改良FARES法與Hippocrates法治療肩關(guān)節(jié)前脫位的效果比較

葉秋杰 沈海良 錢萬鋒

肩關(guān)節(jié)脫位是急診室關(guān)節(jié)脫位中最常見的一種，占全身大關(guān)節(jié)脫位的40%～50%，又以肩關(guān)節(jié)前脫位為主[1]。臨床上治療肩關(guān)節(jié)脫位的方法很多，如手牽足蹬法（Hippocrates法）、牽引回旋法（Kocher法）、懸垂法（Stimson法）等，目前臨床上流行使用快速可靠安全的復(fù)位方法（fast、relable and safe，F(xiàn)ARES法），它有復(fù)位成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但也存在不少失敗病例。筆者對改良FARES法與Hippocrates法治療肩關(guān)節(jié)前脫位的臨床效果進(jìn)行了比較，現(xiàn)將結(jié)果報道。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014年6月至2018年12月在本院就診的肩關(guān)節(jié)前脫位患者80例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組兩組，其中觀察組40例，采用改良FARES法進(jìn)行復(fù)位；對照組40例，采用Hippocrates法治療。觀察組失訪2例，剩余38例；對照組失訪10例，剩余30例；兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P ＞0.05），見表 1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確的外傷史，均在傷后24h內(nèi)就診，臨床體檢及影像學(xué)檢查確診為單純肩關(guān)節(jié)前脫位；（2）檢查肩關(guān)節(jié)窩空虛，Dugas征陽性、方肩畸形；（3）X線攝片檢查證實(shí)為肩關(guān)節(jié)前脫位。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）習(xí)慣性脫位；（2）伴心肺功能不全；（3）醉酒；（4）脫位時間超過1d；（5）復(fù)位前已應(yīng)用肌松等麻醉劑；（6）隨訪資料不完整。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

表1 兩組患者復(fù)位前一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 改良FARES法 以右肩關(guān)節(jié)前脫位為例，患者仰臥位，術(shù)者站在患者右側(cè)，取肩關(guān)節(jié)外展30°、前屈40°、前臂內(nèi)旋位為起始位置牽引患肢，并逐漸外展患肢，同時輔以頻率2～3次/s、幅度5cm左右上下晃動患肢。感覺患肩有松動且外展接近90°時，這時外旋患肢的同時，助手在腋下向外上后頂推肱骨頭便可復(fù)位。復(fù)位成功后將復(fù)位的患肢內(nèi)收，前臂中立位固定。操作姿勢見圖 1（插頁）。

1.2.2 Hippocrates法 取仰臥位，術(shù)者站于患者右側(cè)，握住傷肢牽引的同時，術(shù)者用右足跟頂在患肢腋下，感覺患肩松動后，內(nèi)收內(nèi)旋患肢，聽到一聲彈響后且活動受限解除，方肩畸形消失，被動活動恢復(fù)正常，Dugas征陰性，影像學(xué)檢查證實(shí)肩關(guān)節(jié)恢復(fù)正常，提示復(fù)位成功。操作姿勢見圖2（插頁）。

1.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后行常規(guī)肩關(guān)節(jié)CT復(fù)查。同時予患肢中立貼胸位懸吊4周，后常規(guī)MRI檢查，期間患肢肌肉行等張功能鍛煉，肩關(guān)節(jié)小幅度擺鐘功能鍛煉。3個月內(nèi)禁止提重物，同時避免外展外旋、過度后伸、用患肩支撐體重、突然活動等動作。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價 觀察比較兩組患者復(fù)位操作時間、復(fù)位時視覺模擬評分表（VAS，總分10分，分值越低，疼痛程度越低）、一次復(fù)位成功率，6個月后隨訪時采用美國加州洛杉磯大學(xué)（UCLA）評分標(biāo)準(zhǔn)評價并比較療效。根據(jù)肩關(guān)節(jié)疼痛（10分）、功能（10分）、主動前屈活動度（5分）、前屈肌力測試（5分）、患者主觀滿意度（5分）進(jìn)行評分，總分為 35分，療效優(yōu)34～35分，良29～33分，差＜29分。總有效率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者復(fù)位操作時間、復(fù)位時VAS、一次性復(fù)位成功率、末次隨訪時肩關(guān)節(jié)UCLA評分比較 與對照組相比，觀察組復(fù)位操作時間明顯減少（t=6.67，P＜0.01），復(fù)位時 VAS分值較低（t=12.76，P＜0.01）、一次復(fù)位成功率更高（χ2=7.718，P＜0.01），但兩組在末次復(fù)查肩關(guān)節(jié)UCLA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者復(fù)位操作時間、復(fù)位時VAS、肩關(guān)節(jié)UCLA功能評分、一次復(fù)位成功率比較

