3Hz重復經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后吞咽障礙效果觀察

王中莉 姚云海 胡樂明 傅建明 朱美紅 李亮 尹漢奎 沈芳 曾明金 敏敏 林斯捷 楊春

吞咽功能障礙是腦卒中的常見并發(fā)癥之一，國外文獻報道其發(fā)病率為37%～78%[1]。我國最新流行病學調(diào)查顯示，急性期腦卒中吞咽障礙發(fā)病率46.3%，而恢復期更達56.9%[2]。Edmiaston等[3]研究提示腦卒中后吞咽障礙患者病死率是吞咽功能正常者的3倍，這表明吞咽障礙與患者致殘率和病死率密切相關(guān)。因此吞咽障礙是臨床亟待解決的問題。近年來重復經(jīng)顱磁刺激（repetitivetranscranial magnetic stimulation，rTMS） 是康復領(lǐng)域研究的熱點之一，國內(nèi)外有研究報道，rTMS能夠明顯改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能[4-9]，故本研究采用3Hz rTMS聯(lián)合常規(guī)吞咽功能訓練，觀察其治療腦卒中后吞咽障礙的效果。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年7月至2018年2月在嘉興市第二醫(yī)院康復中心住院的腦卒中吞咽障礙患者60例，納入標準：（1）符合全國第4次腦血管疾病會議制訂的診斷標準，并經(jīng)CT或MRI檢查證實[10]；（2）首次發(fā)病，年齡 25～75 歲；（3）病程≤3 個月；（4）具有飲水嗆咳、吞咽困難等表現(xiàn)；（5）生命體征穩(wěn)定，意識清楚，能夠執(zhí)行治療指令，能配合完成治療及評定；排除標準：（1）嚴重心肺功能不全、肝腎功能不全、不穩(wěn)定心律失常、惡性腫瘤、惡性進行性高血壓者；（2）有嚴重失語、精神病癥狀者；（3）既往有其他顱內(nèi)疾病如腦外傷、腦炎者；（4）存在器質(zhì)性吞咽障礙者；（5）存在rTMS禁忌證者。按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組30例和對照組30例。兩組患者一般情況比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 常規(guī)吞咽訓練，包括間接訓練（口、顏面、舌部肌群主動或被動的功能訓練、各種感覺刺激、口部運動體操及特殊輔助方法等）和直接攝食訓練（進食環(huán)境指導、吞咽體位擺放、選擇不同質(zhì)地和不同口味的食物、最適合吞咽的一口量、咽部殘留物的去除等）。每次治療30min，1次/d，每周6d，6d為1個療程，休息1d，繼續(xù)治療。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)訓練的基礎(chǔ)上予rTMS治療。應(yīng)用magstim2磁刺激器（英國MAGSTIM有限公司），最大磁場強度 2.5T；采用 MC.B70 Butterfly“8”字形線圈；單側(cè)內(nèi)徑10mm，外徑50mm?；颊呷∽?，治療前，用單脈沖磁刺激測定受試者靜息態(tài)運動閾值（resting motor threshold，RMT），以右手第一背側(cè)骨間肌肉運動閾值為參考。線圈放置在左側(cè)半球初級運動皮質(zhì)在體表的投影位置，運動閾值的確定以能在肌電圖上記錄到50μV的運動誘發(fā)電位（MEP）的最小刺激強度為準。治療者手握8字形線圈，正對患者頭顱中央前溝的運動前區(qū)，調(diào)整治療參數(shù)，采用頻率3Hz，刺激強度80%RMT，刺激時間2s，間歇10s，左右交替，每側(cè)治療10min，總治療20min，共600個脈沖，1次/d，每周6d為1個療程，休息1d后繼續(xù)治療，共5個療程。

1.3 療效評定方法 分別于治療前及治療5個療程后采用洼田飲水試驗評價標準及改良曼恩吞咽能力評估量表（modified Mann assessment of swallowing ability,MMASA）對患者的吞咽功能進行評定，評估臨床療效。所有患者的量表評定均由同1位受過專業(yè)培訓的醫(yī)務(wù)人員進行。

