18F-FDG PET/CT在不明原因腹膜增厚鑒別診斷中的價(jià)值

王運(yùn) 李林法 龐偉強(qiáng) 易賀慶 龍斌 葉雪梅

腹膜增厚可由多種疾病引起，不僅見于惡性腫瘤，也可由某些良性疾病引起，因此，準(zhǔn)確鑒別腹膜增厚的病因?qū)χ贫ㄖ委煼桨讣邦A(yù)后評估至關(guān)重要[1-3]。常規(guī)腹水生化檢查及腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性率較低，而腹膜活檢雖具有較高的診斷準(zhǔn)確率，但為有創(chuàng)性檢查。傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查是檢出腹膜增厚的主要方法，例如腹部B超、CT及MRI檢查等，但其對檢出早期腹膜病變和評估病灶侵及范圍能力有限，尤其當(dāng)早期病變以粟粒樣形式在腹膜上種植時(shí)，CT、MRI檢查都存在一定的局限性，亟需一種新的影像檢查方法來解決這一難題[4-5]。由于惡性腫瘤細(xì)胞以糖酵解為主，因此可通過18F-脫氧葡萄糖（FDG）正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）/CT檢查來反映病灶內(nèi)的葡萄糖代謝情況。PET提供的代謝信息不僅能夠?qū)鹘y(tǒng)影像學(xué)檢查進(jìn)行補(bǔ)充，而且可以更靈敏、更早期地檢出病灶[6]。目前，很少有研究報(bào)道18FFDG PET/CT在鑒別不明原因腹膜增厚中的作用。本研究探討18F-FDG PET/CT在不明原因腹膜增厚鑒別診斷中的價(jià)值，探索使用標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（standardized uptake value，SUV）鑒別不明原因腹膜增厚良惡性的可能性，以進(jìn)一步提高18F-FDG PET/CT的診斷價(jià)值。

1 對象和方法

1.1 研究對象 收集2017年1月至2018年9月在本院PET/CT中心行18F-FDG PET/CT檢查的60例不明原因腹膜增厚患者的資料，其中男35例，女25例，年齡26～75（52.7±12.6）歲。60例患者中，包括 42 例惡性腹膜增厚（惡性組）和18例結(jié)核性良性腹膜增厚（結(jié)核性良性組）。42例惡性腹膜增厚患者的原發(fā)惡性病灶均經(jīng)病理學(xué)檢查或臨床隨訪確診，隨訪時(shí)間6個(gè)月以上；18例結(jié)核性良性腹膜增厚患者經(jīng)病理學(xué)檢查確診的有7例，余下的11例經(jīng)臨床隨訪確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病、嚴(yán)重肝腎功能不全的患者，以及不配合或檢查前準(zhǔn)備不足或注藥后檢查時(shí)間超過60min者。

1.2 檢查方法 PET/CT檢查采用Discovery 710型PET/CT掃描儀（美國GE公司），同機(jī)CT為64排螺旋CT，顯像劑為18F-FDG（中國上海原子科興藥業(yè)有限公司，藥品規(guī)格：370MBq，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字 H20051183），放化純＞95%?；颊咴绯靠崭?，空腹時(shí)血糖不高于11.1mmol/L，近期未做過鋇餐檢查。建立靜脈通道后，于肘靜脈按4.8～7.4MBq/kg靜脈注射18F-FDG，然后囑患者安靜休息60min后進(jìn)行檢查?；颊呷⊙雠P位，雙手上舉抱頭，掃描范圍自顱頂至股骨上段。CT掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流170mA，螺距0.8，CT重建層厚3.0mm。PET掃描時(shí)通常取7～8個(gè)床位，每個(gè)床位3min。

