循證護(hù)理在老年胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期安全下床中的應(yīng)用

我國胃腸道腫瘤發(fā)病率較高，老年病人手術(shù)治療所占比例逐年增加，加速術(shù)后康復(fù)，不僅能減少病人痛苦及住院費(fèi)用，而且可以減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)[1]。臨床實(shí)踐證實(shí)，早期下床活動(dòng)是加速康復(fù)外科的重要措施，能促進(jìn)腸蠕動(dòng)，可以促進(jìn)血液循環(huán)，防止下肢靜脈血栓形成，能促進(jìn)手術(shù)病人早日康復(fù)，縮短住院時(shí)間。老年人生理功能出現(xiàn)自然衰退，其組織、器官功能減退，加之其術(shù)后體能明顯降低，影響了早期下床[2]。老年病人害怕傷口疼痛、擔(dān)心切口裂開以及害怕跌倒等觀念，均會(huì)導(dǎo)致術(shù)后早期下床活動(dòng)減少[3]。由于主客觀原因，阻礙了老年病人術(shù)后快速康復(fù)。為了促進(jìn)老年胃腸道腫瘤病人術(shù)后快速康復(fù)，我院2017年6月至2018年6月開展循證護(hù)理，落實(shí)術(shù)后早期安全下床措施，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月至2018年6月我院收治的胃腸道腫瘤老年手術(shù)病人93例，按入院時(shí)間先后將93例病人分為對(duì)照組(2017年6～12月入院者)和觀察組(2018年1～6月入院者)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡:60～80歲；(2)術(shù)前無營養(yǎng)不良:BMI>18.5；(3)術(shù)前未進(jìn)行新輔助化療；(4)術(shù)前能獨(dú)立行走，且無活動(dòng)障礙；(5)愿意參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)由于關(guān)節(jié)病變及其他原因?qū)е虏荒苷；顒?dòng)者；(2)姑息手術(shù)治療者；(3)消化道有梗阻者；(4)伴有認(rèn)知障礙或精神疾病者；(5)合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器疾病者以及嚴(yán)重感染者。剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)畢入ICU病人；(2)中途退出研究者。收集觀察組48例，男31例，女17例；平均年齡(65.50±4.75)歲；BMI為22.18±3.42；其中胃腫瘤20例，腸腫瘤28例；無基礎(chǔ)疾病者26例，合并基礎(chǔ)疾病者22例。對(duì)照組45例，男28例，女 17 例；平均年齡(66.42±5.64)歲；BMI為21.39±2.48；其中胃腫瘤20例，腸腫瘤25例；無基礎(chǔ)疾病者18例；合并基礎(chǔ)疾病者27例。2組性別、年齡、BMI、腫瘤類別及是否合并基礎(chǔ)疾病等基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組均給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施循證護(hù)理，方法如下。

1.2.1 提出循證問題：利用魚骨圖分析老年胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期下床活動(dòng)率低的真因，全體護(hù)理人員通過頭腦風(fēng)暴，從人員、機(jī)器、原料、方法、環(huán)境5個(gè)方面，繪制魚骨圖，找出51條小原因，并對(duì)其進(jìn)行要因評(píng)價(jià)，根據(jù)80/20原則選定要因，再基于“三現(xiàn)”原則找到3條真因。最終找出主要護(hù)理問題有：疼痛、早期下床活動(dòng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、健康宣教不到位。

