年12月首例不明來源肺炎在我國武漢市被確認以來[1]，疫情迅速蔓延，新型冠狀病毒也逐漸被發(fā)現(xiàn)與確認[2]。這場由新型冠狀病毒引發(fā)的“疫情大會戰(zhàn)”拉開了大幕。2020年1月12日，世界衛(wèi)生組織(WHO)正式將這一病毒命名為2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)[3]。 國家衛(wèi)生健康委員會已將新型冠狀病毒肺炎納入乙類傳染病并按甲類傳染病進行防治。已證實，新冠肺炎可在人際間傳播，且具有傳染性強、人群易感性高、潛伏期長、臨床表現(xiàn)多樣化等特點，給人民群眾生命財產(chǎn)造成巨大損失，給人民群眾健康造成巨大威脅，同時也對全國人民的正常工作與生活產(chǎn)生了嚴重影響。截至2020年2月11日24時，我國累計報告確診病例44 653例，疑似病例16 067例，尚有密切醫(yī)學觀察密切接觸者185 037人，疫情防控形勢依然嚴峻。

因新冠肺炎的病例特點及專業(yè)的特殊性，呼吸科、傳染病科、重癥醫(yī)學科、影像科與檢驗科醫(yī)生，以及相關護理團隊是這次疫情防治的主力軍。廣大外科醫(yī)生并不是此次抗擊疫情的一線戰(zhàn)士，“茍利國家生死以，豈因禍福避趨之”，對于在國家危急關口想要發(fā)光發(fā)熱貢獻自己力量、想要沖到最前線救患者于危難的廣大外科醫(yī)生而言多少有些“有勁使不上”的感覺。但與疫情斗爭的形式是多樣的，也并非只有湖北才是戰(zhàn)場。廣大外科醫(yī)生要參加防疫戰(zhàn)斗，不只奔赴武漢一線這一條途徑；只要心中有國家利益、人民健康，處處都是防疫戰(zhàn)場。

目前，在這特殊時期，作為外科醫(yī)生如何在做好加強新冠肺炎疫情防護工作的同時，為患者提供更好的醫(yī)療服務、為患者與家屬提供更安全的就醫(yī)環(huán)境，成為外科醫(yī)生面臨的最大問題。因此，在此疫情嚴重的歷史時期，每一名外科醫(yī)生都應熟悉新冠肺炎的流行病學特點與防治知識，避免誤診、漏診，在以正確心態(tài)對待疫情的同時認真思考如何更安全有效地甄別患者、實施手術、創(chuàng)造安全的外科治療環(huán)境。在積極排查與防控新冠肺炎的前提下，合理有序地開展急癥手術與擇期手術。

自2020年1月25日開始，我院(山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)通過微信等線上交流工具，組織全院職工學習新冠肺炎防護知識及處理應對措施。在內(nèi)科醫(yī)生、護理人員紛紛馳援湖北疫情的同時，外科醫(yī)生也積極報名參戰(zhàn)，同時在院內(nèi)積極做好防護與本職工作。為此，我院嚴格制定了各種防護流程并安全、有序地開展各種急癥、限期手術。2020年1月25日至2020年2月24日我院共開展各項急癥、限期手術826例(其中包括機器人手術1例)，均嚴格按照我院制定的外科防護流程有序開展。做到了在保護就醫(yī)環(huán)境與醫(yī)患安全的前提下，及時妥善地為需要救治的患者施行外科手術，總結出一系列在臨床上行之有效的可操作性流程。

1 新冠肺炎的流行病學與臨床特點

1.1 流行病學特點 被新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的患者都可成為傳染源，無癥狀的感染者也可成為傳染源。其傳播途徑主要為經(jīng)呼吸道飛沫傳播與接觸傳播，但同時應警惕氣溶膠、糞口傳播的可能[4]；新冠肺炎具有人群普遍易感性。鐘南山院士團隊，在總結了全國31個省級行政區(qū)、552家醫(yī)院收治的近1 100例新冠肺炎患者的流行病學與臨床特點后發(fā)現(xiàn)，患者中位年齡47歲，只有不到0.9%的患者年齡小于15周歲，其中41.9%為女性[5]。充分說明新冠肺炎具有普遍易感性，對于免疫力較強的中青年人群，其感染力并不會減弱。