1.3 圖像分析 由2位具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)生對病灶進(jìn)行半定量勾畫分析，包括測量18FFDG濃聚最明顯部位的腫瘤及腹膜病灶的SUVmax。當(dāng)病灶顯像劑攝取增加，高于該器官的本底水平時(shí)，結(jié)合患者的年齡、性別、既往史、胃鏡和腸鏡檢查情況，異常的病灶即考慮為原發(fā)病灶。最終以病理學(xué)檢查或臨床隨訪結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”。腹膜病變的CT檢查表現(xiàn)如下：（1）壁腹膜分為光滑均勻增厚和結(jié)節(jié)狀增厚；（2）大網(wǎng)膜分為污垢樣改變、結(jié)節(jié)狀增厚和網(wǎng)膜餅形成；（3）腸系膜分為污垢樣改變和結(jié)節(jié)狀增厚。依據(jù)CT檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)對原發(fā)病灶的CT圖像進(jìn)行判斷，比較18F-FDG PET/CT與同機(jī)CT在原發(fā)病灶中的診斷效能，評價(jià)18F-FDG PET/CT或同機(jī)CT是否可以檢出腹膜增厚、18F-FDG PET/CT是否可以明確惡性腹膜增厚的原發(fā)灶、SUVmax是否可以鑒別惡性與結(jié)核性良性腹膜增厚。腹水密度＜20Hu判定為低密度，≥20Hu為高密度；腹水若分布于腹盆腔臟器周圍判定為中大量腹水，僅分布于腹腔或盆腔臟器周圍且局限的為少量腹水。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)采用表示，兩組腹膜增厚比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用ROC曲線評估SUVmax鑒別腹膜增厚良惡性的能力，并計(jì)算出最佳截?cái)嘀导癛OC曲線下面積。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)病灶分布 42例惡性腹膜增厚患者的原發(fā)病灶包括卵巢癌14例、肝癌10例、結(jié)腸癌7例、胃癌5例、胰腺癌3例、淋巴瘤2例和惡性腹膜間皮瘤1例，18例結(jié)核性良性腹膜增厚患者均為結(jié)核性腹膜炎。

2.218F-FDG PET/CT與同機(jī)CT尋找原發(fā)病灶效能比較 42例惡性腹膜增厚患者中，18F-FDG PET/CT檢出38例患者的原發(fā)病灶（90.5%），另4例假陰性，均經(jīng)病理學(xué)檢查或臨床隨訪確診，包括分化較差卵巢癌2例、高分化肝細(xì)胞肝癌1例、胃癌1例（圖1）。此外，有3例患者假陽性，均因腹膜FDG代謝明顯增高而考慮來自不明原發(fā)惡性腫瘤的腹膜轉(zhuǎn)移，但最終腹膜活檢為結(jié)核性腹膜炎（圖2）。

18F-FDG PET/CT與同機(jī)CT檢查相比，具有更高的靈敏度、準(zhǔn)確率及陰性預(yù)測值，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而兩者間特異度及陽性預(yù)測值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。1例卵巢癌確診患者同機(jī)CT未檢出肝包膜的轉(zhuǎn)移灶，但18F-FDG PET檢查肝包膜表現(xiàn)為局灶性高代謝，提示卵巢來源的腹膜種植性轉(zhuǎn)移，最終經(jīng)病理檢查確診（圖3）。

2.3 腹膜增厚的特征 42例惡性腹膜增厚的SUVmax與18例結(jié)核性良性腹膜增厚的SUVmax分別為5.63±2.69和3.19±2.20，前者高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.37，P＜0.01）。經(jīng)ROC曲線分析，當(dāng)腹膜病灶SUVmax＞4.24時(shí)可作為兩者鑒別的最佳截?cái)嘀?。此最佳截?cái)嘀档?ROC 曲線下面積為 0.77（95%CI：0.64～0.91）（圖4）。有3例結(jié)核性腹膜炎患者的腹膜FDG代謝明顯升高，SUVmax分別為6.0、7.7和8.8，與惡性腹膜增厚相似。進(jìn)一步比較惡性與結(jié)核性腹膜增厚PET/CT參數(shù)和臨床特征的不同，惡性腹膜增厚以年齡偏大、中大量腹水、低密度腹水、腹膜不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀增厚為主，結(jié)核性良性腹膜增厚以年齡偏小、少量腹水、高密度腹水、腹膜光滑且均勻增厚為主，兩者在年齡、腹水量、腹水密度及腹膜增厚形式方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表2。

