脛骨高位截骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)半月板后根部修復(fù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎合并內(nèi)翻的臨床療效*

楊彤旭 黃競(jìng)敏 古恩鵬 張起

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科，天津 300381；2.天津市天津醫(yī)院運(yùn)動(dòng)損傷與關(guān)節(jié)鏡科，天津 300211；3.天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，天津 300451）

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis,KOA）高發(fā)于中老年人群[1]，且女性多于男性[2]，內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率明顯高于外側(cè)，文獻(xiàn)報(bào)道87.5%的KOA發(fā)生在內(nèi)側(cè)間室，內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)力線不良。脛骨高位截骨術(shù)（high tibia osteotomy,HTO）作為保膝治療方式被認(rèn)為是非常有效的一種手術(shù)方式，通過(guò)矯正力線至外側(cè)間室，使內(nèi)側(cè)間室壓力得到釋放，又可分內(nèi)側(cè)開(kāi)放型（medial open wedge high tibial osteotomy,OWO）與外側(cè)閉合型（lateral closed wedge high tibial osteotomy,CWO）兩種術(shù)式，內(nèi)側(cè)開(kāi)放型以其切口入路簡(jiǎn)單、損傷重要神經(jīng)血管少、沒(méi)有腓骨干擾、截骨線暴露清晰等優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)逐漸取代外側(cè)閉合型[3]。

內(nèi)側(cè)半月板后根部（medial meniscus posterior root,MMPR）撕裂常與膝內(nèi)翻密切相關(guān)，Cho 等[4]研究表示膝內(nèi)翻是MMPR 撕裂的危險(xiǎn)因素，且近半數(shù)（47.7%）的內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)均伴有MMPR 撕裂。研究表明MMPR 撕裂后在生物力學(xué)上等同于半月板全切除[5]，半月板環(huán)形張力及緩沖功能喪失從而加速KOA伴膝內(nèi)翻的進(jìn)展[6,7]。目前對(duì)于膝內(nèi)翻合并MMPR 撕裂患者治療方式為單獨(dú)行脛骨高位截骨術(shù)或MMPR修復(fù)術(shù)，鮮有報(bào)道將脛骨高位截骨術(shù)一期聯(lián)合MMPR修復(fù)術(shù)來(lái)阻斷骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展。本研究回顧性分析2016 年1 月至2019 年7 月，接受OWO 聯(lián)合MMPR 修復(fù)術(shù)的48例KOA 合并膝內(nèi)翻患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者主訴膝關(guān)節(jié)周圍疼痛且以內(nèi)側(cè)為甚等；②屈曲攣縮角度≤15°；③內(nèi)翻畸形但膝內(nèi)翻角度＜10°，且畸形絕大部分來(lái)源于脛骨（脛骨近端內(nèi)側(cè)角＜87°）④MRI顯示MMPR撕裂征象；⑤年齡＜70 歲；⑥內(nèi)側(cè)間室Kellgren-Lawrence 分級(jí)＜Ⅳ級(jí)[8]；⑦膝內(nèi)側(cè)間室Outerbridge分級(jí)≤Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①髕股關(guān)節(jié)及外側(cè)脛股關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎且Outer?bridge 分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)[9]者；②鏡下探查MMPR 質(zhì)量差，不適合縫合者；③合并韌帶損傷或其他導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的原因者；④骨質(zhì)疏松或合并其他內(nèi)科疾病不適合手術(shù)者。

經(jīng)上述入排標(biāo)準(zhǔn)篩查，本研究共納入自2016年1月至2019 年7 月接受OWO 聯(lián)合MMPR 修復(fù)術(shù)患者48例（48膝），其中男20例，女28例；左膝23例，右膝25 例；年齡40～67 歲，平均（55.4±7.9）歲；股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角（lateral distal femur angle,LDFA）88°～91°，平均89.3°±0.5°；脛骨近端內(nèi)側(cè)角（medial proximal tibia an?gle,MPTA）82°～86°，平均84.1°±0.9°。術(shù)前Kellgren-Lawrence 分級(jí)、第1次鏡下膝內(nèi)側(cè)間室Outerbridge 分級(jí)見(jiàn)表1。所有患者均接受口服藥物、理療等保守治療3個(gè)月癥狀無(wú)明顯改善。

