英美醫(yī)生談就醫(yī)感悟

徐文婷

提高就醫(yī)體驗(yàn)是改善醫(yī)患關(guān)系的重要一環(huán)。近日，《柳葉刀》雜志、美國有線電視新聞網(wǎng)（CNN）分別報(bào)道了英國和美國兩位醫(yī)生以一名患者的身份談就醫(yī)后的感悟，他們不約而同地認(rèn)為，作為醫(yī)生，掌握一些提高患者就醫(yī)體驗(yàn)的技巧至關(guān)重要。

別觸發(fā)患者的“安全區(qū)”

某個(gè)夜晚，我踩著滑板車回家，忘記把安全頭盔的護(hù)目鏡放下來。突然，人行道上有幾個(gè)男孩扔來一個(gè)水氣球，正中我的臉，打得眼睛很疼，視線也變模糊了。于是我去了附近的眼科醫(yī)院，一位實(shí)習(xí)醫(yī)生接待了我。為我做檢查時(shí)，他似乎很緊張，一句話沒說就俯下身來，將檢查眼鏡直接“懟到”我臉上，刺眼的光照進(jìn)我的眼睛，然后他又一言不發(fā)地走開了。過了一會兒，一位醫(yī)師看到了我，隨后的診療變得不一樣了。她自信而溫柔，輕輕地翻起我的眼瞼，使我的瞳孔放大，用裂隙燈仔細(xì)檢查的同時(shí)還不忘向我解釋哪兒受傷了、需要如何治療。

這兩位大夫的態(tài)度真是天差地別，從醫(yī)多年的我意識到，經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生會以一種令人舒適的方式進(jìn)入診室、靠近患者并展開診治，這樣，患者往往不會有“私人領(lǐng)地”被冒犯等異樣感受。然而，這說起來簡單做起來難。

瑞士動(dòng)物生物學(xué)家海尼·赫迪杰發(fā)現(xiàn)，動(dòng)物都會本能地為自己劃出一個(gè)“安全區(qū)”。美國人類學(xué)家愛德華·霍爾受到啟示，將其應(yīng)用于人類，提出了“空間關(guān)系學(xué)”，并探討了如何利用它溝通。他將人際距離分為4類：親密的（0～0.45米），通常適用于戀人、親人之間，此距離可感受到對方的氣味、呼吸、體溫等；個(gè)人的（0.45～1.2米），一般適用于朋友之間，此時(shí)人們說話溫柔，可以感知大量的肢體信息；社會的（1.2～3.5米），適用于認(rèn)識但并非私人關(guān)系的個(gè)體之間，如上下級之間等；公共的（3.5～7.5米），適用于進(jìn)行正式社交的個(gè)體或陌生人之間，會顧忌社會規(guī)則或習(xí)俗，這時(shí)的溝通往往是單向的。

美國普林斯頓大學(xué)心理學(xué)和神經(jīng)科學(xué)教授邁克爾·格拉齊亞諾的研究發(fā)現(xiàn)，大腦中的神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)可以追蹤附近的物體，在身體各個(gè)部位產(chǎn)生“安全區(qū)”。當(dāng)有物體突然靠近我們的身體時(shí)，這些腦細(xì)胞就會引發(fā)防御和撤退反應(yīng)，熟悉或“技巧熟練”的人能不知不覺地接近“安全區(qū)”，陌生又“笨拙”的人就會觸響“警鈴”。遺憾的是，我們的臨床醫(yī)生，每天都要與患者的“安全區(qū)”打交道，卻很少接受如何與他們相處的技能教育。

當(dāng)我還是一名醫(yī)學(xué)生時(shí)，我學(xué)會了如何檢查腹部、胸部等，卻從未有人教我如何不觸發(fā)患者的“警鈴”，并根據(jù)他們發(fā)出的微妙“不適”信號來調(diào)整我的診療方式。普通的溝通技巧課更側(cè)重于語言，例如，應(yīng)對困難對話的技巧、怎樣傳達(dá)壞消息或探討敏感問題等，很少涉及如何拉近與患者的距離。

當(dāng)我做了患者后，得到的啟示是：患者與醫(yī)生相處時(shí)的感受，比交談內(nèi)容更讓人難忘。我覺得，現(xiàn)在很多溝通障礙和醫(yī)患矛盾就是源于醫(yī)生對患者的“安全區(qū)”處理不當(dāng)，臨床醫(yī)生掌握卸下患者防備心的技能十分重要。這是一門隱藏的溝通藝術(shù)，建議醫(yī)生同行多向發(fā)型師、按摩師、裁縫等常常與他人有肢體接觸的服務(wù)工作者學(xué)習(xí)，他們善于打消顧客的警惕心。比如，在問診前讓患者有充分心理準(zhǔn)備，這就有助于消除診療過程中肢體接觸的不適或反感情緒。每個(gè)患者的情況不盡相同，沒有公式化的方法，醫(yī)生們需要不斷研究、實(shí)踐和完善。

