急診患者院內心臟驟停的臨床特征及心肺復蘇成功率的影響因素分析

蔡景潤 （廣東省韶關市粵北人民醫(yī)院急診科，廣東韶關 512026）

心臟驟停(SCA)指伴有血流動力學障礙的心臟活動突然中止，通常是由持續(xù)性室性心動過速(VT)/心室顫動(VF)導致。這些事件大多發(fā)生于存在之前可能未被診斷的器質性心臟病(尤其是冠狀動脈性心臟病)患者中[1-2]。在SCA患者的搶救中，心肺復蘇(CPR)起著至關重要的作用，胸外按壓聯(lián)合口對口呼吸是現(xiàn)代CPR的基礎。盡管CPR、電除顫術和其他高級復蘇技術在不斷發(fā)展，但心搏驟停的生存率仍然很低[3]。本文以我院急診科內發(fā)生院內心臟驟?；颊邽檠芯繉ο螅仡櫺苑治隽似渑R床特征及心肺復蘇成功率的影響因素，旨在為院內心臟驟?；颊叩膿尵忍峁﹨⒖?。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2017年2月－2019年2月在我院急診科內發(fā)生院內心臟驟停的100例患者，均符合以下納入標準和排除標準。納入標準：(1)突發(fā)意識喪失，且呼之不應；(2)無法觸及勁動脈或者股動脈等大動脈搏動；(3)呼吸運動停止或者不連續(xù)；(4)心電圖示室顫或無脈電活動。排除標準：(1)家屬放棄搶救，拒絕行心肺復蘇者；(2)終末期腫瘤的患者；(3)合并廣泛性腦損傷的患者；(4)因多臟器功能衰竭所致心臟驟停者；(5)年齡小于18歲患者；(6)住院期間資料不完整的患者。

1.2 方法

心肺復蘇方案參照AHA2015年心肺復蘇與心血管病急救指南，具體如下：(1)以100～120 次/min的速率進行胸外按壓，胸外按壓深度保持在5～6 cm，按壓過程中保證胸廓重復回彈；(2)開始胸外按壓的同時開放氣道，通常采用球囊面罩保持氧氣供應充足，必要時可進行氣管插管，通氣速率保持在每分鐘10次呼吸；(3)對于起始或者中途監(jiān)測到發(fā)生室顫或者無脈性室性心動過速的患者應立即進行電除顫；(4)對于無需進行電除顫的患者應盡早使用腎上腺素，每次1 mg，間隔3～5 min進行一次靜脈注射；(5)對不同原因造成心臟驟?；颊邞M早對因治療解除危險因素。完成5個循環(huán)后，評估患者病情，復蘇成功標準為：(1)可觸及大動脈搏動或可聞及心音；(2)可測及血壓，血壓維持在90/60 mmHg以上，且可維持24 h；(3)患者恢復對光反射。

收集患者的性別、姓名、年齡、心臟驟停發(fā)生時間、心臟驟停的主要原因、心臟驟停的前驅癥狀等信息，用于分析急診院內心臟驟?；颊叩呐R床特征。收集患者心肺復蘇相關信息及預后信息，主要包括首次監(jiān)測的心律類型、是否接受電除顫、是否接受氣管插管、腎上腺素的使用總量、心肺復蘇總時間、自主循環(huán)是否恢復等。根據(jù)心肺復蘇是否成功將患者分為復蘇成功組(39例)和復蘇失敗組(61例)，按組別對前述收集到的信息進行單因素分析，再對有統(tǒng)計學意義的因素進行多因素分析。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，采用t(t’)檢驗；計數(shù)資料采用(校正)χ2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征

2.1.1 年齡與性別情況 男62例，女38例，男女比例為1.63:1；年齡18～92歲，平均(62.92±13.26)歲。

2.1.2 心臟驟停主要病因 100例患者中，心源性病因29例，肺源性病因25例，腦源性病因23例，失血性休克患者11例，膿毒癥患者3例，中毒性患者2例，過敏性休克患者1例，其他原因(主動脈夾層、嚴重創(chuàng)傷等)6例。3大主要病因依次是心源性疾病、肺源性疾病和腦源性疾病。

2.1.3 心臟驟停的前驅癥狀 100例患者中，意識喪失40例，呼吸困難23例，胸悶、氣促13例，惡心、嘔吐10例，頭暈、頭痛7例，胸痛6例，全身乏力1例。主要前驅癥狀為意識喪失，其次為呼吸困難。

2.2 影響因素比較

2.2.1 單因素分析 100例中，心肺復蘇成功39例，成功率為39.0%。單因素分析結果發(fā)現(xiàn)：復蘇成功組和復蘇失敗組間的年齡、心臟驟停原因、首次監(jiān)測心率類型、CRP持續(xù)時間、腎上腺素用量差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01或0.05)。詳見表1。

