側(cè)臥位經(jīng)口可視喉鏡下實施氣管插管的可行性

王磊 姚明 周岱鵬 程熠 劉斌 徐強 徐安 周俊

許多泌尿外科和骨科手術(shù)需要在側(cè)臥位下進行。對于需要實施氣管插管全麻的手術(shù)患者，臨床上通常選擇在患者仰臥位下行全麻誘導氣管插管，然后由麻醉、護理、外科人員共同配合將患者翻身、安置側(cè)臥位體位。但是實施全身麻醉后，患者意識消失、肌肉松弛，無法配合醫(yī)護人員完成體位安置，需要醫(yī)務人員協(xié)作安置患者側(cè)臥體位。醫(yī)務人員普遍反映安置患者側(cè)臥體位費時費力，尤其是遇到患者體重較大、術(shù)者對體位放置又不滿意而需要不斷調(diào)整時。此外，由于患者機體失去自我保護功能，安置體位可能引起肢體損傷、血流動力學劇烈變化等危險[1]。而在患者清醒時進行體位安置，可以很好地解決這些問題；但患者側(cè)臥位下麻醉和氣管插管是一個新的問題。目前未見關(guān)于側(cè)臥位可視喉鏡氣管插管的報道。本研究嘗試對擬行側(cè)臥位手術(shù)患者在清醒自主狀態(tài)下提前改為側(cè)臥位，并在側(cè)臥位可視喉鏡下行氣管插管，筆者就其安全性及可行性作一探討，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇本院2017年1月至2019年1月擬側(cè)臥位下進行手術(shù)操作的氣管插管全身麻醉患者100例，張口度、甲頦間距、頭頸活動度均在正常范圍內(nèi)，排除BMI＞30kg/m2、頸部活動受限、張口度＜3cm、Mallampati分級3～4級、因下肢骨折轉(zhuǎn)動體位引起疼痛、需要單肺通氣者。按隨機數(shù)字表法分為側(cè)臥位插管組（L組）和仰臥位插管組（S組），每組50例，兩組患者性別、年齡、身高、體重、美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級、術(shù)式等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準，所有患者知情同意。

1.2 方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食6～8h，未用藥。麻醉方法為氣管內(nèi)插管全身麻醉。入手術(shù)室后，患者先平臥。開放外周或中心靜脈通道，應用GE多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測患者血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）及心電圖。取穩(wěn)定10min后的數(shù)值為誘導前基礎(chǔ)值。L組：在外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)護士指導下讓患者自行轉(zhuǎn)為側(cè)臥位，以手術(shù)醫(yī)師認可體位、患者無明顯不適為體位安置成功。根據(jù)手術(shù)體位要求進行軟墊鋪設(shè)、束帶固定、腰橋提升等。患者頭下墊布墊（枕），保證頭部縱軸與軀體縱軸在一條直線上。面罩吸氧3min后，予咪達唑侖針0.04～0.05mg/kg（5ml∶5mg，20160507，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）、芬太尼針 4～5μg/kg（2ml∶0.1mg，1160311，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司）、羅庫溴銨針0.6mg/kg（5ml:50mg，F(xiàn)PV1605001，華北制藥股份有限公司）、丙泊酚針1～2mg/kg（10ml∶0.1g，1609281，四川國瑞藥業(yè)有限責任公司）進行靜脈麻醉誘導。麻醉完善后行側(cè)臥位氣管插管，接全麻機進行呼吸控制。S組：患者保持平臥位，麻醉誘導過程同上，再行平臥位氣管插管。然后由外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)護士將患者轉(zhuǎn)為側(cè)臥位，并鋪設(shè)軟墊、固定束帶、提升腰橋等。氣管插管操作由同一位插管經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生使用UE可視喉鏡（型號TD-CIV，浙江優(yōu)憶醫(yī)療器械有限公司）配一次性使用喉鏡片（型號TDC-3），在直視下經(jīng)口完成氣管插管；麻醉誘導期間面罩輔助呼吸。兩組患者頭頸處于自然位置，L組患者相應地側(cè)向扣面罩；此時麻醉醫(yī)生坐在凳子上，將重心與視線下移，身體同側(cè)傾斜；將患者90°頭側(cè)位回轉(zhuǎn)30°，以便采用“EC手法”（操作者左手拇指和示指環(huán)繞呈“C”形，中指、無名指和小指呈“E形”）扣住面罩開放氣道，插管時重新恢復到90°。插管時提前30s將可視喉鏡點亮預熱，在氣管套囊后方將氣管導管彎曲80°～90°。右手推開下頜，左手持UE可視喉鏡取正中位進入口咽，使喉鏡片在舌體表面緩慢向下滑動進入咽部，將喉鏡片前端置于會厭谷并輕輕上提喉鏡，在顯示屏上顯露聲門。當患者右側(cè)臥位時，喉鏡從口角右側(cè)進入將舌體推開，以便導管進入口腔；左側(cè)臥位患者通常舌體自然偏左，不需要刻意推開。在清楚顯露聲門后，將氣管導管從喉鏡片右側(cè)插入患者口腔內(nèi)。導管頭端通過聲門后由助手拔出管芯，旋轉(zhuǎn)推送氣管導管直至導管套囊進入聲門下。妥善固定氣管導管。S組按常規(guī)操作進行仰臥位面罩通氣和插管。若L組患者出現(xiàn)面罩通氣困難或插管困難，立即將手術(shù)床傾斜45°便于操作，同時置入喉罩進行通氣。