圖1 患者男，57歲。腹痛、腹脹3月余，病理診斷為胃印戒細(xì)胞癌[a、d：不同層面的CT圖像；b、e：不同層面的PET圖像；c、f：不同層面的18F-FDG PET/CT融合圖像，可見腹盆腔腹膜彌漫性增厚，F(xiàn)DG代謝升高，SUVmax約為4.72；g：全身最大密度投影圖（PET MIP）]

圖2 患者女，50歲。腹痛、腹脹1月余，不明原因腹膜增厚，病理診斷為結(jié)核性腹膜炎（a、d：不同層面的CT圖像；b、e：不同層面的PET圖像；c、f：不同層面的18F-FDG PET/CT融合圖像，可見腹盆腔腹膜彌漫性均勻增厚，F(xiàn)DG代謝異常濃聚，SUVmax約為7.7；g：PET MIP）

表1 18F-FDG PET/CT與同機(jī)CT檢查鑒別不明原因腹膜增厚的效能比較

圖3 患者女，63歲。腹痛、腹脹4月余，病理診斷為卵巢癌來源的肝包膜種植性轉(zhuǎn)移（a、d：不同層面的CT圖像，未發(fā)現(xiàn)來自卵巢癌的肝包膜轉(zhuǎn)移灶；b、e：不同層面的PET圖像；c、f：不同層面的18F-FDG PET/CT融合圖像，可見肝右后葉下段包膜FDG代謝升高，SUVmax約為4.7，右側(cè)附件區(qū)軟組織腫塊，F(xiàn)DG代謝異常濃聚，SUVmax約為9.9；g：PET MIP）

圖4 腹膜SUVmax預(yù)測惡性腹膜增厚效能的ROC曲線

3 討論

腹膜增厚可由來自全身的多種疾病引起，包括良性和惡性兩大類，前者以結(jié)核性腹膜炎最常見，往往伴有腹痛、乏力、午后低熱及夜間盜汗等癥狀，多繼發(fā)于肺結(jié)核和腸結(jié)核，少部分由鄰近器官直接播散；后者以卵巢癌和胃腸道惡性腫瘤居多，患者預(yù)后往往較差，生存期明顯縮短[7]。因此，盡早明確不明原因的腹膜增厚對于制定有效的治療方案及預(yù)后評估至關(guān)重要。18F-FDG PET/CT有助于鑒別不明原因的腹膜增厚并可指導(dǎo)這些患者的治療[8]。本研究中，最常見的良性病因是結(jié)核性腹膜炎；最常見的惡性腹膜增厚的病因是卵巢癌，約占33.3%。

腹膜活檢雖具有較高的準(zhǔn)確率，但為有創(chuàng)性檢查，臨床應(yīng)用受到一定的限制。PET/CT是將PET的功能代謝與CT的精確解剖定位進(jìn)行融合而形成的一種高端醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備。一次18F-FDG PET/CT顯像即可檢出全身的異常高代謝灶，因此其具有快速定位原發(fā)惡性病灶與腹膜增厚的優(yōu)勢[9]。以往的大部分研究都集中在診斷腹膜轉(zhuǎn)移瘤上[10-12]，很少有研究報(bào)道18F-FDG PET/CT在鑒別不明原因腹膜增厚中的價(jià)值，所以筆者首先探索18F-FDG PET/CT在尋找不明原因腹膜增厚原發(fā)灶中的價(jià)值。本研究結(jié)果表明18F-FDG PET/CT在尋找不明原因腹膜增厚原發(fā)灶中的靈敏度、準(zhǔn)確率要優(yōu)于那些傳統(tǒng)的CT檢查。此外，18F-FDG PET/CT全身顯像還可提供更多有關(guān)原發(fā)灶的信息，應(yīng)推薦用于那些原發(fā)灶不明的惡性腹膜增厚患者。

