老年多發(fā)性骨髓瘤化療病人醫(yī)院感染特點及影響因素分析

多發(fā)性骨髓瘤(MM)好發(fā)于中老年人群，骨髓瘤細胞可合成單克隆Ig，抑制正常Ig的合成，導(dǎo)致病人免疫功能下降[1]。化療是本病主要的治療手段，但化療期間，骨髓抑制等藥物不良反應(yīng)可使病人免疫功能進一步下降，增加感染的風(fēng)險[2]。臨床調(diào)查顯示，MM化療病人的醫(yī)院感染率為48.4%，例次感染率更高達71.9%，而免疫缺陷是引起感染的重要原因[3]。并發(fā)感染對病人的治療效果和預(yù)后產(chǎn)生顯著影響，嚴重感染是MM化療病人近期死亡的主要原因[4]。本研究探討老年MM化療病人醫(yī)院感染的部位、病原菌分類及影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2018年6月收治的286例老年MM化療病人為研究對象。其中男166例，女120例，年齡60～89歲，平均(71.27±11.35)歲，MM國際分期系統(tǒng)(ISS)Ⅰ期116例，Ⅱ期92例，Ⅲ期78例?；仡櫺苑治鏊{入病人的相關(guān)臨床資料。

1.2 納入和排除標準 MM參照中國醫(yī)師協(xié)會血液科醫(yī)師分會、中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會、中國多發(fā)性骨髓瘤工作組發(fā)布的《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南(2013年修訂)》[5]進行診斷。所有病人均根據(jù)臨床癥狀，結(jié)合尿本周氏蛋白、血常規(guī)、骨髓檢查等實驗室指標，明確MM的臨床診斷。醫(yī)院感染參照中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[6]進行診斷。同時排除入院化療前已合并感染性疾病的；排除未接受病原學(xué)檢測、未能完成化療周期等導(dǎo)致相關(guān)資料欠缺的病人。

1.3 研究方法

1.3.1 病原學(xué)檢測：采集相應(yīng)的標本送至我院微生物室行病原學(xué)檢測。所采集的標本包括咽拭子、血液、痰液、尿液、糞便、創(chuàng)面分泌物、骨髓、穿刺針等。標本的采集均由血液科醫(yī)護人員負責(zé)，采集過程嚴格遵循無菌操作原則。病原學(xué)檢測采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK-Ams60型全自動細菌鑒定系統(tǒng)，藥敏試驗采用GNS-120 藥敏卡測定最低抑菌濃度。結(jié)果的判定以美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)標準作為依據(jù)。

1.3.2 臨床資料的收集：由科室科研秘書通過查閱病歷資料的方式，收集病人的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、有無合并DM、有無合并腎功能不全、有無侵入性操作、住院天數(shù)、是否有粒細胞減少、血清白蛋白水平、Hb水平以及ISS分期等資料。

2 結(jié)果

2.1 老年MM化療病人感染部位的分布 286例病人中149例在化療期間發(fā)生感染，醫(yī)院感染發(fā)生率為52.10%。呼吸系統(tǒng)為最常見的醫(yī)院感染部位，占65.77%(98/149)，然后依次為皮膚軟組織(13.42%)、泌尿系統(tǒng)(7.38%)、消化系統(tǒng)(5.37%)和血液系統(tǒng)(4.70%)等。

2.2 老年MM化療病人醫(yī)院感染的病原菌分布 本研究共檢出病原菌188株，其中革蘭陰性菌103株，革蘭陽性菌59株，真菌26株，分別占54.79%、31.38%和13.83%。肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌為常見的革蘭陰性病原菌，分別占18.62%和15.43%，金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌為常見的革蘭陽性病原菌，分別占13.30%和11.17%，見表1。

表1 老年MM化療病人醫(yī)院感染的病原菌分布

表2老年MM化療病人醫(yī)院感染主要革蘭陰性菌的耐藥性分析(n,%)

抗菌藥物肺炎克雷伯菌(n=35)大腸埃希菌(n=29)慶大霉素8(22.86)15(51.72)妥布霉素7(20.00)16(55.17)復(fù)方新諾明10(28.57)20(68.97)頭孢他啶11(31.43)23(79.31)頭孢吡肟9(25.71)22(75.86)頭孢噻肟9(25.71)22(75.86)頭孢哌酮/舒巴坦5(14.29)24(82.76)哌拉西林/他唑巴坦5(14.29)4(13.79)環(huán)丙沙星6(17.14)20(68.97)阿米卡星2(5.71)5(17.24)亞胺培南00

2.3 老年MM化療病人醫(yī)院感染主要病原菌的藥敏結(jié)果分析 肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對亞胺培南耐藥率均為0。肺炎克雷伯菌主要對頭孢他啶、復(fù)方新諾明、頭孢吡肟、頭孢噻肟耐藥，大腸埃希菌主要對頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢噻肟、復(fù)方新諾明和環(huán)丙沙星耐藥，見表2。表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌對呋喃妥因、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、替加環(huán)素的耐藥率均為0，主要對青霉素G、苯唑西林和紅霉素耐藥，見表3。

2.4 2組相關(guān)臨床資料比較 感染組病人BMI≥23、合并DM、合并腎功能不全、住院≥30 d、粒細胞減少、血清白蛋白<30 g/L、Hb<60 g/L、ISS分期Ⅲ期的比例均顯著高于非感染組(P<0.05)，見表4。

表3老年MM化療病人醫(yī)院感染主要革蘭陽性菌的耐藥性分析(n,%)

