不同手術(shù)入路的腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌的療效及安全性

周典偉 鄭 萍 郭 芬 徐建華

直腸癌是我國(guó)常見的消化道惡性腫瘤之一，目前外科腹腔鏡手術(shù)是治療直腸癌的主要手段，嚴(yán)格遵循全直腸系膜切除的手術(shù)原則，國(guó)內(nèi)外臨床研究相繼證明了其有效性和安全性[1-2]。盡管腹腔鏡直腸癌切除術(shù)操作已趁于標(biāo)準(zhǔn)化，但在手術(shù)入路的選擇上仍有待規(guī)范，被公認(rèn)為影響淋巴結(jié)清掃效果和腫瘤學(xué)結(jié)局的獨(dú)立因素。大量研究證實(shí)了傳統(tǒng)中間入路較側(cè)方入路在減少中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)中出血量和縮短手術(shù)時(shí)間上具有明顯優(yōu)勢(shì)，仍存在諸多需要解決的技術(shù)難點(diǎn)，如游離腸系膜下動(dòng)脈根部和清掃第253組淋巴結(jié)時(shí)小腸影響術(shù)野，Toldt筋膜和Gerota筋膜的解剖層面易走錯(cuò)，游離直腸后間隙時(shí)牽拉直腸張力不足[3-5]。近年來，國(guó)外學(xué)者嘗試將傳統(tǒng)中間入路加以改良，即采用頭側(cè)中間入路。本研究采取前瞻性對(duì)照研究，目的在于探討傳統(tǒng)中間入路與頭側(cè)中間入路的腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

選擇自2015年1月至2018年1月于我院接受腹腔鏡手術(shù)治療的156例直腸癌作為研究對(duì)象，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)腸鏡活檢確診為直腸癌；②腫瘤單發(fā)，腫瘤直徑≤10 cm，腫瘤下緣至肛緣距離≤7 cm，符合腹腔鏡直腸癌切除術(shù)治療指征，無絕對(duì)手術(shù)禁忌證；③限期手術(shù)患者；④患者及其家屬知悉研究?jī)?nèi)容，術(shù)前簽署知情同意書，配合治療和隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處移轉(zhuǎn)、毗鄰臟器浸潤(rùn)、復(fù)發(fā)或已接受放療、化療者；②并發(fā)腸梗阻、出血、穿孔，需急診手術(shù)者；③有腹部外科手術(shù)史者；④處于妊娠期或哺乳期者。

1.2 一般資料

根據(jù)入院先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，各78例。A組男性52例，女性26例；年齡26～74歲，平均(58.47±5.23)歲；體質(zhì)量指數(shù)21～28 kg/m2，平均(23.05±1.37) kg/m2；術(shù)前美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分1～3分，平均(1.86±0.37)分；腫瘤直徑2～10 cm，平均(4.68±1.38) cm；腫瘤下緣至肛緣距離3.71～6.98 cm，平均(5.12±0.73) cm；術(shù)前腫瘤T分期：T1期34例，T2期30例，T3期14例；B組男性50例，女性28例；年齡24～75歲，平均(59.12±5.07)歲；體質(zhì)量指數(shù)20～27 kg/m2，平均(22.98±1.41)kg/m2；術(shù)前ASA評(píng)分1～3分，平均(1.92±0.35)分；腫瘤直徑3～10 cm，平均(4.71±1.29)cm；腫瘤下緣至肛緣距離3.69～6.95 cm，平均(5.23±0.69)cm；術(shù)前腫瘤T分期：T1期35例，T2期28例，T3期15例。2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 手術(shù)方法

2組患者手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，術(shù)前禁食6 h，常規(guī)腸道準(zhǔn)備，采取靜吸復(fù)合麻醉。A組采用頭側(cè)中間入路行腹腔鏡直腸癌切除術(shù)，取截石體位，于臍上3 cm作觀察孔，分別在麥?zhǔn)宵c(diǎn)、右側(cè)腹直肌外緣臍水平線交點(diǎn)及恥骨聯(lián)合上緣5 cm處操作孔，在腹腔鏡探查下游離、推開屈氏韌帶處空腸和小腸腸袢，離斷依附在空腸處的筋膜和韌帶，打開腹主動(dòng)脈前腹膜，將小腸腸襻推至右側(cè)季肋區(qū)，顯露屈氏韌帶、結(jié)腸系膜和腹主動(dòng)脈，從腸系膜下動(dòng)脈頭側(cè)的腹主動(dòng)脈表面腹膜處打開，進(jìn)入左結(jié)腸后間隙，牽拉結(jié)腸系膜，清掃第253組淋巴結(jié)，打開直腸乙狀結(jié)腸系膜，進(jìn)入乙狀結(jié)腸后間隙，裸化腸系膜下動(dòng)脈(IMA)，清掃IMA下方的周圍淋巴結(jié)，顯露腸系膜下靜脈、左結(jié)腸血管，結(jié)扎血管并離斷血管根部，通過Dixon或Miles術(shù)式切除直腸癌病灶。B組采用傳統(tǒng)中間入路行腹腔鏡直腸癌切除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉均同于A組，于臍下作直徑1.2 cm觀察孔，操作孔同于A組，在腹腔鏡探查下明確腫瘤所處的解剖環(huán)境，分別游離乙狀結(jié)腸系膜和降結(jié)腸，清掃淋巴結(jié)及相關(guān)的脂肪組織，切除全直腸系膜，在左側(cè)腹3～5 cm拖出腸段，體外切除腫瘤，荷包縫合，還納入腹腔；2組在腫瘤切除后均行降結(jié)腸直腸吻合術(shù)，常規(guī)留置引流管。

