基于流程再造下醫(yī)保業(yè)務“最多跑一次”改革實踐

■ 任晉文 朱佳英 華恃彬 莫春霞

隨著《浙江省人民政府關于深化“最多跑一次”改革推動重點領域改革的意見》和《浙江省醫(yī)療衛(wèi)生服務領域深化“最多跑一次”改革行動方案》等文件相繼出臺，醫(yī)療衛(wèi)生機構“最多跑一次”工作迅速、有效開展[1]。目前醫(yī)院近80%的就醫(yī)患者為醫(yī)?；颊?，做好醫(yī)?；颊摺白疃嗯芤淮巍备母锕ぷ饕饬x重大[2]。浙江省人民醫(yī)院醫(yī)保辦通過減事項、減次數(shù)、減材料、減時間等措施，推動了醫(yī)保服務的標準化、規(guī)范化，進一步提高了患者的滿意度。

浙江省人民醫(yī)院醫(yī)保辦“最多跑一次”改革主要從兩方面著手：一是醫(yī)保咨詢服務，二是特治特藥審批工作。在醫(yī)保咨詢服務方面，醫(yī)保辦取消了獨立的醫(yī)保咨詢辦公室，將醫(yī)保咨詢服務功能前置到門診大廳，患者既可以在“一站式服務中心”享受到專業(yè)的人工醫(yī)保咨詢服務，也可以向接受過醫(yī)保業(yè)務專業(yè)化培訓的機器人進行語音智能咨詢。此外，針對不同參保類別、不同醫(yī)保待遇的患者印制個性化的醫(yī)保常識宣傳冊，并自制醫(yī)保宣傳視頻通過LED屏滾動播放，豐富政策宣傳形式，提高政策宣傳的可及性與趣味性。

通過一系列的改革，醫(yī)院醫(yī)保咨詢工作取得了一定成效，滿足了患者在咨詢方面的需求。為了進一步深化“最多跑一次”改革，醫(yī)院醫(yī)保辦以特治特藥等審批為切入點，重新梳理各項醫(yī)保審批業(yè)務，并對審批流程進行優(yōu)化改造，以期大幅減少患者跑腿的次數(shù)。

1 原備案審批業(yè)務流程

1.1 出國帶藥

患者如需辦理出國帶藥，需要經(jīng)過以下流程：①醫(yī)保辦領取出國帶藥表單，②醫(yī)生填寫表單，③醫(yī)保辦蓋章審核，④醫(yī)保局審批備案，⑤醫(yī)保辦審核開放該患者最大開藥量，⑥醫(yī)生診間開藥。詳見圖1。

1.2 轉外就醫(yī)

跨省就醫(yī)結算政策的逐步推廣，患者在非參保地就醫(yī)的現(xiàn)象越來越多[3]?；颊呷缧柁D外就醫(yī)，需要到多個部門簽字審批：①醫(yī)保辦領取轉外就醫(yī)申請表單，②醫(yī)生填寫申請表單，③科室主任審批，④醫(yī)務部或門急診部審批，⑤醫(yī)保辦審核，⑥醫(yī)保局備案。詳見圖2。

1.3 提前配藥

按照醫(yī)保政策相關用藥規(guī)定，門診急性病不超過3天用藥量，一般慢性病不超過15天用藥量，長期慢性病不超過30天用藥量。前一次開藥15天量的，可提前3天正常配藥；前一次開藥30天量的，可提前5天正常配藥?？紤]到患者因外出或服藥劑量調整需要提前開藥的，需填寫醫(yī)保局專門的提前配藥表單?；颊呷缧杼崆芭渌?，需要經(jīng)過以下流程：①醫(yī)保辦領取提前配藥表單，②醫(yī)生填寫申請表單，③醫(yī)保辦審核，④醫(yī)生診間開藥。詳見圖3。

1.4 特治特藥審批

對于康復等特殊治療項目以及美羅華等特殊藥品的申請，最初需要患者通過醫(yī)保辦領取表單、醫(yī)生填寫、醫(yī)保辦審批、醫(yī)生開具醫(yī)囑等幾個步驟才能實現(xiàn)。考慮到每天都有大量的特治特藥審批，在院內辦公系統(tǒng)開通了特治特藥審批業(yè)務。醫(yī)生在申請時，需要從醫(yī)生工作站切換到院內辦公系統(tǒng)，重新錄入患者基本信息，并將符合適應癥的客觀依據(jù)作為附件上傳，醫(yī)保辦通過院內辦公系統(tǒng)接收申請，通過外網(wǎng)從醫(yī)保局獲取審批編碼，手動錄入辦公系統(tǒng)再將審批結果返回至醫(yī)生診間，醫(yī)生需要將審批編碼手動錄入醫(yī)囑系統(tǒng)才可以使用。詳見圖4。

