基于日常生活活動能力評定的骨質疏松性椎體壓縮骨折老年患者3年結局隨訪

紀木強，歐陽敏儀，李偉強，彭仲華 （廣東省佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院骨二科，廣東佛山 528100）

骨質疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)是最常見的骨質疏松性脆性骨折之一[1-2]，以輕微外傷或無外傷誘因下出現(xiàn)的腰背疼痛及活動受限等急性癥狀為特征[3]。椎體成形術是廣泛應用于OVCF的成熟微創(chuàng)手術，有助于快速緩解臨床癥狀[4]。但由于增齡以及相關的且持續(xù)進展的骨質疏松癥基本病因仍存在，給予椎體成形術治療后的老年人群OVCF患者其遠期結局以及相應治療與康復方案尚無確切結論。

日常生活活動能力(ADL)是康復醫(yī)學尤其關注的一項功能，指每天進行的滿足個人日常生活所需的必要活動[5]。臨床骨科診療主要針對疼痛、活動受限的減輕或消除，然而在老年患者人群中，給予椎體成形術后仍持續(xù)存在、甚至不斷緩慢進展的慢性腰背疼痛或功能逐漸損失往往未得到重視，這是OVCF遠期終點結局的重要部分，也是直接影響老年患者遠期生存質量的決定因素。本研究擬通過康復醫(yī)學評定常用的Barthel指數(shù)法，調查接受椎體成形術后的老年人群OVCF患者的ADL狀態(tài)，為老年OVCF治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

收集2012年7月－2015年6月因OVCF在我院骨科住院的老年患者212例，均符合以下納入標準和排除標準。納入標準：(1)符合《中國骨質疏松性骨折診療指南——骨質疏松性骨折診斷及治療原則》診斷標準[6]，有骨質疏松性骨折或輕微外傷史，出現(xiàn)腰背疼痛、活動受限，經(jīng)X線、CT、MRI檢查確診新鮮胸椎或(和)腰椎椎體壓縮骨折的患者；(2)年齡在60歲及以上。排除標準：(1)既往曾因OVCF行椎體成形術；(2)存在新發(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)壓迫或(和)損傷臨床表現(xiàn)；(3)胸腰椎CT、MRI檢查顯示椎體壓縮骨折塊向椎管內移位；(4)病理性椎體骨折；(5)有嚴重凝血功能障礙；(6)存在嚴重感染風險，如免疫缺陷、血糖控制不佳等；(7)存在嚴重心、肺、肝、腎功能障礙；(8)認知功能障礙。在明確患者骨折病情、基礎疾病和骨折相關急性并發(fā)癥的診斷后，向患者及家屬告知骨折治療的方案及必要性，并簽署治療知情同意書，根據(jù)患者及家屬的治療意愿采取椎體成形術或保守治療，并因此分為椎體成形組和保守治療組兩組。212例中完成本研究的相關隨訪內容且研究資料齊全的病例為137例，椎體成形組68例，保守治療組69例。按WHO推薦的老年人群研究分層方法，將60～74歲列為年輕老年人，75～89歲列為老年人，90歲及以上列為長壽老年人。椎體成形組中男24例，女44例；年齡60～74歲27例，75～89歲28例，≥90歲13例；單個椎體骨折43例，非單個椎體骨折25例；無再發(fā)骨折47例，再發(fā)骨折21 例；低身體質量指數(shù)(BMI) 34例，非低BMI 34例。保守治療組中男16例，女53例；年齡60～74歲31例，75～89歲24例，≥90歲14例；單個椎體骨折45例，非單個椎體骨折24例；無再發(fā)骨折42例，再發(fā)骨折27例；低BMI 39例，非低BMI 30例。兩組的性別、年齡、椎體骨折數(shù)目、再發(fā)骨折情況、BMI等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 椎體成形組 術前將病情詳細告知患者及家屬，在其對病情及治療方案充分知情理解的前提下，簽訂接受經(jīng)皮椎體成形術的同意書。手術選用局部浸潤麻醉，患者俯臥在可透視手術床上，C臂透視定位傷椎雙側椎弓根，在計劃穿刺椎體的椎弓根體表投影部位向外側約0.5 cm處設定穿刺進針點。術區(qū)以聚維酮碘溶液消毒，按要求鋪無菌巾。以0.5%利多卡因氯化鈉溶液沿進針穿刺點至關節(jié)突部逐層浸潤麻醉。椎體穿刺針套件沿計劃穿刺點向椎體內穿刺。穿刺過程中間斷C臂透視監(jiān)控穿刺針方向，以椎體側位透視見穿刺針尖到達目標椎體中后1/3部位為目標深度。按骨水泥說明書標準要求準備好骨水泥后，靜脈推注10 mg地塞米松磷酸鈉注射液以預防骨水泥過敏，隨即拔出穿刺針套件針芯，沿穿刺套管通道緩緩向椎體內推注骨水泥，推注過程應間斷配合C臂透視監(jiān)控，以骨水泥在椎體內彌散良好無滲漏為目標，后插入穿刺針芯后緩慢拔出導針，針孔無菌包扎。