表1 兩組患者一般情況比較

1.3 觀察指標 觀察兩組患者氣管插管情況[一次插管成功率、氣管插管時間、Mallampati分級、聲門暴露 Cormack-lehane（C-L）分級、插管相關(guān)并發(fā)癥等]、安置體位情況；記錄并比較麻醉誘導前基礎(chǔ)值（T0）、氣管插管即刻（T1）、氣管插管后 2min（T2）的平均動脈壓（MAP）、HR、SpO2；采用問卷調(diào)查的方式，調(diào)查骨科醫(yī)生、泌尿外科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生和巡回護士對提前安置側(cè)臥位體位的認同度。氣管插管時間：從手持喉鏡至氣管插管至適宜深度的時間。C-L分級：評估氣管插管時聲門暴露程度，顯示聲門前后聯(lián)合為Ⅰ級，顯示聲門后聯(lián)合為Ⅱ級；僅顯示會厭為Ⅲ級，僅顯示軟腭為Ⅳ級。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；組內(nèi)3個時點比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者氣管插管情況比較 兩組患者均一次插管成功，成功率均為100.0%。L組氣管插管時間較S組明顯延長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組Mallampati分級、C-L分級比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。兩組患者均未發(fā)生插管時鏡片帶血、牙齒松動、術(shù)后聲音嘶啞、面罩通氣困難、心律失常、體位傷等情況。

2.2 兩組患者安置體位情況 S組有5例患者全麻后體位安置需要反復調(diào)整才得到手術(shù)醫(yī)生的認可。L組有7例患者側(cè)臥后自訴體位不適，其中手麻1例，腰部牽拉過度3例，束帶太緊3例；經(jīng)過調(diào)整軟墊、修正體位后均得到緩解。

表2 兩組患者氣管插管情況比較

2.3 兩組患者插管前后MAP、HR及SpO2比較 兩組患者插管前后3個時點MAP、HR及SpO2比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；與T0比較，兩組患者T2時MAP均明顯降低，T1時HR均明顯升高，T1、T2時SpO2均明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；與T1比較，兩組患者T2時MAP、HR均明顯降低（均P＜0.05）。兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。

2.4 醫(yī)務人員對提前安放側(cè)臥位體位的認同度 共收到63份回復，醫(yī)務人員對提前安放側(cè)臥位體位的總體認同度為93.7%；其中泌尿外科醫(yī)生、巡回護士的認同度最高，均為100.0%，見表4。

3 討論

手術(shù)體位安全是手術(shù)室風險管理的重要內(nèi)容之一。患者主動參與體位的擺放，可以及時知曉患者體驗，讓患者術(shù)中體位更安全舒適，減少并發(fā)癥發(fā)生[2]。部分患者肢體活動范圍小，脊柱僵硬，安置體位時容易受傷。ASA認為手術(shù)過程中的體位應該是患者清醒時感覺舒適的體位。如有必要，可在患者鎮(zhèn)靜或麻醉誘導前，試著擺放一下手術(shù)要求的體位[3]。而患者側(cè)臥后再實施麻醉，可解決這些問題。