抗菌藥物表皮葡萄球菌(n=21)金黃色葡萄球菌(n=25)青霉素G21(100.00)11(44.00)苯唑西林18(85.71)10(40.00)紅霉素16(76.19)16(64.00)復(fù)方新諾明10(47.62)3(12.00)環(huán)丙沙星10(47.62)8(32.00)左氧氟沙星9(42.86)7(28.00)奈替米星1(4.76)2(8.00)

表4 2組病人相關(guān)臨床資料的比較(n,%)

2.5 老年MM化療病人醫(yī)院感染的危險因素Logistic分析 回歸分析顯示，BMI≥23、合并DM、合并腎功能不全、粒細胞減少、血清白蛋白<30 g/L、ISS分期Ⅲ期是老年MM化療病人醫(yī)院感染的危險因素(P<0.05)，見表5。

表5老年MM化療病人醫(yī)院感染危險因素的Logistic分析

項目βSEWald χ2OR95%CIPBMI≥232.7620.46131.72215.8396.417～39.097<0.001合并DM1.8330.61712.3376.2531.866～20.9550.014合并腎功能不全2.6400.88528.13914.0162.473～79.424<0.001粒細胞減少2.1170.84715.8168.3091.580～43.7050.006血清白蛋白<30 g/L3.0360.59734.81120.8156.460～67.074<0.001ISS分期Ⅲ期2.5580.40726.59712.9135.815～28.673<0.001

3 討論

MM病人機體正常Ig水平降低，導(dǎo)致免疫功能下降，機體對病原菌的抵御能力降低，同時，治療過程中用到激素、化療藥物的細胞毒性對免疫功能的影響，使病人極易并發(fā)感染，影響病人的預(yù)后[7-8]。老年病人機體各臟器功能減退，合并DM、腎功能不全等基礎(chǔ)疾病較多，免疫功能更容易受到影響，發(fā)生感染的風(fēng)險更高。本研究的結(jié)果顯示，老年MM化療病人醫(yī)院感染的發(fā)生率為52.10%，這與陳文婷等[9]的研究結(jié)果基本一致。呼吸系統(tǒng)是最常見的醫(yī)院感染部位，李清文等[10]的研究也證實，老年惡性腫瘤病人發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染的風(fēng)險最高。這與抗腫瘤藥物對免疫系統(tǒng)的損傷以及老年病人心肺功能減退有關(guān)。革蘭陰性菌為主要病原菌，且以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌最為常見。革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌較為常見。另外，真菌也是老年MM化療病人醫(yī)院感染的重要病原菌。臨床應(yīng)重視病原菌的檢測，以更好地指導(dǎo)臨床抗感染治療，提高臨床治療效果。

隨著新藥的不斷研發(fā)和應(yīng)用，MM的臨床療效不斷提高的同時，骨髓抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率也逐步降低，有利于降低感染的風(fēng)險。在此基礎(chǔ)上，針對性干預(yù)其他危險因素有利于進一步控制醫(yī)院感染的風(fēng)險，提高臨床防治效果。本研究顯示，BMI≥23、合并DM、合并腎功能不全、粒細胞減少、血清白蛋白<30 g/L、ISS分期Ⅲ期是老年MM化療病人醫(yī)院感染的危險因素。施望瓊等[11]的研究顯示，肥胖病人發(fā)生泌尿系感染的風(fēng)險更高，且BMI與感染的發(fā)生率呈正相關(guān)。此外，肥胖臥床病人由于皮膚軟組織受壓更為明顯，且活動相對較少，發(fā)生褥瘡、皮膚軟組織感染的風(fēng)險更高。化療藥物會影響病人的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，合并DM的MM病人化療期間的血糖容易出現(xiàn)較大波動，而高血糖狀態(tài)不僅有利于病原菌的定植，還可削弱病人的免疫功能，增加感染性疾病的發(fā)生風(fēng)險[12]。合并腎功能不全病人容易出現(xiàn)代謝產(chǎn)物潴留以及水電解質(zhì)紊亂，且隨著腎功能的下降、白蛋白的流失可使病人的營養(yǎng)狀態(tài)惡化，免疫功能進一步下降。同時，血液透析等侵入性的治療手段也增加了病人醫(yī)院感染的風(fēng)險。粒細胞減少主要與化療藥物導(dǎo)致的骨髓抑制有關(guān)。臨床研究顯示，化療后中性粒細胞、淋巴細胞持續(xù)降低可導(dǎo)致不可避免的嚴重感染，危及病人的生命[13]。粒細胞減少可影響中性粒細胞等吞噬、清除病原菌的能力下降，發(fā)生感染的風(fēng)險升高[14]。血清白蛋白為評估病人營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標。低白蛋白血癥病人，尤其是嚴重低白蛋白血癥病人存在明顯的腫瘤惡液質(zhì)，難以維持機體各臟器的正常生理功能，容易受到病原菌的侵襲而發(fā)生感染[15-16]。ISS分期升高說明病人的病情加重，腫瘤對正常球蛋白的影響嚴重，病人的免疫功能顯著降低，更容易發(fā)生感染。王文松等[17]的調(diào)查也證實，高ISS分期的MM病人更容易發(fā)生感染，ISS分期與病人的預(yù)后相關(guān)。

綜上所述，老年MM化療病人醫(yī)院感染的發(fā)生率高，病原學(xué)調(diào)查及危險因素的評估對醫(yī)院感染防控措施的制定有一定的指導(dǎo)意義。