2 原備案審批業(yè)務流程存在問題

2.1 患者跑腿次數(shù)多

患者如需辦理醫(yī)保審批業(yè)務，需要多次往返于院內不同科室部門，辦理一次基本需要耗費1～2小時。涉及到出國帶藥、轉外就醫(yī)等要到醫(yī)保局備案的，還需要在醫(yī)院和醫(yī)保局之間上下跑。除了在院內耗費的時間外，還需要到醫(yī)保局排隊辦理業(yè)務，一次審批基本需要一整天的時間，患者跑腿次數(shù)繁多。加之患者身體狀況欠佳，辦理這樣的醫(yī)保業(yè)務確實給患者帶來諸多不便。

2.2 存在醫(yī)患矛盾隱患

患者辦理相關審批業(yè)務需要多次往返于醫(yī)生診間，容易打斷醫(yī)生的診療行為，破壞正常的醫(yī)療秩序，引起候診患者的不滿，就診患者之間也容易發(fā)生不必要的糾紛。部分患者因為主客觀原因沒有在一天之內辦理好備案流程，第二天需要再次掛號、候診排隊，容易引起患者的不滿。

2.3 系統(tǒng)管控缺乏靈活性

圖1 原出國帶藥流程

圖2 原轉外就醫(yī)流程

圖3 原提前配藥流程

圖4 原特治特藥審批流程

醫(yī)保相關政策對于各類藥品均有最大用藥量的限制，對于具有多種疾病，需要長期服用多種藥物的患者來說，因為每種藥物的最大使用量不同，患者每月可能要多次前往醫(yī)院開具不同藥物，每次均需要掛號、候診，取藥排隊，給患者帶來極大的不便。此外，復雜的審批流程也占據(jù)了醫(yī)生有限的診療時間，導致醫(yī)生效率低下。

2.4 數(shù)據(jù)壁壘的存在

由于數(shù)據(jù)接口和技術參數(shù)的不統(tǒng)一，醫(yī)院和醫(yī)保局的數(shù)據(jù)對接中存在數(shù)據(jù)壁壘，導致數(shù)據(jù)共享無法實現(xiàn)，協(xié)同辦公存在阻礙。在數(shù)據(jù)不暢的情況下，只能是通過原始紙質表單的流通來串聯(lián)各項業(yè)務流程，導致患者需要多次往返于醫(yī)院與醫(yī)保局之間，耗費大量的時間和精力，很多業(yè)務在一天之內無法順利完成。同樣的問題也存在于院內HIS系統(tǒng)和辦公系統(tǒng)之間。

3 流程再造思路和措施

醫(yī)保業(yè)務流程再造的總體思路是用電子表單取代紙質表單，讓“機器跑”“信息跑”“數(shù)據(jù)跑”代替患者跑，減少患者跑腿次數(shù)。

3.1 搭建信息橋梁，打破信息壁壘

數(shù)據(jù)流是“最多跑一次”改革的血液[4]，醫(yī)保業(yè)務流程再造的關鍵在于打破之前信息互不通融的局面。首先打通醫(yī)保辦與醫(yī)生診間的信息壁壘，實現(xiàn)表單無紙化，醫(yī)生端開局醫(yī)囑時，需要審批的藥品或治療直接跳出申請表單，醫(yī)生填寫后直接發(fā)送至醫(yī)保辦審核。其次，構建醫(yī)保辦與醫(yī)保局之間的信息橋梁，對需要醫(yī)保局審批通過的藥品和治療項目，由醫(yī)保辦審核后實時網(wǎng)上上傳，醫(yī)保局實時網(wǎng)上審批，醫(yī)院后臺接受到備案編碼后，患者直接付費即可。