1.2.2 保守治療組 急性癥狀期囑咐患者臥床休息，骨折對應體表部位墊薄枕，定期協(xié)助翻身。給予非甾體鎮(zhèn)痛藥物或阿片類鎮(zhèn)痛藥物(如塞來昔布膠囊或鹽酸曲馬多緩釋片等)口服以緩解疼痛癥狀。配合腰背部疼痛部位給予外用止痛藥物。若經(jīng)以上治療患者疼痛仍無法緩解，可給予皮下注射鮭魚降鈣素針。待患者急性疼痛、活動受限等癥狀消失后，循序漸進地進行腰背肌鍛煉。

1.2.3 觀察指標 采用Barthel指數(shù)評定法評定患者的ADL，分別在出院時、出院后1 a、出院后3 a評定視覺模擬評分(VAS)及Barthel指數(shù)。隨訪的方式采用門診或病房面對面訪談形式，參與評定的人員為不參與本研究的專職康復治療師。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

隨訪時間3.0～5.5 a，平均3.3 a。在出院時點，3個年齡分層都可觀察到椎體成形組比保守治療組獲得更高的Barthel評分(P<0.01或0.05)。但在出院后3 a時點，在年輕老年人和長壽老年人分層人群，無論是椎體成形術還是保守治療，患者的Barthel指數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

在年輕老年人和老年人人群中，無論在入院時患者是單個椎體骨折還是非單個椎體骨折，也無論在隨訪周期內是否新發(fā)椎體骨折，出院第3年的Barthel指數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表2、3。但與非低BMI患者比較，低BMI患者的Barthel指數(shù)更低(P<0.01)，詳見表4。

表1 骨質疏松性椎體壓縮骨折不同治療方式Barthel指數(shù)的比較(±s)

表1 骨質疏松性椎體壓縮骨折不同治療方式Barthel指數(shù)的比較(±s)

images/BZ_85_207_445_2273_578.png 60～74歲出院時出院后1 a出院后3 a 75～89歲出院時出院后1 a出院后3 a≥90歲出院時出院后1 a出院后3 a 27 25 25 92.59±6.70 91.80±5.75 86.00±9.68 31 27 24 85.97±8.50 88.15±7.86 83.33±9.74 3.259 1.899 0.962<0.01>0.05>0.05 28 26 21 88.04±9.06 88.27±8.36 76.43±6.91 24 20 20 80.00±6.42 74.75±8.80 72.00±6.15 3.633 5.315 2.164 0.01<0.01<0.05 1314 8 8 81.54±6.57 80.63±5.63 64.38±12.93 9 7 73.57±10.45 61.67±10.30 57.86±9.94 2.348 4.615 1.081<0.05<0.01>0.05

表2 不同數(shù)目椎體壓縮骨折年輕老年人和老年人患者出院第3年Barthel指數(shù)的比較

表3 是否新發(fā)新椎體骨折年輕老年人和老年人患者出院第3年Barthel指數(shù)的比較

表4 不同BMI年輕老年人和老年人患者出院第3年Barthel指數(shù)的比較

3 討論

OVCF的臨床研究多采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評價臨床療效[7-8]。但該指數(shù)不適宜應用于老年人群，原因如下：(1)老年人群存在非疾病原因的性生活項目失分，而且與青中年人群比較，老年人群的社會活動必然減少，也導致該項目的失分；(2)ODI涉及的日?；顒幼岳砟芰热莶幻鞔_；(3)該評定方法的許多關鍵項目未能具體量化；(4)ODI所關注的內容不是老年人群受關注的內容。