1.4 術(shù)后隨訪及觀察指標(biāo)

以電話或門診復(fù)診的形式隨訪，隨訪12個(gè)月，比較2組術(shù)后病理TNM分期、組織學(xué)分化程度，記錄術(shù)中和術(shù)后主要結(jié)局指標(biāo)(術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間)、淋巴結(jié)清掃結(jié)果(淋巴結(jié)清掃數(shù)目、第253組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、清掃IMA周圍淋巴結(jié)時(shí)間)及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況(腸梗阻、吻合口瘺、吻合口出血、胰漏、尿路感染、切口感染、肺部感染)，觀察術(shù)后生存、腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后病理特點(diǎn)比較

所有患者均順利完成手術(shù)，未見中轉(zhuǎn)開腹病例，手術(shù)切緣均為陰性。在A組和B組中分別有2例(2.56%)、3例(3.85%)患者第253組淋巴結(jié)病理學(xué)檢查結(jié)果顯示腫瘤學(xué)陽性；2組術(shù)后病理TNM分期及組織學(xué)分化程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后病理TNM分期及組織學(xué)分化程度比較(例，%)

2.2 2組術(shù)中和術(shù)后主要結(jié)局指標(biāo)比較

2組術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組手術(shù)時(shí)間明顯短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)中和術(shù)后主要結(jié)局指標(biāo)比較

2.3 2組淋巴結(jié)清掃結(jié)果比較

2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組清掃IMA周圍淋巴結(jié)時(shí)間明顯短于B組，第253組淋巴結(jié)清掃數(shù)目明顯多于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 2組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

所有患者均獲得隨訪，未見腫瘤相關(guān)死亡、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病例；2組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3 2組淋巴結(jié)清掃結(jié)果比較

表4 2組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較(例，%)

3 討論

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已逐漸成熟和規(guī)范，遠(yuǎn)期療效得到高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，主流觀點(diǎn)認(rèn)為中間入路更容易使該術(shù)形成標(biāo)準(zhǔn)化，符合腫瘤根治原則。然而，采用傳統(tǒng)中間入路行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)仍面臨諸多風(fēng)險(xiǎn)，如直腸血管變異復(fù)雜，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)較大，不易準(zhǔn)確進(jìn)入Toldt和Gerota間隙，易被小腸腸襻影響血管根部術(shù)野[6]。對(duì)此，臨床學(xué)者嘗試改良傳統(tǒng)中間入路，提出頭側(cè)中間入路，從IMA頭側(cè)的腹主動(dòng)脈表面腹膜處打開進(jìn)入左結(jié)腸后間隙，期望在分離和處理復(fù)雜的血管解剖上取得突破。

本研究中A組與B組手術(shù)入路雖均從中間到外側(cè)，但頭側(cè)中間入路手術(shù)在左側(cè)Toldt間隙最疏松處進(jìn)入，而傳統(tǒng)中間入路卻無此步驟，由此可見，兩者最大區(qū)別在于手術(shù)起始入路不同。在臨床上，傳統(tǒng)中間入路無需在打開頭側(cè)左結(jié)腸后間隙這一環(huán)節(jié)上耗費(fèi)時(shí)間，而頭側(cè)中間入路在進(jìn)入左結(jié)腸后間隙后，順勢(shì)裸化IMA，為后續(xù)淋巴結(jié)清掃、結(jié)直腸腸系膜牽拉游離提供了足夠的操作空間，在手術(shù)操作上更簡(jiǎn)便準(zhǔn)確，有望縮短手術(shù)時(shí)間[7]。值得注意的是，傳統(tǒng)中間入路手術(shù)中亦有必要將靠近頭側(cè)的左結(jié)腸后間隙作一定程度的游離，確保腸管具有充分的游離度和無張力吻合，這可能是該入路手術(shù)并未明顯縮短手術(shù)時(shí)間的主要原因。在本研究中，A組清掃IMA周圍淋巴結(jié)時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均明顯短于B組，與原偉偉等[8]研究認(rèn)為傳統(tǒng)中間入路組與頭側(cè)中間入路組手術(shù)時(shí)間相當(dāng)?shù)难芯拷Y(jié)果不同，考慮與前述原因有關(guān)；與此同時(shí)，2組在術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率上均無明顯差異，與Maczak等[9]的研究結(jié)果相符，這充分提示了頭側(cè)中間入路在手術(shù)安全性上已與業(yè)內(nèi)成熟、規(guī)范的傳統(tǒng)中間入路相當(dāng)。在實(shí)際操作中，筆者體會(huì)如下：頭側(cè)中間入路手術(shù)在第253組淋巴結(jié)清掃上具有較傳統(tǒng)中間入路難以媲美的操作便利優(yōu)勢(shì)，主要?dú)w功于術(shù)中IMA頭側(cè)左結(jié)腸后間隙被完全打開，充分暴露術(shù)野，與筆者術(shù)中主觀感覺基本一致。