3.2 調整提前配藥醫(yī)保管控程序

在與醫(yī)保局充分溝通后，醫(yī)保辦調整提前配藥管控程序，不再要求患者手中無剩余藥量才可配藥。以長期慢性病30天最大開藥量為例，醫(yī)院管控程序規(guī)則調整為保證患者手中始終有30天的用藥量，如患者上次的藥量還剩余15天，那本次還可以再開15天的用量，免去了患者來回奔波的辛苦，實行了更為人性化的管控，避免患者因記錯時間或是同時服務多種藥物，每月需要多次來院配藥的麻煩，切實減少患者跑腿次數(shù)。

3.3 開啟移動辦公新模式

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”的深入發(fā)展，信息化的發(fā)展體現(xiàn)在各行各業(yè)[5]。醫(yī)院通過與某公司合作，在某APP手機端增加醫(yī)保服務模塊，將部分醫(yī)保業(yè)務遷移至手機端。例如醫(yī)生可以在某APP手機端發(fā)起患者轉外就醫(yī)申請，各部門的審核簽字均可完成，避免了以前“簽字找不到人、審批必須在電腦”的局限，實現(xiàn)了真正的移動辦公。

4 流程再造后的審批業(yè)務流程

4.1 出國帶藥

患者由原先的2個機構多個部門的多次跑腿簡化到醫(yī)生一鍵申請，醫(yī)保辦一鍵審核后，將相關信息傳送至醫(yī)保局，醫(yī)保局自動返回相應編碼，患者無需再拿著紙質表單來回跑。審批效率明顯提高，以前起碼要一天的審批，現(xiàn)在只需要幾分鐘就可以在醫(yī)生診間完成，詳見圖5。

4.2 轉外就醫(yī)

患者如需前往其他省會城市就醫(yī)，主治醫(yī)生只需通過手機端發(fā)起申請，后續(xù)的科主任簽字、醫(yī)務部（或門急診部）簽字均可在手機端完成，待醫(yī)保辦將患者備案信息成功上傳醫(yī)保局后，患者即可在備案地享受醫(yī)保待遇。

4.3 提前配藥

2018年10月以前醫(yī)保辦平均每月要辦理提前配藥40例，改變藥品最大使用量管控思路后，提前配藥這一項業(yè)務基本不存在。此外，對于長期服用藥物的慢性病患者，醫(yī)院推出慢病長處方制度，即慢性病患者一次就醫(yī)可以開出3個月的處方，以后每個月只需掛號，直接藥房領取當月藥品即可，無需再排隊就診。

4.4 特治特藥

圖5 現(xiàn)出國帶藥流程

圖6 現(xiàn)特治特藥審批流程

現(xiàn)特治特藥審批流程詳見圖6。借助醫(yī)院HIS信息系統(tǒng)改造之際，醫(yī)保辦對特治特藥的流程實施再造，將特治特藥審批功能直接遷移到醫(yī)生醫(yī)囑系統(tǒng)，即醫(yī)生開具特治特藥時，系統(tǒng)自動將申請發(fā)送至醫(yī)保辦，醫(yī)保辦一鍵審核后，將相關信息傳送至醫(yī)保局，醫(yī)保局自動返回相應編碼，醫(yī)生無需再通過院內辦公系統(tǒng)進行患者信息的重復錄入，減少了醫(yī)生操作步驟，也減少了出錯頻率。

5 流程再造取得成效

5.1 從患者角度來看

一次順利的醫(yī)保審批，出國帶藥需要跑腿5次，轉外就醫(yī)需要跑腿6次，提前配藥需要跑腿4次。業(yè)務流程再造后，這些審批業(yè)務只需要在醫(yī)生診間即可完成。以醫(yī)保業(yè)務流程再造后的2018年第四季度審批數(shù)據(jù)為例，出國帶藥共辦理42次，減少患者跑腿5×42=210次；轉外就醫(yī)共辦理9次，減少患者跑腿6×9=54次；提前配藥由第三季度的137次下降為0次，減少患者跑腿4×137=548次。醫(yī)保業(yè)務流程再造不僅減少了患者跑腿次數(shù)，也節(jié)省了患者審批時間，極大地方便了患者就醫(yī)。

5.2 從醫(yī)生角度來看

醫(yī)保業(yè)務審批流程再造后，患者無需多次往返醫(yī)生診間，保證了醫(yī)生診療的連續(xù)性，維護了正常的醫(yī)療秩序，避免了潛在的醫(yī)患矛盾。以特治特藥的申請為例，流程再造后實現(xiàn)了申請表單的電子化和診斷等醫(yī)療信息的自動獲取，醫(yī)生無需在工作站和院內辦公系統(tǒng)來回切換。2018年第四季度全院共完成特治特藥審批2 508項，極大地減輕了醫(yī)生工作量。

