基于椎間盤造影纖維環(huán)破口“靶點”導向椎間孔鏡手術治療椎間盤源性腰痛12例

龐廣興，劉先銀，黎松波，汪 宇，周仲華 （廣東省東莞市人民醫(yī)院骨科二區(qū)，廣東東莞 523059）

椎間盤源性腰痛(DLBP)是指椎間盤退變后盤內疼痛感受器接受疼痛刺激信號后所產生的嚴重腰痛。自1997年以來，逐漸有文獻報道椎間孔鏡手術治療椎間盤源性腰痛，早期多采用YESS技術[1-3]，其穿刺靶點固定單一，存在穿刺“靶點”的盲目性，有損傷正常纖維環(huán)、盤內結構及加快術后間盤退變的風險。精準治療是脊柱微創(chuàng)技術的原則，針對椎間盤源性腰痛的病理機制，筆者通過椎間盤造影CT掃描定位纖維環(huán)破口，以纖維環(huán)破口為“靶點”進行椎間孔鏡下經纖維環(huán)破口髓核摘除射頻消融術，旨在觀察該手術方式治療椎間盤源性腰痛的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2018年2－12月在我科治療的12例椎間盤源性腰痛患者，均符合以下納入標準：(1)慢性腰痛患者，病史6個月以上，經3個月以上保守治療無效；(2)腰椎X線、CT及MRI排除腫瘤、感染及腰椎失穩(wěn)等其他因素所致腰痛；(3)腰椎MRI T2加權像顯示椎間盤信號降低，部分患者可見HIZ(High-Intensity Zone)，未見明確椎間盤突出及神經受壓征象；(4)椎間盤造影顯示纖維環(huán)破裂，并可誘發(fā)出一致性疼痛。12例中女7例，男5例；年齡27～48歲，平均32.6 歲；腰3-4 2例，腰4-5 6例，腰5-骶14例；術前腰痛視覺模擬評分(VAS)為(6.8±1.1)分；2例合并大腿前外側疼痛，1例腹股溝區(qū)疼痛，均未過膝。

1.2 方法

1.2.1 體位及麻醉 患者俯臥于脊柱專用俯臥位墊上，腹部懸空，保持脊柱于旋轉中立位。調整C臂X線機使責任間盤于正位及側位透視均位于影像中央，且上下終板平行。以術前椎間盤造影CT掃描定位的纖維環(huán)破口為“靶點”，根據CT影像上測量的穿刺角度及穿刺距離確定穿刺點。在麻醉基礎上，以0.25%的利多卡因注射液在穿刺路徑中對皮膚、深筋膜及關節(jié)突進行浸潤麻醉。

1.2.2 植入工作套管 以TESSYS技術進行操作，以術前確定的穿刺點及穿刺角度進行穿刺。C臂透視下穿刺至“靶點”后取出穿刺針芯，置入導絲，透視導絲末端位于“靶點”后取出穿刺針套，在導絲引導下依次植入各級導棒進行軟組織擴張，置入環(huán)鋸保護套管至靶點位置，于套管保護下以環(huán)鋸對上關節(jié)突部分切除后椎間孔擴大成形。取出保護套管，于導桿引導下置入工作套管至“靶點”區(qū)域。

1.2.3 鏡下操作 以上關節(jié)突腹側面為坐標明確鏡下解剖關系，確認盤黃間隙，小心保護行走神經根。鏡下確認纖維環(huán)破口后以髓核鉗取出盤內適量退變松動的髓核組織，進行椎間盤內減壓，再對纖維環(huán)破口周緣肉芽組織進行射頻消融，探查椎間盤內無明顯松動髓核后結束手術。

1.2.4 術后處理 術后第1天佩戴腰圍下床活動，佩戴腰圍時間為6～8周，指導腰背肌功能鍛煉，術后3個月如廁為坐廁，避免腰部劇烈運動，6個月內避免重體力勞動。

1.2.5 評價指標 記錄手術時間及出血量；記錄術前、術后3 d及1、3、6個月患者腰痛VAS，術后6個月根據改良MacNab評分計算優(yōu)良率。

1.3 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以±s表示，采用單因素方差分析及q檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組手術時間(53.3±16.5) min，出血量(12.2±6.3) mL。所有患者術后腰痛癥狀均得到緩解，其中1例術后出現(xiàn)下肢感覺異常，經營養(yǎng)神經及對癥處理1周后癥狀緩解，未發(fā)現(xiàn)其他手術并發(fā)癥。術前、術后3 d以及1、3、6個月的VAS評分分別為(6.8±1.1)、(1.8±0.7)、 (1.6±0.7)、 (1.3±0.5)、 (1.4±0.5)分，術前與術后各時間點腰痛VAS評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，術后各時間點間的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后6個月根據改良MacNab評分優(yōu)9例，良2例，可1例，差0例，優(yōu)良率為91.7%。典型病例(男性，43歲，腰痛1年余分，加重并活動受限3個月)見圖1。