1.3.1 洼田飲水試驗[11]先讓患者單次喝下2～3茶匙水，如無問題，再讓患者一次性喝下30ml水，然后觀察和記錄飲水時間、有無嗆咳，以及飲水狀況等。Ⅰ級：可一次性喝完，無嗆咳；Ⅱ級：分2次以上喝完，無嗆咳；Ⅲ級：能一次性喝完，有嗆咳；Ⅳ級：分2次以上喝完，且有嗆咳；Ⅴ級：常常嗆住，難以全部喝完。基本痊愈：吞咽障礙癥狀消失，洼田飲水試驗評定Ⅴ級；顯效：吞咽障礙癥狀明顯改善，洼田飲水試驗評定提高2～3級；有效：吞咽障礙癥狀有所改善，洼田飲水試驗評定提高1級；無效：洼田飲水試驗評定分級無改變?？傆行?（基本痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%；愈顯率=（基本痊愈+顯效）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 MMASA[11]由12項評估指標組成的定量評估量表，包括意識（10分）、合作度（10分）、呼吸（10分）、表達性語言障礙（5分）、聽理解力(10分)、構(gòu)音障礙（5分）、控制唾液能力（5分）、舌肌運動范圍（10分）、舌肌力量（10分）、咽反射（5分）、咳嗽反射（10分）及軟腭運動情況（10分），每項又細分為4～5個小項，根據(jù)每個小項對吞咽障礙評估貢獻權(quán)重的不同，分值范圍在1～10分之間。其總分為100分。最低得分19分，最高得分100分，分數(shù)越高提示功能越好。

表1 2組患者一般情況比較

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前及治療5個療程后洼田飲水試驗評定法療效比較 總有效率觀察組與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；愈顯率觀察組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后洼田飲水試驗評定法判定療效比較（例）

2.2 兩組患者治療前后MMASA評分比較 兩組患者治療前各項評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。觀察組治療后除表達性言語障礙和構(gòu)音障礙2項外其余各項均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），觀察組治療后各項均高于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；對照組治療后呼吸、構(gòu)音障礙、舌肌運動范圍、舌肌力量、咽反射及軟腭運動方面均高于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

3 討論

rTMS是在經(jīng)顱磁刺激基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新的神經(jīng)電生理技術(shù)，能影響局部和遠隔皮層功能，實現(xiàn)皮層功能區(qū)域性重建，調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮性，改善局部腦血流及多種神經(jīng)遞質(zhì)和基因表達水平。rTMS具有無創(chuàng)、安全、無痛等特點，已被廣泛用于運動皮質(zhì)可塑性、精神心理、卒中康復等各方面的研究中，而rTMS用于治療卒中后吞咽障礙的研究目前還處于探索階段。研究發(fā)現(xiàn)低頻（≤1Hz）刺激對神經(jīng)起到抑制的作用，而高頻（＞1Hz）刺激則起到興奮的作用[5-6，13]。Juan 等[14]研究 3Hz高頻和1Hz低頻rTMS對卒中后吞咽困難患者早期康復的影響，發(fā)現(xiàn)經(jīng)其治療后患者吞咽功能均有了顯著的改善，且其影響至少持續(xù)3個月。有研究表明，3Hz rTMS治療卒中后吞咽障礙患者（包括腦干及延髓病變導致真性球麻痹引起的吞咽障礙）是安全、可行且有效的治療手段，但大多數(shù)rTMS刺激方案均為未受損大腦半球或是單側(cè)半球刺激[15-19]。

近年來，有研究證實吞咽運動功能在人類大腦皮層的投射是雙側(cè)的，且存在與慣用手無關(guān)的優(yōu)勢半球[19]。然而在臨床工作中辨別吞咽障礙患者吞咽控制的優(yōu)勢半球是極為困難的。本研究與大多數(shù)rTMS方法不同的是：采用雙側(cè)吞咽皮層代表區(qū)刺激方法彌補這一不足，確保rTMS刺激控制吞咽的大腦皮層，調(diào)節(jié)吞咽控制優(yōu)勢半球使其得到充分的興奮，從而改善吞咽功能。Momosaki等[15]研究顯示，3Hz rTMS作用于雙側(cè)吞咽皮層代表區(qū)聯(lián)合吞咽康復訓練可改善卒中慢性期患者吞咽功能，但樣本量僅4例且缺乏對照，本研究為60例隨機對照試驗，進一步探討其對吞咽功能的影響。