2.2 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較

3 討論

肩關(guān)節(jié)前下方存在腋隱窩的解剖結(jié)構(gòu)，它是由肩胛下肌和肱三頭肌起始部構(gòu)成，結(jié)構(gòu)上相對薄弱。當(dāng)肩關(guān)節(jié)處于外旋、外展、后伸等持續(xù)暴力作用下時，肩關(guān)節(jié)容易發(fā)生前脫位[2]。間接損傷中，患肢受傷姿勢均處于外旋、外展、后伸狀態(tài)，加之老年人存在關(guān)節(jié)囊松弛等情況，肩關(guān)節(jié)脫位更容易發(fā)生。目前肩關(guān)節(jié)復(fù)位原理無外乎以下3種類型：（1）利用杠桿力學(xué)原理整復(fù)；（2）利用重力學(xué)原理整復(fù)；（3）利用牽引力學(xué)原理整復(fù)。

Hippocrates法是比較常用的一種治療方式，但其存在以下缺點(diǎn)：（1）肌肉發(fā)達(dá)的患者，在牽拉復(fù)位過程中肱二頭肌長頭和短頭易嵌在關(guān)節(jié)盂和肱骨之間，使肱骨頭無法繞過肌腱和喙突而復(fù)位；同時由于過度牽引上肢，反而使肩關(guān)節(jié)囊緊張，關(guān)節(jié)囊破損處封閉，封鎖了脫位的通道，可能導(dǎo)致患者復(fù)位失敗并增加疼痛感。（2）復(fù)位過程中，術(shù)者的足跟接觸患者腋窩，足內(nèi)緣作用于患者上臂內(nèi)側(cè)，足外緣作用于患者胸廓，利用杠桿力復(fù)位，容易引起血管、神經(jīng)、肱骨及肋骨等損傷，導(dǎo)致肱骨骨折、肋骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。老年骨質(zhì)疏松患者及肩關(guān)節(jié)脫位伴有肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者更易出現(xiàn)骨折，對患者造成二次損傷，加重患者病情，對肩關(guān)節(jié)功能造成影響[3]。