1.2.2 疼痛循證護(hù)理干預(yù)：(1)循證證據(jù)。充分鎮(zhèn)痛是早期下床活動(dòng)的重要前提，術(shù)后切口疼痛的主要因素包括:護(hù)士不能準(zhǔn)確、及時(shí)地評(píng)估疼痛；病人不能有效地使用自控鎮(zhèn)痛泵，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果差；病人擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，對(duì)疼痛認(rèn)識(shí)不足等因素[4]。(2)循證護(hù)理干預(yù)。①構(gòu)建由醫(yī)護(hù)麻醉為一體的MDT小組，共同制定鎮(zhèn)痛方案，實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛及個(gè)性化鎮(zhèn)痛。②選擇疼痛評(píng)估工具，即Wong-Banker+數(shù)字+語言描述法，進(jìn)行評(píng)分[5]；制定術(shù)后鎮(zhèn)痛記錄表，記錄疼痛評(píng)分。③入院后，向病人及家屬介紹快速康復(fù)及多模式鎮(zhèn)痛。采用多形式宣教，除口頭宣教外，在病房以及病室走廊內(nèi)等隨處可見的顯眼位置制作疼痛宣教展板；充分利用宣教室，開展健康教育課堂，形象生動(dòng)地講解相關(guān)知識(shí)及技能。④在手術(shù)前，麻醉師評(píng)估病人的疼痛認(rèn)知及其對(duì)疼痛控制程度的期望，根據(jù)病人的具體情況實(shí)施個(gè)性化、反復(fù)的疼痛管理教育。與病人共同制定術(shù)后疼痛控制目標(biāo)，將疼痛評(píng)分控制在3分以下。⑤連續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛。術(shù)后24 h內(nèi)，每8 h評(píng)估1次；術(shù)后24 h后，每天評(píng)估3次，連續(xù)評(píng)估3 d；首次下床活動(dòng)前后各評(píng)估1次；當(dāng)疼痛評(píng)分<4分時(shí)，常規(guī)使用轉(zhuǎn)移注意力等非藥物鎮(zhèn)痛法；當(dāng)疼痛評(píng)分≥4分時(shí)，告知值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，處理后半小時(shí)復(fù)評(píng)鎮(zhèn)痛效果。

1.2.4 下床活動(dòng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的制定：(1)循證小組查閱文獻(xiàn)，匯總循證證據(jù)，結(jié)合病人的疾病特點(diǎn)，制定了老年胃腸道腫瘤病人早期下床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，共11個(gè)評(píng)估項(xiàng)目(見表1)，以保障老年術(shù)后病人首次下床活動(dòng)的安全性。(2)創(chuàng)新編制早期下床活動(dòng)評(píng)估口訣，保證標(biāo)準(zhǔn)的有效操作。評(píng)估口訣“生病若引傷痛，請(qǐng)記得用心”：(生)生命體征；(病)病情動(dòng)態(tài)；(若)術(shù)后疲勞；(引)引流管；(傷)傷口敷料；(痛)疼痛評(píng)分；(請(qǐng))安全性；(記)肌力；(得)地面；(用)用藥；(心)心理狀態(tài)。任何一項(xiàng)評(píng)定為“否”，則需進(jìn)一步干預(yù)，并再次評(píng)估，只有全部項(xiàng)目均評(píng)定為“是”即可下床活動(dòng)。(3)注意事項(xiàng)：遵循循序漸進(jìn)的活動(dòng)原則,首次下床活動(dòng)時(shí)間不宜超過2 h，活動(dòng)強(qiáng)度強(qiáng)調(diào)個(gè)性化，以病人能承受為宜，均以安全、舒適為前提。

表1 老年胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期安全下床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.2.5 健康宣教干預(yù)：根據(jù)病人及其家屬的文化程度、認(rèn)知需求等開展不同形式健康教育，提高健康教育效果[6]。本研究采用四位一體全程健康宣教模式，建立長效監(jiān)督機(jī)制。(1)加強(qiáng)培訓(xùn)：對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，并派遣醫(yī)護(hù)人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)。(2)豐富宣教形式：除口頭宣教外，開展健康教育課堂，醫(yī)護(hù)共同制定宣教手冊(cè)及單頁發(fā)放給病人及家屬，便于查閱，同時(shí)開通微信公眾號(hào)，推送下床活動(dòng)分解動(dòng)作小視頻，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)+宣教模式。(3)為了提高病人早期下床的積極性，貼心配置計(jì)步手環(huán)，設(shè)置提醒服務(wù)。(4)為了消除留置引流管的病人早期下床活動(dòng)時(shí)的顧慮，設(shè)計(jì)便攜式病服，方便攜帶引流管下床活動(dòng)。(5)建立長效監(jiān)督機(jī)制：統(tǒng)一下床活動(dòng)時(shí)間為早查房及下午，記錄病人術(shù)后康復(fù)日志，由專人督查落實(shí)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)疼痛評(píng)估。比較病人術(shù)后第2天疼痛評(píng)分。(2)記錄病人首次下床活動(dòng)時(shí)間，計(jì)算術(shù)后早期下床活動(dòng)率。本研究將“早期下床活動(dòng)”定義為術(shù)后48 h內(nèi)，離開床步行距離大于5 m。(3)滿意度。出院后1周病人到門診復(fù)診時(shí)，進(jìn)行病人出院回訪滿意度調(diào)查，滿分100分。由課題組成員進(jìn)行統(tǒng)一指導(dǎo)，現(xiàn)場發(fā)放問卷，現(xiàn)場回收，共發(fā)放問卷93份，有效回收93份，有效回收率為100%。