3 討論

目前認為，由于椎間盤退變出現(xiàn)水分丟失，纖維環(huán)彈性及韌性下降，纖維環(huán)在盤內壓力下出現(xiàn)破裂，在上述基礎上竇椎神經末梢長入，肉芽組織增生，髓核組織與人體免疫系統(tǒng)接觸后產生炎癥反應，神經末梢感受器在壓力的機械刺激與炎性介質的化學刺激下產椎間盤源性腰痛[4-8]。治療的基礎應是設法降低椎間盤內壓力，同時消除炎性介質的刺激[9]，或滅活纖維環(huán)破口局部神經末梢感受器，從而達到治療腰痛的目的。精準治療是脊柱微創(chuàng)技術的基本要求，即根據病理機制針對病灶進行精準操作。本文通過椎間盤造影CT掃描定位纖維環(huán)破口，以纖維環(huán)破口為“靶點”，椎間孔鏡下經纖維環(huán)破口髓核摘除射頻消融術治療盤源性腰痛。術中將工作套管置于纖維環(huán)破口病灶處，通過摘除破口下退變松動的髓核組織以降低椎間盤內壓力；同時對纖維環(huán)破口周緣炎性肉芽組織進行射頻消融，既消除了炎性介質，又滅活了局部竇椎神經末梢感受器，從病理基礎上達到治療腰痛的目的。該術式只針對病灶進行干預，對正常的纖維環(huán)及椎間盤內部結構干擾小，有利于減少術后癥狀殘留及遠期椎間盤退變發(fā)生率。本文患者術后腰痛癥狀均獲得了明顯緩解，術后VAS評分均較術前有顯著改善(P<0.01)，術后各隨訪時間點療效指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，顯示術后短期內療效維持相對穩(wěn)定。由于該術式只對纖維環(huán)破口病灶進行操作，未涉及神經根的減壓及粘連松解等操作，神經根及硬膜囊損傷的風險相對較低。12例中，1例術后出現(xiàn)下肢感覺異常，為腰5-骶1節(jié)段，考慮為出行神經根距離上關節(jié)突較近，工作套管植入后對出行神經根擠壓刺激所致，經營養(yǎng)神經及對癥處理后癥狀緩解，未發(fā)現(xiàn)其他手術并發(fā)癥。為避免出行神經根的刺激，術前應仔細閱片，充分評估出行神經根與關節(jié)突的距離，結合操作“靶點”適當調整穿刺角度，對減少置管后出行神經根的刺激有重要意義。

圖1 典型病例

相對傳統(tǒng)的椎間盤源性腰痛手術治療，以纖維環(huán)破口為“靶點”椎間孔鏡下經纖維環(huán)破口髓核摘除射頻消融術具有以下優(yōu)勢：(1)針對病因學對纖維環(huán)破口進行射頻消融，秉承了脊柱微創(chuàng)“精準治療”的理念；(2)經纖維環(huán)破口對椎間盤進行減壓針對性強，特異性高，避免了傳統(tǒng)術式對正常纖維環(huán)的破環(huán)，減輕椎間盤退變；(3)相對腰椎椎間融合手術方式，該治療方法損傷小，恢復快，住院時間短，治療費用低，具有良好的社會效益和經濟效益。

此外，該手術方式還具備以下特點：(1)通過椎間盤造影后CT掃描明確纖維環(huán)破口的定位，為椎間孔鏡手術治療明確手術的側別(左右側)及“靶點”；(2)經纖維環(huán)破口消融及間盤內部減壓一次性完成；(3)經纖維環(huán)破口進行髓核摘除特異性高，避免盲目侵入造成正常纖維環(huán)及髓核組織的侵擾。

該手術方式與其他椎間孔鏡手術操作比較存在一定的差異性[10-11]。根據經驗，筆者建議應注意以下事項：(1)椎間盤造影操作穿刺針尖要位于椎間盤中心，以免偏離中心注射造影劑CT掃描造成假陽性而影響判斷；(2)完成椎間盤造影后盡早行CT掃描檢查，避免時間過長造影劑吸收后影響觀察；(3)正確識別椎間盤纖維環(huán)破口鏡下形態(tài)，其通常表現(xiàn)為纖維環(huán)纖維疏松排列呈“柵欄”樣改變，部分患者纖維環(huán)破口周緣可見紅褐色肉芽組織增生；(4)術中射頻消融重點圍繞纖維環(huán)破口周緣，尤其是局部增生肉芽組織，盡可能滅活竇椎神經感覺末梢以阻斷疼痛感覺傳導；(5)盤源性腰痛無神經壓迫，出于間盤減壓的目的，術中髓核摘除僅限于盤內退變松動部分即可，避免過分追求摘除量，盡可能減緩間盤的退變及塌陷。

鑒于本文病例數(shù)相對較少，臨床隨訪觀察時間較短，該手術方式與其他椎間孔鏡技術治療椎間盤源性腰痛療效的比較，以及對于術后遠期椎間盤退變影響的比較，還有待前瞻、對照性的研究進行長期隨訪觀察。