“死亡溝通”考驗(yàn)醫(yī)德

美國俄勒岡州波特蘭市內(nèi)科醫(yī)生羅恩·內(nèi)藤說到，從業(yè)近40年的我，看到自己的血液檢查結(jié)果時(shí)，便意識到可能患了晚期胰腺癌?？僧?dāng)我找醫(yī)生確診時(shí)，卻以一種任何患者都不期望的方式得到了這個(gè)壞消息。

第一位醫(yī)生是我認(rèn)識了10年的內(nèi)科同行，他認(rèn)為這項(xiàng)血液檢查結(jié)果不夠準(zhǔn)確，不足以證明晚期癌癥。我覺得，他只是不想告訴我真相罷了。第二位醫(yī)生為我做了腫瘤活檢，但他在檢查室大門敞開的情況下，就與一名學(xué)生討論起結(jié)果來。“5厘米”“非常糟糕”等字眼，斷斷續(xù)續(xù)地從門里傳了出來。其實(shí)，腫瘤超過3厘米就是一個(gè)非常危險(xiǎn)的信號，患晚期胰腺癌的現(xiàn)實(shí)我是接受的，但這樣當(dāng)著我的面直接討論病情的就醫(yī)體驗(yàn)卻讓我感覺很糟糕。于是，我決定在預(yù)期生命還有6個(gè)月時(shí)，跟大家分享一課——“如何告訴患者死亡將近”，醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生們一定要改善告知患者壞消息的方式。

研究顯示，約3/4的重癥患者都是像我這樣收到“死亡通知”的，在一些醫(yī)生看來，這是最不得罪人的方式。很多醫(yī)生都會逃避“死亡溝通”，有的人會用冰冷難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語與患者交談，有的醫(yī)生就只是走進(jìn)來，站在門口對患者說“這是癌癥”，甚至不坐下來細(xì)說就轉(zhuǎn)身離開了。一項(xiàng)研究顯示，如果醫(yī)生經(jīng)常忽視患者情緒變化，在壞消息的沖擊下，患者很可能六神無主，以至于無法理解醫(yī)生交代的事項(xiàng)。

還有一種情況是，醫(yī)生和家屬?zèng)Q定向患者隱瞞病情。2016年的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅5%的癌癥患者能充分了解自己未來病情將如何發(fā)展、可能有怎樣的結(jié)局，并做出明智的決定。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，80%的轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌患者仍認(rèn)為他們會康復(fù)。事實(shí)上，化療雖然可緩解癥狀，延長一段時(shí)間的壽命，卻無法逆轉(zhuǎn)該病發(fā)展。如果患者不了解實(shí)情，就無法為剩下的生命做出合理規(guī)劃。有了直面死亡的心理準(zhǔn)備，才能更有意義地度過剩下的時(shí)光。

“告知患者壞消息”不只是一項(xiàng)例行工作，還是治療的一部分，采用適當(dāng)?shù)姆绞绞轻t(yī)德的體現(xiàn)。2018年，一項(xiàng)針對內(nèi)科醫(yī)生的調(diào)查顯示，幾乎所有人都認(rèn)為“死亡溝通”至關(guān)重要，但只有不到1/3的人接受過這方面的培訓(xùn)。有很多醫(yī)生難以接受別人干預(yù)他們的溝通方式，認(rèn)為這是一種“性格暗殺”。事實(shí)上，作為醫(yī)生，“死亡溝通”技能是需要培養(yǎng)和學(xué)習(xí)的。

患者尤其是重癥患者，不僅要經(jīng)受身體上的疼痛，還要承受巨大的心理壓力。高質(zhì)量的就醫(yī)體驗(yàn)?zāi)転樗麄儨p輕一些痛苦，甚至把就醫(yī)當(dāng)作一次認(rèn)識自我的歷程。也許只有真正體會過患者的緊張、無助和痛苦，才能設(shè)身處地想患者所想，痛患者所痛，進(jìn)而為他們帶去更貼心的服務(wù)。據(jù)了解，我國不少省市已為醫(yī)生開展“換位體驗(yàn)式培訓(xùn)”，讓醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及臨床一線醫(yī)護(hù)人員經(jīng)歷排長隊(duì)掛號、漫長地等待叫號、接受檢查、繳費(fèi)取藥等流程，體驗(yàn)當(dāng)患者的滋味，感受患者焦躁不安等心理狀態(tài)。有了這種體驗(yàn)，再回到自己的診室面對患者時(shí)，或許會有不一樣的溝通改變。就醫(yī)體驗(yàn)一小步，醫(yī)患關(guān)系一大步，相信不遠(yuǎn)的將來，我們的就醫(yī)環(huán)境會更溫暖與人性化。

（摘自《生命時(shí)報(bào)》）