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均需拍攝患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、軸位（屈膝30°）X 線片，雙下肢站立位全長(zhǎng)X 線片及患膝關(guān)節(jié)MRI。在雙下肢站立位全長(zhǎng)X 線片上測(cè)量下肢力線及測(cè)量出LDFA 及MPTA，確定膝內(nèi)翻畸形來(lái)自脛骨。采用Miniaci 的方法確定矯正度數(shù)，目標(biāo)力線通過(guò)距脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)邊緣62.5%處[10]。麻醉滿意后，C型臂透視確定股骨頭及踝穴中心位置并做好標(biāo)記，先行關(guān)節(jié)鏡下探查，常規(guī)建立膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口（anteromedial approach,AM）及前外側(cè)切口（anterolat?eral approach,AL），探查各個(gè)關(guān)節(jié)間室軟骨損傷情況、前后交叉韌帶張力及確定MMPR 撕裂肯定并且質(zhì)量尚可。先行OWO，切口以距內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線下方約1 cm 及距脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)約1 cm 做一長(zhǎng)約8 cm 倒“L”型切口，逐層剝離淺深筋膜，用骨膜剝離器完整暴露脛骨近端骨質(zhì)，切斷內(nèi)側(cè)副韌帶淺層脛骨止點(diǎn)。先平行關(guān)節(jié)線由內(nèi)而外打入1根克氏針，然后從脛骨上端內(nèi)側(cè)最凹陷處朝向腓骨上端打入第2 根克氏針，C型臂透視下位置肯定后平行于第2 根針再打入長(zhǎng)度相等的第3根針，第2、3根針形成的平面與脛骨后傾角平行。Nakamura 等[11]定義了WL 區(qū)為最佳的合頁(yè)點(diǎn)位置，用擺鋸先行矢狀面截骨，距對(duì)側(cè)皮質(zhì)約1 cm，之后進(jìn)行冠狀面截骨，即在脛骨結(jié)節(jié)上方，兩平面截骨夾角成110°，根據(jù)預(yù)估矯正角度用三角形撐開(kāi)器以暫時(shí)維持截骨寬度，然后將同種異體骨塊按照預(yù)估撐開(kāi)距離填塞入撐開(kāi)的間隙內(nèi)。之后進(jìn)行MMPR 修復(fù)術(shù)，采用Pull-out 脛骨隧道拉出法，鏡下先用刨刀使后根部撕裂緣新鮮化，術(shù)者運(yùn)用前交叉韌帶重建脛骨隧道導(dǎo)向器置于內(nèi)側(cè)半月板后根部的脛骨解剖止點(diǎn)，沿導(dǎo)向器鉆入一根2 mm導(dǎo)針，再運(yùn)用4.5 mm 鉆頭鉆取脛骨隧道，隧道出口應(yīng)位于截骨線上緣，隨后用穿有一根強(qiáng)生普迪思可吸收縫線（polydioxanone synthetic absorbable suture，PDS）的縫合鉤穿入后根部，抓線鉗將PDS線兩頭夾出前外側(cè)切口備用，此時(shí)用一根Ethibond 2號(hào)線通過(guò)PDS線穿入并垂直褥式縫合MMPR，打結(jié)結(jié)束后，將殘余2 號(hào)線夾出脛骨隧道拉緊，此時(shí)同時(shí)通過(guò)AL 置入探鉤盡量多的將根部組織塞入脛骨隧道近端，待探查穩(wěn)定后，隧道外口運(yùn)用Endobutton袢接骨板固定打結(jié)，最后用鎖定接骨板固定截骨處，沖洗并縫合傷口。

1.3 術(shù)后管理

手術(shù)結(jié)束后患肢伸直位固定3周，固定期間行仰臥直抬腿股四頭肌肌力鍛煉及踝背伸跖屈踝泵訓(xùn)練。3周后患者開(kāi)始行屈曲功能鍛煉，每周增加膝關(guān)節(jié)屈曲角度30°，術(shù)后6周患肢可部分負(fù)重，約體重1/3；術(shù)后8 周負(fù)重約為體重1/2，患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度應(yīng)當(dāng)和健側(cè)相同。術(shù)后3個(gè)月可完全負(fù)重。