表3 兩組治療前后MMASA評分項目比較

Mistry等[20]研究指出大腦皮層具有調(diào)節(jié)機體吞咽功能的作用，與吞咽功能相關(guān)的區(qū)域主要包括感覺運動整合區(qū)、額葉島蓋區(qū)、初級運動皮質(zhì)、島葉、輔助運動區(qū)和扣帶前回區(qū)等。本研究觀察組采用3Hz rTMS刺激雙側(cè)頭顱中央前溝的運動前區(qū)（為目前公認的吞咽功能代表區(qū)域），而腦卒中后神經(jīng)功能的康復主要取決于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重建，而rTMS能夠?qū)Υ竽X皮質(zhì)直接產(chǎn)生作用，有效調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮性，實現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)重建，其機制為rTMS刺激吞咽皮層代表區(qū)域，其磁刺激近端區(qū)域神經(jīng)元激活，其遠端區(qū)域神經(jīng)元靜止，神經(jīng)電位由磁刺激近端向遠端傳遞形成神經(jīng)通路，反復刺激促進神經(jīng)通路重建，神經(jīng)通路調(diào)節(jié)吞咽中樞，從而改善吞咽功能。有研究已證實rTMS刺激吞咽皮質(zhì)后能夠在相應(yīng)的靶肌處記錄到運動誘發(fā)電位[21]。

本研究顯示，觀察組治療5個療程后通過洼田飲水試驗評定法判定臨床療效雖總有效率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，但愈顯率（治愈及顯效率）較對照組明顯提高，可見在常規(guī)吞咽訓練的基礎(chǔ)上，輔以3Hz高頻rTMS有助于改善腦卒中患者吞咽功能，提高其吞咽訓練效果。

吞咽障礙評估方法包括臨床評估、儀器評估以及特殊評估，吞咽造影檢查被認為是吞咽障礙檢查的“理想方法”和診斷的“金標準”，但由于受患者一般狀況、操作耗時長、射線暴露等因素影響，常規(guī)評估及多次評估臨床中往往受限，如需定量評估，設(shè)備昂貴，不易臨床推廣應(yīng)用。MMASA是吞咽障礙篩查及綜合臨床評估的定量評估方法，共12小項，根據(jù)每個小項對吞咽障礙評估貢獻權(quán)重的不同，得分不同，有研究證實其可靠性高，此評估方法為綜合功能評估，床邊即可完成全部項目的評估，無需患者經(jīng)口進食，簡便且安全，一定程度上優(yōu)于儀器檢查[12]。本研究納入研究對象均為意識清醒、合作度良好的腦卒中患者，因此這2項為滿分，其余10項包括呼吸、表達性語言障礙、聽理解力、構(gòu)音障礙、控制唾液能力、舌肌力量、咽反射、咳嗽反射及軟腭運動情況中rTMS觀察組治療5個療程后均高于治療前，而對照組治療5個療程后在表達性言語障礙、聽理解、控制唾液能力、舌肌運動范圍、咳嗽反射方面無明顯改善，rTMS觀察組治療5個療程后在呼吸、聽理解力、控制唾液能力、舌肌運動范圍、舌肌力量、咽反射、咳嗽反射及軟腭運動情況方面均高于對照組，可見rTMS能夠明顯改善影響吞咽功能的綜合因素，從而提高吞咽功能。其改善吞咽障礙的可能機制為rTMS對大腦皮質(zhì)直接產(chǎn)生作用，能夠有效調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮性，增強咽部投射改變吞咽神經(jīng)生理學和行為，逆轉(zhuǎn)局灶性皮質(zhì)抑制的破壞性影響，能通過加強或削弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代償功能，促進腦皮質(zhì)重建，提高機體呼吸、聽理解力、控制唾液能力、舌肌力量、咽反射、咳嗽反射及軟腭運動等情況，從而有效改善吞咽功能[22]。

綜上所述，3Hz高頻rTMS能夠有助于改善腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能，提高其吞咽訓練效果。同時MMASA操作簡便且安全性高，能夠定量全面快速評估患者綜合吞咽功能，值得臨床推廣及應(yīng)用。然而本研究也存在不足之處，包括樣本量較小和未隨訪，今后仍需進行更多的大樣本長期隨訪研究。