筆者吸取上述復(fù)位方法的優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，選取恰當(dāng)?shù)钠鹗紶恳嵌?，結(jié)合外展抖動患肢達(dá)到解鎖目的，再運(yùn)用頂推盂肱關(guān)節(jié)等杠桿原理達(dá)到復(fù)位目的。該方法增加了復(fù)位成功率，縮短操作時間，減輕操作時疼痛不適，避免了過度暴力帶來的醫(yī)源性骨折以及因過度外展造成臂叢神經(jīng)等損傷。筆者發(fā)現(xiàn)觀察組操作時的VAS明顯低于對照組，大大減輕患者的疼痛恐懼感，有利于放松心情，緩解肌肉痙攣，增加一次復(fù)位成功率。目前FARES手法復(fù)位失敗存在以下因素：脫位后因疼痛導(dǎo)致肩周肌肉痙攣，術(shù)中牽引抖動解鎖不理想，肱骨頭內(nèi)外旋的動作受限，關(guān)節(jié)囊破口暴露不理想，肱骨頭無法進(jìn)入從而完成復(fù)位。因此，充分、適當(dāng)?shù)臓恳潜臼址◤?fù)位的基礎(chǔ)。有研究表明，在一定限度內(nèi)，牽引力量越大，肌肉緊張度就越高，從而使發(fā)生脫位的通道處于絞索狀態(tài)，復(fù)位困難甚至失敗[4]。然而復(fù)位起始位置也非常重要，趙純等[5]認(rèn)為肩關(guān)節(jié)外展30°、前屈40°、前臂內(nèi)旋45°這一起始體位能減輕疼痛，減少牽引阻力，利于肱骨頭回復(fù)到肩胛盂前方，再結(jié)合上下快速抖動使解鎖成功率提升，當(dāng)感覺關(guān)節(jié)松動時，在持續(xù)牽引抖動患肢的同時緩慢地外展，當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展約90°時，助手雙手四指沿外上方頂推肱骨頭，幫助進(jìn)一步回納盂肱關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)，然后外旋肩關(guān)節(jié)，有明顯的回納感覺，Dugas征陰性，影像學(xué)檢查提示復(fù)位成功。肩關(guān)節(jié)外展90°時喙肱肌、肱二肌短頭腱處于相對松弛狀態(tài)，結(jié)合頂推杠桿原理，關(guān)節(jié)囊破口張開，嵌頓松解，同時外旋肱骨頭，充分降低卷壓效應(yīng)，關(guān)節(jié)交鎖解鎖，增加復(fù)位成功率。如果在復(fù)位時感覺到明顯的阻力，禁止強(qiáng)行暴力復(fù)位，冷靜的分析原因，必要時更換其他復(fù)位方法。

復(fù)位后仍需要注意以下事項(xiàng)：（1）體位問題：有學(xué)者通過臨床研究發(fā)現(xiàn)外旋位或內(nèi)旋位制動在復(fù)發(fā)率和生活質(zhì)量上無統(tǒng)計學(xué)差異[6]。筆者一般予中立貼胸位固定，解剖上肱骨頭存在30°的后傾角，且前脫位時關(guān)節(jié)囊破裂，這一體位能減少損傷組織張力，促進(jìn)關(guān)節(jié)囊瘢痕愈合。（2）術(shù)前CT、術(shù)后MRI檢查的必要性：繆志和等[7]研究表明CT檢查對外傷性肩關(guān)節(jié)脫位的檢出率明顯高于X線檢查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。筆者認(rèn)為患者因患肢疼痛、活動受限等原因，配合度差，且X線對重疊部分拍攝不靈敏，從而會增加出現(xiàn)漏診而延誤患者治療。特別在關(guān)節(jié)絞索時應(yīng)仔細(xì)分析是牽引不夠引起，還是肱骨頭卡在關(guān)節(jié)盂的原因。CT檢查在肩關(guān)節(jié)脫位的診斷中，利用三維重建的優(yōu)勢彌補(bǔ)了X線檢查時影像重疊和軟組織結(jié)構(gòu)分辨不清的缺點(diǎn)，更能直觀的對肩關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行分型，并能區(qū)分脫位的程度。還有報道顯示：術(shù)后因?yàn)橹苿拥仍蜓谏w了肩袖損傷等癥狀，存在不小的漏診率[8]。（3）功能鍛煉：根據(jù)患者自身情況，制動時間一般在3～4周，固定期間，進(jìn)行肘腕及手指關(guān)節(jié)的鍛煉，以促進(jìn)血液循環(huán)。解除固定后指導(dǎo)病人進(jìn)行鐘擺練習(xí)、3個月內(nèi)禁止提重物，同時避免外展外旋位、過度后伸、用患肩支撐體重、突然活動等動作。

綜上所述，筆者認(rèn)為，與Hippocrates法相比，改良FARES法治療肩關(guān)節(jié)前脫位操作簡便，只要抓住復(fù)位的關(guān)鍵點(diǎn)，都能獲得良好的臨床效果。本研究不足之處為病例數(shù)較少，需待后期進(jìn)一步大樣本前瞻性隨訪研究。

圖1 改良FARES法的操作姿勢

圖2 Hippocrates法的操作姿勢