1.4 療效指標(biāo)

所有患者末次隨訪為術(shù)后1 年第2 次入院行內(nèi)固定取出及二次關(guān)節(jié)鏡探查術(shù)的時(shí)間。記錄所有患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)美國(guó)西大略湖和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and McMaster Uni?versities Osteoarthritis Index,WOMAC）評(píng)分、Lysholm評(píng)分及國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)（International Knee Documentation Committee,IKDC）評(píng)分以評(píng)估功能恢復(fù)情況；記錄VAS評(píng)分以評(píng)估患者疼痛改善情況；記錄術(shù)前及末次隨訪時(shí)Kellgren-Lawrence 分級(jí)、Outer?bridge鏡下軟骨分級(jí)以評(píng)估骨關(guān)節(jié)炎改善情況；在兩次入院拍攝的雙下肢站立位全長(zhǎng)X 線片上測(cè)量下肢力線通過(guò)脛骨平臺(tái)相對(duì)位置以評(píng)估力線矯正情況（圖1A）；根據(jù)Kwak等[12]方法在兩次入院拍攝的患膝MRI 上測(cè)量半月板外突距離以評(píng)估半月板外突改善情況（圖1B）；根據(jù)Seo等[13]的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估半月板后根部愈合情況。

圖1 下肢力線通過(guò)脛骨平臺(tái)相對(duì)位置及半月板外突距離

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)資料

所有患者均無(wú)明顯外傷史且均獲隨訪。手術(shù)時(shí)間90～120 min，平均（105.1±6.5）min。

2.2 骨關(guān)節(jié)炎改善情況

末次隨訪時(shí)Kellgren-Lawrence 分級(jí)較術(shù)前無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.225）。末次隨訪時(shí)膝內(nèi)側(cè)間室Outerbridge分級(jí)較首次探查有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.041，表1）。

2.3 功能恢復(fù)情況

末次隨訪時(shí)WOMAC 評(píng)分及VAS 評(píng)分均較術(shù)前降低，Lysholm 評(píng)分及IKDC 評(píng)分較術(shù)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表2）。

2.4 力線矯正情況

末次隨訪時(shí)下肢力線通過(guò)脛骨平臺(tái)相對(duì)位置及半月板外突距離較術(shù)前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表2）。

表1 手術(shù)前后Kellgren-Lawr.ence分級(jí)與Outerbridge分級(jí)比較（n=48，例）

表2 手術(shù)前后影像資料和各功能評(píng)分比較（n=48，）

表2 手術(shù)前后影像資料和各功能評(píng)分比較（n=48，）

2.5 MMPR愈合情況

二次關(guān)節(jié)鏡探查MMPR完全愈合22例（45.8%），松弛愈合16例（33.3%），瘢痕愈合6例（12.5%），不愈合4例（8.4%），但因此4例鏡下探查縫線并未松動(dòng)故未做特殊處理，術(shù)后經(jīng)口服非甾體抗炎藥兩周后疼痛緩解且無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。所有患者鏡下探查前交叉韌帶連續(xù)性存在，5例患者存在前交叉韌帶黏液樣變性，12 例患者存在前交叉韌帶纖維增粗但張力尚可。

2.6 并發(fā)癥

所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)傷口感染、接骨板螺釘斷裂、骨不愈合等并發(fā)癥。典型病例見(jiàn)圖2。

3 討論

目前對(duì)于KOA 的治療，根據(jù)病情程度進(jìn)行階梯化治療已成共識(shí)。2018年《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》提出“金字塔”治療模式，由低到高依次分為基礎(chǔ)治療（宣教、運(yùn)動(dòng)、物理治療等）、藥物治療（非甾體抗炎藥、關(guān)節(jié)注射藥物、中醫(yī)藥等）、修復(fù)性治療（關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、截骨術(shù)等）和重建治療（關(guān)節(jié)置換術(shù)）。隨著技術(shù)的發(fā)展及患者對(duì)功能要求的提高，“保膝治療”已成為熱門(mén)，然而在行力線矯正手術(shù)同時(shí)是否一期聯(lián)合MMPR修復(fù)術(shù)國(guó)內(nèi)外一直存在爭(zhēng)議。