1.2 新冠肺炎的臨床特點 新型冠狀病毒肺炎具有潛伏期長、癥狀不典型、傳染性強等特點。新冠肺炎的潛伏期一般為1～14 d，大多3～7 d；目前發(fā)現(xiàn)最長潛伏期為24 d[5]。新冠肺炎臨床表現(xiàn)不具有特異性，發(fā)熱、干咳是最常見的臨床癥狀，部分患者可表現(xiàn)有氣短、頭痛、咽痛及腹瀉等癥狀，亦有少數(shù)患者為無癥狀新冠肺炎感染者[6]。在目前總結的最大一組病例資料中發(fā)現(xiàn)，僅43.8%的患者開始有發(fā)熱癥狀，但住院期間有發(fā)熱癥狀者可上升至87.9%，并不是所有患者都會出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，而同屬冠狀病毒致病的SARS、中東呼吸綜合征(MERS)，患者確診時幾乎均存在發(fā)熱癥狀[7]。約67.7%的患者有咳嗽癥狀，此外咳痰、乏力、氣促、頭痛、咽痛等肺炎的常見癥狀也比較多見；5.0%的患者首發(fā)癥狀為嘔吐，3.7%的患者首發(fā)癥狀為腹瀉[5]。

2 新冠肺炎疫情期間外科患者的處理與收治原則

2.1 門診 開通互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，提供在線問診咨詢服務，實現(xiàn)與醫(yī)生的在線問診咨詢，這樣既可減少因恐慌情緒就醫(yī)的患者來院被交叉感染的風險，又可及時建議疑似患者到醫(yī)院接受規(guī)范診療，避免延誤病情。

2.2 門診患者的甄別與排查 (1)對于接診的每例患者，外科醫(yī)生都應耐心詢問流行病學史、疫情接觸史、周圍密切接觸人群等情況，重點問詢2周內(nèi)是否有疫區(qū)旅行或居住史，以及與本地疑似或確診病例的接觸史。(2)擬收入院接受手術治療的早期腫瘤患者。前面提到，約43.8%的患者開始有發(fā)熱癥狀[5]，因此如果在對疑似病例排查中只檢測體溫，可能會“遺漏大量不發(fā)熱的患者”。由于新冠肺炎患者接受CT檢查時，76.4%呈現(xiàn)肺炎表現(xiàn)，主要為毛玻璃樣陰影(50%)、雙肺斑片狀陰影(46.4%)。實驗室檢測方面，82.1%的患者出現(xiàn)淋巴細胞計數(shù)偏低，此外還有36.2%、33.7%的患者出現(xiàn)血小板、白細胞計數(shù)偏低。在生化各項檢測上，D-二聚體、乳酸脫氫酶、C-反應蛋白、肝酶兩項這些指標，是主要的異常結果[5]。因此建議患者入院前應完善胸部CT及實驗室各項指標的檢測。通過綜合手段對疑似病例進行篩查。

2.3 收治原則 (1)擇期手術患者，建議延緩手術治療。(2)限期手術患者，對于早期腫瘤患者，排除疑似或確診新冠肺炎的情況下可采取手術治療；對于進展期腫瘤患者，在不違背治療原則的前提下，與患者及家屬溝通協(xié)商后，可先行新輔助治療，待疫情穩(wěn)定且再次評估患者整體情況后，再考慮手術治療。對預期新輔助治療效果不佳或患者及家屬手術意愿強烈的患者，在充分溝通與排查后，可按照新冠肺炎期間手術流程進行外科治療。(3)原則上只以行危、重癥患者的急診手術治療為主。

2.4 急癥患者的排查與處理 就普通外科而言，急腹癥與腹部外傷是普通外科醫(yī)生經(jīng)常遇到的急癥問題，診斷與鑒別診斷本就比較困難，加之有少數(shù)新冠肺炎患者又以嘔吐、腹瀉等消化道癥狀為首發(fā)癥狀[5]，這就進一步增加了急腹癥的診斷難度與新冠肺炎漏診的風險。在急診情況下，常規(guī)依靠病毒核酸檢測來確診或排除新冠肺炎往往不太現(xiàn)實。由于新冠肺炎患者進行CT檢查時，76.4%呈現(xiàn)肺炎表現(xiàn)[5]；因此，有專家推薦，在急診情況下，尤其急診手術前，可常規(guī)進行肺部CT掃描來篩查新冠肺炎[6]。對于病情較急的危重癥患者，應在詳細詢問病史、基本排除新冠肺炎后行常規(guī)急診手術，以挽救患者生命。對于疑似或高度懷疑新冠肺炎的病例，在積極準備手術的同時，應按確診病例進行防護，并做好相關醫(yī)護人員及周圍群眾的防護工作。