2.2.2 多因素分析 將年齡、心臟驟停原因、首次監(jiān)測心率類型、CRP復蘇時間、腎上腺素用量進行Logistics回歸分析，結果顯示年齡、首次監(jiān)測心律類型為可除顫心律為CPR是否成功的獨立影響因素(P<0.05)，詳見表2。

3 討論

心臟驟停是臨床上最危急和兇險的狀態(tài)之一，雖然醫(yī)學治療水平在近幾十年來取得了巨大的進步，但心臟驟停的預后仍較差。一項報告分析了超過12 000例患者的結局，這些患者是美國西雅圖急診醫(yī)療服務(Emergency Medical Service, EMS)人員在24年間救治的病例[4]，1998－2001年救治的患者與1977－1981年救治的患者相比，生存至出院的比例無明顯改善(15.7%vs17.5%)。美國提高生存率心搏驟停注冊處(CARES)的注冊研究前瞻性地納入了在2005－2012年發(fā)生院外SCA的70 027例美國患者，發(fā)現(xiàn)出院生存率從2005年的5.7%顯著提高到2012年的8.3%[5]。本文的心肺復蘇成功率為39.0%，本文患者均為院內發(fā)生心臟驟停，得到了及時、正確的救治，因而心肺復蘇成功率高于文獻報道。

本文發(fā)現(xiàn)心臟驟停的患者中男女比例為1.63:1，但單因素分析結果顯示性別對心肺復蘇的成功率無明顯影響。而年齡是影響心肺復蘇成功率的獨立影響因素，年齡較低患者的心肺復蘇成功率較高，這與黎友琴等[6]的研究結果一致，原因可能是老年患者大多合并循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病，且臟器功能較差，一旦出現(xiàn)心臟驟停，各個器官對缺血、缺氧的耐受性較差。

對于院內發(fā)生心臟驟停的患者，醫(yī)護人員可有效監(jiān)測其初始心律類型，本文結果發(fā)現(xiàn)初始心律類型為可除顫心律的患者心肺復蘇成功率高于不可除顫心律患者，且初始心律類型為影響心肺復蘇成功率的獨立影響因素。錢欣等[7]發(fā)現(xiàn)，在院內發(fā)生心臟驟停的患者中，若初始心律類型為可除顫心律，則其CPR成功率、出院后生存率、出院時神經功能恢復情況方面均處于優(yōu)勢，這與本文的結果其基本一致。原因可能是初始心律為室顫或者室性心動過速時，心臟處于微弱、不規(guī)則收縮狀態(tài)，機體存在微弱的組織灌注，故心肺復蘇效果較好。

表1 影響心臟驟?；颊咝姆螐吞K成功與否的單因素分析

表2 影響心臟驟?；颊咝姆螐吞K是否成功的Logistics回歸分析

在心肺復蘇過程中，胸外按壓是首要搶救方式，然而通氣方式的選擇仍存在爭議。本文中，與球囊面罩相比，氣管插管對心肺復蘇成功率沒有產生積極影響，邱偉等[8]對147例心臟驟停患者進行分析后指出，與球囊面罩輔助通氣比較，建立高級氣道反而會增加對遠期預后的不良影響，這可能由于心臟驟停患者通常會伴有煩躁、嘔吐、困難氣道，氣管插管困難，插管時間較長，而插管過程中不可避免的要終止心臟按壓，以致使冠狀動脈血流灌注中斷時間過長，不利于心肺復蘇。然而也有文獻認為，對于合并肺部疾病的患者而言，氣管插管可能是有利因素[9]，因此需視具體情況選擇合適的通氣方式。

在腎上腺素使用量方面，復蘇失敗組的腎上腺素用量較大，但無法明確是復蘇時間延長致使腎上腺素使用量較大，還是腎上腺素的大量使用對復蘇過程產生了不利影響。有研究表明，腎上腺素會增加心肌耗氧量，減少其他臟器血流灌注，從而對出院患者的長期生存率及神經功能的恢復產生不良影響[10]。因此需要進一步的研究以明確搶救過程中腎上腺素的用量以及使用時機。

綜上所述，我院急診院內心臟驟?；颊吣信壤秊?.63:1，平均年齡(62.92±13.26)歲；心源性疾病為心臟驟停的第一大病因；主要前驅癥狀為意識喪失，其次為呼吸困難。年齡和首次監(jiān)測心律類型為影響心肺復蘇成功率的獨立影響因素。本文一定程度上反映了我院急診院內心臟驟?；颊叩默F(xiàn)狀，分析了心肺復蘇成功率的影響因素，但本文為回顧性分析，論證效果有限，仍有部分問題(如腎上腺素的用量與時機)需進行更大樣本的隊列研究。