表2 惡性與結(jié)核性良性組腹膜增厚的PET/CT參數(shù)比較

SUV是評價(jià)組織攝取顯像劑多少的半定量指標(biāo)。PET/CT中SUV值的大小則提示相應(yīng)組織葡萄糖代謝的高低，用以鑒別良、惡性腫瘤或提示腫瘤惡性程度的高低[13]。由于大部分的惡性腫瘤細(xì)胞具備高代謝的特點(diǎn)，特別是糖無氧氧化作用占據(jù)主導(dǎo)地位，因此惡性腫瘤細(xì)胞內(nèi)可濃聚更多的FDG，經(jīng)PET/CT體外探測可明確病灶的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目及顯像劑的濃聚程度。此外，由于惡性腫瘤細(xì)胞的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶具有相同的代謝特征，一次PET/CT顯像就能完成對全身情況的評估，在原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的診斷中具有明顯的優(yōu)勢[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腹膜病灶SUVmax＞4.24時(shí)可作為惡性腫瘤與結(jié)核性腹膜增厚鑒別的最佳截?cái)嘀?，此最佳截?cái)嘀档腞OC曲線下面積為0.77。然而，18F-FDG作為一種非特異性的腫瘤顯像劑，不僅大部分惡性腫瘤可以濃聚FDG，某些炎癥、感染、外傷及一些良性疾病也可出現(xiàn)FDG的異常濃聚，18F-FDG PET/CT顯像不可避免地會(huì)出現(xiàn)假陽性或假陰性結(jié)果。在本研究中，有3例假陽性結(jié)果，均為結(jié)核性腹膜炎，這3例患者的腹膜FDG代謝均顯著升高，SUVmax的范圍從6.0到8.6不等。與以往的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本一致[15]。一部分結(jié)核性腹膜炎FDG攝取增加可能與結(jié)核結(jié)節(jié)中含有大量代謝旺盛的類上皮細(xì)胞、朗格漢斯巨細(xì)胞及淋巴細(xì)胞等有關(guān)，尤其是處于活動(dòng)期的患者，炎癥細(xì)胞使糖酵解顯著增強(qiáng)，導(dǎo)致FDG代謝增高?？傊捎谶@3例假陽性患者的腹膜均呈結(jié)節(jié)狀增厚并伴FDG代謝升高而被定性為惡性腹膜增厚。尹亮等[16]對54例存在腹膜彌漫性病變的患者行18F-FDG PET/CT研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核性良性組與惡性組受累腹膜的FDG代謝均增高，但惡性組腹膜病變的攝取高于結(jié)核性良性組，分別為14.7±5.7及10.7±4.2，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.252，P=0.029），本研究與該文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符。此外，18F-FDG PET/CT在鑒別不明原因腹膜增厚中產(chǎn)生假陰性的原因如下：（1）分化程度較高的腫瘤細(xì)胞FDG攝取較少或者不攝取；（2）與腫瘤的病理組織學(xué)類型有關(guān)；（3）腫瘤細(xì)胞可能正處于休眠期。

本研究中，結(jié)核性良性組腹膜增厚與惡性組腹膜增厚有多項(xiàng)PET/CT參數(shù)存在差異，包括年齡、腹水密度、腹膜增厚的形式及腹水量。惡性組腹膜增厚較結(jié)核性良性組腹膜增厚的年齡大；它們更有可能存在中大量腹水（69.0%）、低密度腹水（71.4%）、腹膜不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀增厚（76.2%）；而結(jié)核性良性組以少量腹水（72.2%）、高密度腹水（61.1%）、腹膜光滑、均勻增厚（66.7%）為主，與陸東燕等[17]報(bào)道結(jié)果一致。因此，當(dāng)進(jìn)行惡性與結(jié)核性腹膜增厚的鑒別診斷時(shí)，應(yīng)考慮到這些PET/CT參數(shù)的不同。

綜上所述，18F-FDG PET/CT在尋找不明原發(fā)灶的惡性腹膜增厚中具有較高的價(jià)值，惡性組腹膜增厚的SUVmax高于結(jié)核性良性組腹膜增厚。但處于活動(dòng)期的結(jié)核性腹膜炎患者腹膜病灶常具有較高的SUVmax，可與惡性腹膜增厚相似。此外，多項(xiàng)PET/CT參數(shù)在結(jié)核性良性組與惡性組腹膜增厚中存在顯著差異，當(dāng)進(jìn)行鑒別診斷時(shí)應(yīng)將其考慮在內(nèi)，從而減少假陽性與假陰性的結(jié)果。尚需進(jìn)一步的大樣本研究來證實(shí)本結(jié)論，以確定它是否可應(yīng)用于不明原因腹膜增厚的患者及偶發(fā)的健康人。