盡管本研究2組在淋巴結(jié)清掃數(shù)目上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但A組清掃IMA周圍淋巴結(jié)時(shí)間明顯短于B組，第253組淋巴結(jié)清掃數(shù)目明顯多于B組，與馬君俊等[10]的研究結(jié)果相符，提示頭側(cè)中間入路在清掃血管根部第253組淋巴結(jié)上具有明顯優(yōu)勢(shì)，能否改善遠(yuǎn)期預(yù)后，有待深入研究驗(yàn)證。在本研究中，A組和B組的第253組淋巴結(jié)腫瘤學(xué)陽性率分別為2.56%、3.85%。周家銘等[11]研究報(bào)道，直腸癌患者第253組淋巴結(jié)腫瘤學(xué)陽性率較低，不足10%；與本研究結(jié)果相一致。日本一項(xiàng)單中心大樣本回顧性研究顯示，在行高位血管結(jié)扎和清掃淋巴結(jié)的1188例直腸癌患者中，20例(1.68%)第253組淋巴結(jié)淋巴結(jié)腫瘤學(xué)陽性患者的5年、10年生存率分別高達(dá)40%、21%[12]。對(duì)此，有理由認(rèn)為高位血管結(jié)扎和第253組淋巴結(jié)清掃有助于增加直腸癌患者的生存獲益，而頭側(cè)中間入路恰可在此方面中發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，甚至有助于完整切除直腸系膜和腸道吻合，受限于樣本量較少，本研究未對(duì)此作深入研究。雖然本研究A組與B組患者均順利完成手術(shù)，未見中轉(zhuǎn)開腹病例，隨訪12個(gè)月，未見腫瘤相關(guān)死亡、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病例，說明頭側(cè)中間入路的腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌可獲得與傳統(tǒng)中間入路相當(dāng)?shù)慕诏熜?，尚未能證明頭側(cè)中間入路手術(shù)增加患者生存獲益這一觀點(diǎn)，究其原因，可能與采取單中心小規(guī)模研究，樣本量較少，隨訪時(shí)間不長(zhǎng)、遠(yuǎn)期預(yù)后還受病理分期、組織分化程度、術(shù)后放療等多種因素影響有關(guān)。

基于本研究結(jié)果，筆者體會(huì)如下：采用頭側(cè)中間入路行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在手術(shù)學(xué)及解剖學(xué)較傳統(tǒng)中間入路具有明顯優(yōu)勢(shì)，原因在于前者術(shù)中將小腸腸襻推至右季肋區(qū)，有效避免了傳統(tǒng)中間入路手術(shù)中易出現(xiàn)小腸腸襻影響血管根部視野這一缺陷。在實(shí)際操作中，筆者發(fā)現(xiàn)在骶骨岬水平上切開乙狀結(jié)腸系膜進(jìn)入相對(duì)緊密的Toldt間隙，易因分離層次不清楚而誤入左側(cè)Gerota筋膜內(nèi)。鑒于腸系膜下靜脈背側(cè)的Toldt間隙較為疏松，若從頭側(cè)方向，在腸系膜下靜脈起始水平進(jìn)入Toldt間隙，相對(duì)容易檢出正確層面。盡管有學(xué)者認(rèn)識(shí)到，位于腸系膜下靜脈背側(cè)的Toldt間隙具有修正分離層次深度這一特點(diǎn)[13]，但筆者提倡直接打開此處Toldt間隙作為手術(shù)起始，僅有腸系膜下靜脈是實(shí)質(zhì)性障礙，對(duì)于避免以往從腸系膜下靜脈尾側(cè)進(jìn)入Toldt間隙時(shí)可能出現(xiàn)的層次失誤具有積極作用。由于頭側(cè)中間入路進(jìn)入Toldt間隙時(shí)更接近腸系膜下靜脈起始水平，術(shù)中需要助手持鉗朝向頭側(cè)方向抓持降結(jié)腸系膜并向腹外側(cè)牽拉提起，且上述操作均需反手完成，要求助手在腹腔鏡下解剖結(jié)構(gòu)和牽拉暴露的技巧上具有很高認(rèn)識(shí)，但隨著手術(shù)例數(shù)的增加和經(jīng)驗(yàn)的積累，相信這一難點(diǎn)可以逐漸得到克服。

總而言之，頭側(cè)中間入路的腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌可獲得與傳統(tǒng)中間入路相當(dāng)?shù)慕诏熜В踩钥煽?，在手術(shù)視野暴露、進(jìn)入正確解剖間隙和清掃第253組淋巴結(jié)上具有優(yōu)勢(shì)，在技術(shù)上值得推廣，能否轉(zhuǎn)化為生存獲益，有待更多病例積累和進(jìn)一步隨訪觀察加以證實(shí)。