膝內(nèi)翻的形成與MMPR斷裂常互為因果，MMPR斷裂常由膝內(nèi)翻導(dǎo)致內(nèi)側(cè)半月板受到擠壓并加速M(fèi)MPR 退變引起，而斷裂后半月板失去緩沖作用，進(jìn)一步加重膝內(nèi)翻。Guermazi 等[14]的研究也證明了內(nèi)側(cè)間室的骨關(guān)節(jié)炎與MMPR 斷裂密切相關(guān)。對(duì)于脛骨高位截骨術(shù)式的選擇，由于CWO 存在某些臨床局限性，本研究選擇OWO。在Sun等[15]的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)里提到雖然OWO 與CWO 在術(shù)后功能評(píng)分方面無(wú)明顯差異，但是OWO過(guò)度矯正或欠矯正的發(fā)生率、對(duì)側(cè)皮質(zhì)骨折發(fā)生率及手術(shù)時(shí)間均低于CWO，且內(nèi)固定去除率高于CWO。

MMPR 是附著于脛骨平臺(tái)上的一種韌帶性質(zhì)的結(jié)構(gòu)，Johannsen 等[16]描述了內(nèi)側(cè)半月板后根部解剖位置，本研究選擇脛骨隧道拉出法實(shí)現(xiàn)了對(duì)MMPR的解剖重建。在對(duì)于MMPR 修復(fù)的術(shù)式選擇，主要有兩種：脛骨隧道拉出法及縫合錨固定法。Kim等[17]研究表明縫合錨固定法較脛骨隧道拉出法MMPR 的愈合率更高，穩(wěn)定性更好，但本法手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)且膝內(nèi)翻患者內(nèi)側(cè)間室間隙較窄，縫合錨固定較難有操作空間；周勇偉等[18]認(rèn)為由于錨釘固定法對(duì)MMPR有較強(qiáng)大固定，會(huì)導(dǎo)致半月板與骨床接觸愈合前提早拔出從而影響愈合。Chernchujit 等[19]使用了一種新的MMPR 固定方式，即另取一根縫線穿過(guò)半月板體部從新建立的隧道拉出固定以減少半月板外突，筆者認(rèn)為這樣做雖然有效減少半月板外突，但過(guò)于限制半月板的活動(dòng)性從而失去其緩沖作用。