6 經(jīng)驗總結

6.1 提高信息化水平是關鍵

“最多跑一次”的基本舉措在于讓信息跑代替患者跑，讓數(shù)據(jù)在各部門之間流通起來。醫(yī)保業(yè)務流程再造的關鍵也在于打破數(shù)據(jù)壁壘，避免信息孤島的存在，在此過程中，醫(yī)院信息部門起到了非常重要的作用[6]。一方面是醫(yī)院內部的信息對接工作，將醫(yī)生工作站、醫(yī)保工作站各系統(tǒng)關聯(lián)起來；另一方面是統(tǒng)一醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn)醫(yī)院審批申請實時上傳和醫(yī)保經(jīng)辦機構審批結果的及時反饋，實現(xiàn)了信息技術與醫(yī)療服務的有效結合。

6.2 加強同醫(yī)保經(jīng)辦機構的溝通交流

出國帶藥、轉外就醫(yī)以及特治特藥審批的終端均在醫(yī)保局。本次醫(yī)保業(yè)務流程順利改造離不開醫(yī)保局的支持，首先是醫(yī)保局為醫(yī)院提供了標準統(tǒng)一的數(shù)據(jù)接口，使得相關審批申請可以實時上傳、及時反饋，無需患者親自前往醫(yī)保局審批；其次，醫(yī)保局在醫(yī)保辦的建議下，同意對藥品最大用量管控思路的調整，省去了填寫提前配藥申請的麻煩。

6.3 開發(fā)線上工作平臺

手機APP、微信公眾號等新媒體的發(fā)展，逐步引入到醫(yī)療服務當中，開啟醫(yī)務人員的移動辦公新模式[7-10]。醫(yī)院緊跟時代步伐與某公司合作，將原院內辦公系統(tǒng)的所有功能全部遷移至公司平臺，公司派駐工程師長期入駐醫(yī)院，不斷完善各項功能。醫(yī)保辦借此機會，將轉外就醫(yī)功能遷移至公司平臺，各部門的審批在平臺手機端和電腦端均可完成，極大提高了工作效率。此外，各臨床科室新項目、新材料的申請也都可以通過公司平臺辦理，“最多跑一次”改革不僅惠及患者，也惠及醫(yī)務人員。

7 不足與展望

醫(yī)保辦業(yè)務流程再造取得了一定的成效，確實方便了醫(yī)生診療行為和患者的就醫(yī)體驗，但是在醫(yī)保業(yè)務方面還存在一些可以深入改進的地方。例如醫(yī)生現(xiàn)在可以通過醫(yī)囑系統(tǒng)進行特治特藥的審批，但是申請的客觀依據(jù)如檢查檢驗的結果無法自動獲取，需要醫(yī)生手動錄入。如果醫(yī)生在開具特治特藥時，醫(yī)囑系統(tǒng)自動關聯(lián)檢驗檢查結果，首先可以幫助醫(yī)生判斷患者是否符合該藥品或治療項目的適應癥，二是可以省去醫(yī)生手工錄入的繁瑣程序。

浙江省醫(yī)保政策明確規(guī)定患者就診時要人、證、卡合一，即醫(yī)?；颊呔歪t(yī)時必須帶齊相關證件和資料，缺一不可。這導致有些患者因遺失部分證件資料而無法正常醫(yī)保就醫(yī)的情況發(fā)生。為了方便患者就醫(yī)，可以考慮引入人臉識別系統(tǒng)，患者帶齊相關證件和資料在自助機完成人臉識別系統(tǒng)信息備案，以后來我院就醫(yī)，直接實現(xiàn)“刷臉”就醫(yī)。目前自費患者已經(jīng)實現(xiàn)“刷臉”就醫(yī)模式，醫(yī)?；颊哌@一功能的實現(xiàn)還需要與醫(yī)保局溝通協(xié)商的基礎上實施。醫(yī)保業(yè)務流程改造依然有很大提升的空間，如何創(chuàng)新管理思維，發(fā)揮信息化的優(yōu)勢，值得不斷地思考和探索。