3 外科患者住院期間的防護事項

3.1 加強住院患者的防護 住院患者應盡量按照“單人單間”的原則安排病房；住院治療期間佩戴口罩、注意個人手部衛(wèi)生；患者住院期間不得離開醫(yī)院，除接受檢驗、檢查等特殊情況原則上不應離開病房。

3.2 加強患者住院期間的陪護管理 (1) 原則上患者不留人陪護，確需陪護時由醫(yī)師下達“留陪人”醫(yī)囑；(2) 簽署《住院者及陪護特別疫情告知書》，對患者陪護人員進行詳細詢問，堅決杜絕有：發(fā)熱及咳嗽、乏力、鼻塞、流涕等呼吸道感染癥狀；14 d內(nèi)有武漢地區(qū)或有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的居住史或旅行史；14 d內(nèi)接觸過新型冠狀病毒感染肺炎疑似或確診患者；其他可疑不適癥狀的家屬在院陪護。(3)對符合條件的陪護家屬，護士憑醫(yī)囑發(fā)放相關證明，原則上每名患者留1名陪護(排除疑似可能)，相對固定不隨意調(diào)換；患者在院期間禁止其他人員來院探視。(4)佩戴口罩、注意個人手部衛(wèi)生，并主動配合醫(yī)務人員進行體溫篩查及信息登記。醫(yī)院每日監(jiān)測患者及陪護人員體溫(測量頻率視具體情況而定)，如陪護人員出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，應立即到醫(yī)院指定地點就診。

4 術中防護

(1)新冠肺炎疫情期間應嚴格控制手術量，依照手術指征合理安排手術時間、手術房間；(2)非新冠肺炎患者的手術，患者與醫(yī)護人員均按常規(guī)方案與流程進行；(3)對于必須手術治療的疑似或確診病例，應安排在特定的獨立負壓手術間進行手術，盡量減少參與人員，醫(yī)護、保潔及其他相關人員應進行崗前培訓，并按三級防護(穿防護服，戴醫(yī)用防護口罩、護目鏡或防護面屏、工作帽、手套、鞋套)進行患者的轉運；術后患者入住隔離病房；(4) 所有參與手術的人員術后應單獨隔離14 d；如出現(xiàn)發(fā)熱或明顯的呼吸道癥狀應立即上報大外科及醫(yī)院相關部門。

5 住院期間發(fā)熱患者的處置預案

對于住院期間出現(xiàn)發(fā)熱的外科患者，應予以高度重視。做好相應防護，鑒別外科相關感染與新冠病毒感染。進行相應檢查前應提前通知檢查科室，做好相應防護。如能排除新冠病毒感染，則按外科發(fā)熱患者的處理流程進行鑒別診斷、檢查與處理。

對于高度疑似新冠病毒感染的住院患者，應按二級或三級防護原則，將患者安排至隔離病房，并嚴格按照隔離病房外出檢查流程實施各項檢查，同時提前通知相關檢查科室做好充分防護。如確診為新冠肺炎且外科情況平穩(wěn)，應轉至指定定點醫(yī)院繼續(xù)治療。山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院隔離病房患者外出檢查流程見圖1。

圖1 山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院隔離病房患者外出檢查流程

在全國抗擊新型冠狀病毒肺炎的這場沒有硝煙的全民戰(zhàn)爭中，人人都是戰(zhàn)士。廣大外科醫(yī)生應該明白自己的職責，堅守自己的崗位。在做好日常診療的同時，做好自身防護。把好外科診療關，為患者與人民群眾提供優(yōu)質(zhì)安全的外科診治服務及安全的就醫(yī)環(huán)境。相信在黨和政府的正確領導下，在以醫(yī)護為主體的全民積極參與下，定能早日取得這場新冠病毒肺炎防疫戰(zhàn)的完全勝利。