2 結(jié)果

2.1 2組護(hù)理效果比較 循證護(hù)理干預(yù)后，觀察組術(shù)后疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，觀察組首次下床活動(dòng)時(shí)間明顯早于對(duì)照組，且出院后回訪滿意度明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05) 。見表2。

表2 2組護(hù)理效果比較

2.2 2組病人早期下床活動(dòng)率比較 循證護(hù)理干預(yù)后，觀察組術(shù)后早期下床活動(dòng)為39例(81.25%)，明顯多于對(duì)照組的15例(33.33%)，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，住院老年病人往往存在長時(shí)間臥床休息，以及運(yùn)動(dòng)量較少的現(xiàn)象，容易影響病人康復(fù)，甚至導(dǎo)致不良后果。 Callen等[7]對(duì)老年病人研究顯示，大多數(shù)老年住院病人(約占72.9%)在住院期間幾乎不下床活動(dòng)，僅有3.4%病人每天活動(dòng)次數(shù)超過2次，23.7%病人每天活動(dòng)1～2次。因此，護(hù)理專家在不斷探索促進(jìn)老年病人早期下床的護(hù)理措施。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，觀察組首次下床活動(dòng)時(shí)間明顯早于對(duì)照組，觀察組術(shù)后早期下床活動(dòng)率(81.25%)明顯高于對(duì)照組(33.33%)，且出院后回訪滿意度明顯高于對(duì)照組。由此可見，循證護(hù)理能有效提高老年胃腸道腫瘤病人術(shù)后早期下床活動(dòng)率。分析其原因是本研究以科學(xué)的態(tài)度，遵循最佳的循證證據(jù)，從制定早期下床活動(dòng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、采用全程的健康宣教及有效的疼痛控制3個(gè)方面對(duì)觀察組病人實(shí)施循證護(hù)理干預(yù)。麻醉師通過評(píng)估病人，根據(jù)病人的實(shí)際情況進(jìn)行疼痛宣教，力求從觀念上解除病人對(duì)疼痛的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，打消病人對(duì)疼痛干預(yù)措施及早期下床活動(dòng)的顧慮；護(hù)士通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，能夠正確選擇疼痛評(píng)估工具，及時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛并記錄，提高疼痛管理能力，因此，病人的疼痛評(píng)分明顯降低，疼痛控制效果好。醫(yī)護(hù)人員針對(duì)老年病人的特點(diǎn)，實(shí)施多種形式的健康宣教，并重視反復(fù)宣教，以提高老年病人的知識(shí)和技能，同時(shí)根據(jù)老年人的特點(diǎn)使用了計(jì)步手環(huán)，提醒病人下床活動(dòng)，從而促使多數(shù)病人(81.25%)在術(shù)后早期即開始下床活動(dòng)。這提示盡早進(jìn)行疼痛的有效管理，加強(qiáng)宣教，有利于術(shù)后病人早期下床活動(dòng)。

老年病人由于其生理功能逐漸衰退，其運(yùn)動(dòng)能力也降低，而且術(shù)后病人的體能下降，因此早期下床活動(dòng)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)[3]，為此本研究科學(xué)地制定了早期下床活動(dòng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及簡易口訣，護(hù)士能科學(xué)地、準(zhǔn)確地評(píng)估早期下床活動(dòng)時(shí)機(jī)，促進(jìn)病人早期下床活動(dòng)，同時(shí)保證下床活動(dòng)的安全性。

綜上所述，對(duì)胃腸道老年病人實(shí)施循證護(hù)理，對(duì)于促進(jìn)術(shù)后病人早期下床活動(dòng)是有效的、必要的，也是可行的，能夠顯著提高病人術(shù)后早期下床活動(dòng)率，加速術(shù)后康復(fù)，值得臨床借鑒應(yīng)用。