圖2 患者，女，56歲，左膝KOA伴膝內(nèi)翻及MMPR撕裂

現(xiàn)在對(duì)于使用脛骨高位截骨術(shù)治療膝內(nèi)翻骨關(guān)節(jié)炎已有較大共識(shí)，但對(duì)于是否一期聯(lián)合MMPR 修復(fù)術(shù)仍有爭(zhēng)議。Nha 等[20]對(duì)單獨(dú)行OWO 患者進(jìn)行二次關(guān)節(jié)鏡探查發(fā)現(xiàn)術(shù)后MMPR愈合率為80%，不愈合率20%，且愈合組與非愈合組臨床效果無(wú)明顯差異，盡管在本研究中未發(fā)現(xiàn)術(shù)前與末次隨訪時(shí)Kellgren-Lawrence分級(jí)的顯著差異性，這可能與樣本量過(guò)少有關(guān)，但患者的功能、疼痛癥狀、下肢力線、半月板外突、Outerbridge 分級(jí)等較術(shù)前均有明顯改善；本研究?jī)H有4 例發(fā)生了MMPR 不愈合，愈合率超過(guò)90%，這明顯優(yōu)于既往文獻(xiàn)結(jié)果[20,21]，本研究表現(xiàn)出MMPR 高愈合率可能與同期進(jìn)行脛骨高位截骨術(shù)（high tibial osteotomy，HTO）不僅減輕了內(nèi)側(cè)間室壓力，而且脛骨隧道增加血運(yùn)同時(shí)釋放的細(xì)胞修復(fù)因子更加促進(jìn)MMPR 的愈合有關(guān)[22]。雖然與Nha 等[20]的研究相比，本研究MMPR完全愈合率較低，但是有文獻(xiàn)[23]表明即使是松弛愈合的MMPR 依舊能使患者獲得良好的功能，這與本研究結(jié)果相一致，所有患者較術(shù)前功能均有明顯改善。本研究由于截骨線位于內(nèi)側(cè)副韌帶脛骨止點(diǎn)近端，在行OWO逐漸外翻脛骨的過(guò)程中，內(nèi)側(cè)副韌帶逐漸拉緊，向內(nèi)對(duì)內(nèi)側(cè)半月板產(chǎn)生擠壓力，可進(jìn)一步改善半月板外突。盡管有文獻(xiàn)[24]提出MMPR修復(fù)術(shù)的適應(yīng)證是年齡＜65歲；Outerbridge分級(jí)≤Ⅲ級(jí)；Kellgren-Lawrence 分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)，部分Ⅲ級(jí)；下肢力線內(nèi)翻＜3°，且指出膝內(nèi)側(cè)間室Outerbridge分級(jí)Ⅳ級(jí)的患者行MMPR 修復(fù)術(shù)后愈合率較低，而本研究把部分＞65 歲、膝內(nèi)側(cè)間室Outerbridge 分級(jí)Ⅳ級(jí)的患者亦納入研究，因?yàn)橛形墨I(xiàn)[25,26]證明脛骨高位截骨術(shù)可使關(guān)節(jié)纖維軟骨再生，同時(shí)可使血運(yùn)增加促進(jìn)MMPR 愈合，這與本研究結(jié)果一致，也同時(shí)說(shuō)明在行HTO聯(lián)合MMPR 修復(fù)術(shù)后原本可能影響MMPR 愈合的因素并未發(fā)生影響。本研究將MPTA＜87°作為納入標(biāo)準(zhǔn)，這與普遍認(rèn)為的MPTA正常值為87°±2°[27]有沖突，筆者認(rèn)為MMPR 撕裂與骨關(guān)節(jié)炎的癥狀產(chǎn)生有密切關(guān)聯(lián)，患者可能力線正常或僅輕度內(nèi)翻，但依然可在MMPR修復(fù)術(shù)的同時(shí)行OWO使下肢力線稍稍外移，以減輕內(nèi)側(cè)間室壓力以促進(jìn)MMPR 愈合，消除癥狀。總之，對(duì)于膝內(nèi)翻角度不過(guò)大（＜10°）的骨關(guān)節(jié)炎患者，若其存在MMPR 撕裂且鏡下探查MMPR質(zhì)量尚可，建議在行OWO時(shí)一期聯(lián)合MMPR修復(fù)術(shù)。

本研究存在一定局限性：①回顧性研究，且樣本容量小，未來(lái)需要更大的樣本量；②隨訪時(shí)間較短，應(yīng)繼續(xù)跟蹤隨訪這些病例，進(jìn)一步觀察兩種術(shù)式聯(lián)合長(zhǎng)期隨訪的療效；③本研究只進(jìn)行自身前后對(duì)照，未設(shè)置對(duì)照組，未來(lái)應(yīng)對(duì)比HTO+MMPR 修復(fù)術(shù)與單純HTO或HTO+MMPR部分切除術(shù)的療效差別，以進(jìn)一步明確HTO 聯(lián)合MMPR 修復(fù)術(shù)的優(yōu)越性；④由于Kellgren-Lawrence 分級(jí)在術(shù)前與末次隨訪時(shí)并未發(fā)現(xiàn)顯著性差異，未來(lái)隨訪時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步測(cè)量膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙寬度。

綜上，內(nèi)側(cè)開(kāi)放脛骨高位截骨術(shù)聯(lián)合內(nèi)側(cè)半月板根部修復(fù)術(shù)治療膝內(nèi)翻骨關(guān)節(jié)炎有較好的近期臨床療效，可以讓患者在較短時(shí)間內(nèi)改善疼痛，恢復(fù)活動(dòng)能力及下肢力線，促進(jìn)軟骨再生，可延緩骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展，獲得更好的活動(dòng)水平和生活質(zhì)量。但仍需擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以明確其遠(yuǎn)期臨床療效。