近年來關(guān)于側(cè)臥位下氣管插管方法的研究較多，如直接喉鏡下側(cè)臥位氣管插管、光棒引導下側(cè)臥位氣管插管、經(jīng)插管型喉罩側(cè)臥位氣管插管等；但這些研究均提示側(cè)臥位下氣管插管及其氣道管理的難度大于仰臥體位，并且這些方法也有各自缺點，如食管內(nèi)插管、咽喉部黏膜損傷等[4-5]。但也有學者認為，側(cè)臥位下氣管插管頭部縱向屈仰更為靈活，口腔、咽腔及氣管3者軸線較仰臥位更易調(diào)整；側(cè)臥位可減少舌咽組織重力作用導致的咽腔閉塞，有利于上呼吸道開放[6]。側(cè)臥位下氣管插管可提高強直性脊柱炎患者全麻下纖維支氣管鏡引導經(jīng)口氣管插管的成功概率；而常規(guī)仰臥位氣管插管時由于舌體及口腔軟組織后墜，會使咽腔閉塞，干擾纖維支氣管鏡的視野，以致氣管插管失敗[6]。李會等[7]對上消化道內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)患者采用超細胃鏡引導下側(cè)臥位氣管插管，并取得了成功。楊春艷[8]發(fā)現(xiàn)在側(cè)臥位下應用插管喉罩行氣管插管，較傳統(tǒng)喉鏡更省時省力。

表3 兩組患者插管前后MAP、HR及SpO2比較

表4 醫(yī)務人員對提前安放側(cè)臥位體位的認同度[例（%）]

傳統(tǒng)的直接喉鏡插管技術(shù)要求口軸、咽軸和喉軸趨于一致，才能更好地暴露聲門。由于插管時需要患者頭后仰、用力上提喉鏡等動作，易引起患者不同程度的應激反應、血流動力學變化、術(shù)后咽喉疼痛或聲音嘶啞等[9]。臨床研究表明，氣管插管導致的血流動力學變化與顯露聲門時喉鏡對舌根和咽喉部的刺激、插入氣管導管時對氣管壁的刺激等有關(guān)[10-11]。本研究采用可視喉鏡引導氣管插管，其前端有視頻鏡頭，不需要口、咽、喉三軸線的重疊和用力上提喉鏡就能很好地暴露聲門，一次插管成功率高，有利于減少喉鏡對咽部組織的牽拉和氣道的損傷[12-13]，患者血流動力學表現(xiàn)為平穩(wěn)。在氣管插管過程中，保證頭部縱軸與軀體縱軸在一條直線上非常重要。在側(cè)臥位下，頭部縱軸與軀體縱軸如果成明顯角度（偏離90°過大），將會明顯影響聲門暴露條件。本研究所有患者在可視喉鏡下均一次氣管插管成功，均未發(fā)生插管時鏡片帶血、牙齒松動、術(shù)后聲音嘶啞、面罩通氣困難、心律失常、體位傷等情況。筆者發(fā)現(xiàn)，右側(cè)臥位較左側(cè)臥位插管要難一些?；颊呷檎T導右側(cè)臥位時，舌體受重力下垂，喉鏡置入需要從口角右側(cè)進入，通過鏡片將舌體推向左側(cè)以保證氣管導管進入口腔有足夠的空間；其次導管置入口腔時外圍空間較小，需要45°角度斜行進入口腔。而左側(cè)臥位插管可視喉鏡只需從口腔正中置入即可，導管置入比較方便。由于本研究病例數(shù)有限，未觀察到體位損傷，但全身麻醉前患者主動參與手術(shù)體位擺放可能有利于減少體位損傷。清醒安置體位的患者中，有7例自訴不適并得到糾正，他們可能因此避免了體位損傷。本研究所有患者均未觀察到嘔吐、誤吸的情況，考慮是側(cè)臥位誘導插管可能減少了誤吸的發(fā)生。麻醉誘導和插管期間有嘔吐、誤吸的風險，一旦發(fā)生嘔吐，應立即把患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以便引流，減少誤吸[14-15]。

綜上所述，在患者清醒時安置體位更方便安全，側(cè)臥位經(jīng)口可視喉鏡下氣管插管安全可行。但本研究存在幾點不足，如從保護患者安全考慮，未納入肥胖、頸短、有頸部手術(shù)史的患者；單肺通氣手術(shù)操作較復雜，未納入本次研究；部分下肢骨折患者因疼痛只能采取平臥位全身麻醉后擺放體位，也未納入本研究。