AD是指每天必要進行的滿足個人日常生活所需的活動能力[5,9]。Barthel指數(shù)被認為是研究ADL的最佳方法之一，自1965年始至今在國內外被廣泛應用于各種功能障礙疾病的研究，包括腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、認知功能障礙疾病等多項老年人群常見疾病[10]。Barthel指數(shù)內容主要包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯等10項內容[11-12]，因所涉內容充分反映了患者的ADL狀態(tài)，被認為是研究非致死性老年人群疾病的良好中間臨床結局[13]。

在調查內容上，Barthel指數(shù)與ODI有大部分相似，但Barthel指數(shù)涉及的調查項目比ODI更為具體。針對OVCF人群，采用Barthel 指數(shù)評價其ADL，能更直接的評估老年人在遭受OVCF后生活自理能力的損害程度，也是家庭或社區(qū)為此將承擔的護理需求。另一方面，對接受椎體成形術治療的OVCF病例進行ADL評估，能更貼切的評估術后患者是否恢復了足夠的生活自理能力，這實際上是對死亡或翻修手術等硬指標的側面反映。

臨床實踐中，骨科醫(yī)師主要關注于能否盡快改善脆性骨折患者的疼痛及活動受限等急性癥狀，臨床治療后患者仍存在的臨床癥狀及活動功能缺失情況往往得不到重視。初次OVCF及治療方案對老年人群患者ADL的遠期影響如何，國內外尚鮮見相關報道。本文發(fā)現(xiàn)在年輕老年人、老年人、長壽老年人3個不同人群里，相對于保守治療，椎體成形術均有助于患者在出院時獲得更好的Barthel指數(shù)，即椎體成形術可明顯改善老年患者的早期ADL能力，原因是椎體成形術有助于緩解腰背疼痛及活動受限。然而在出院第3年，椎體成形組和保守治療組中的年輕老人、長壽老年人Barthel指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明無論是否接受椎體成形術，在椎體骨折后的第3年，患者的ADL功能相似。且在隨訪周期內無論是否新發(fā)椎體骨折，均不影響第3年的Barthel指數(shù)。這可能與持續(xù)存在、緩慢進展的骨質疏松癥有關，在骨折治療方面，初次OVCF經(jīng)手術或保守治療已愈合，第3年的ADL功能障礙與骨折病情關系不密切。可以認為，椎體成形術改善了老年人群OVCF相關的ADL障礙，但持續(xù)存在的骨質疏松癥以及增齡、其他基礎疾病可能造成了椎體成形術術后遠期的ADL功能丟失。

本文還發(fā)現(xiàn)，在年輕老年人和老年人人群，非低BMI的OVCF患者在隨訪第3年的Barthel指數(shù)高于低BMI者。BMI與機體的營養(yǎng)狀況直接有關，低BMI人群的骨密度相對較低[14]，BMI與肌肉減少癥密切相關[15]。OVCF患者的遠期ADL功能丟失可能是增齡、營養(yǎng)不良、骨質疏松癥、肌肉減少癥等多因素共同作用下的臨床結局。在骨質疏松癥患者基數(shù)巨大的人口老齡化社會里，推進椎體成形術治療OVCF可能無法獲得明顯的遠期個人、家庭、社會受益，需從營養(yǎng)支持、抗骨質疏松、功能康復等多途徑干預，才可能有助于老年骨質疏松癥患者長期ADL功能的恢復。

總之，本研究基于老年人群的OVCF患者，采用Barthel指數(shù)法，初步發(fā)現(xiàn)椎體成形術有助于該群體患者獲得早期較好的ADL功能恢復。本研究存在的最大不足在于在老年人群OVCF患者中研究ADL功能，未能排除其他增齡相關的疾病影響，這受限于老年人群的固有特殊性。而如何在老年人群開展類似研究，至今亦尚無理想方案，未來仍需更為合理、完善的老年人群特殊研究方案對本文結論進行進一步驗證。