關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合脛骨高位截骨治療內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的中期療效分析*

劉中砥 許庭珉 黨育 張殿英 付中國

（北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，創(chuàng)傷救治中心，北京 100044）

正常膝關(guān)節(jié)存在5°～8°的生理性外翻角，下肢關(guān)節(jié)力線的異常分布常導(dǎo)致內(nèi)外側(cè)平臺承擔(dān)不同的負(fù)荷，內(nèi)側(cè)平臺負(fù)重約60%～75%，外側(cè)平臺負(fù)重約25%～40%，因此，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎最常累及的部位[1]。脛骨高位截骨術(shù)（high tibial os?teotomy,HTO）是一種適用于年輕、有自理能力、伴有中度內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者的保膝手術(shù)，其最大的優(yōu)勢是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動度至術(shù)前水平，避免人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動和磨損的風(fēng)險[2-4]。內(nèi)側(cè)開放式脛骨高位截骨術(shù)可解決下肢力線異常引起的疼痛，但常不能解決關(guān)節(jié)內(nèi)半月板撕裂等合并損傷引起的疼痛癥狀[5,6]。膝關(guān)節(jié)鏡目前已在臨床得到廣泛應(yīng)用，能有效對關(guān)節(jié)內(nèi)疾病進(jìn)行檢查、診療，有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。我們在臨床上應(yīng)用脛骨高位截骨治療內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的同時，聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對關(guān)節(jié)內(nèi)組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行探查，及時發(fā)現(xiàn)損傷并進(jìn)行早期修復(fù)。本研究的目的是探討該治療方式的中期療效及優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(2007年版《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》)，因膝關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙影響工作和生活，且非手術(shù)治療6 個月無效；②雙下肢負(fù)重位全長X線片顯示為內(nèi)側(cè)間室病變，伴有內(nèi)翻畸形，且外側(cè)間室基本正常；③膝關(guān)節(jié)屈曲活動正?；蛑辽佟?0°，屈曲攣縮畸形≤15°，內(nèi)翻畸形≤20°；④隨訪時間超過12 個月；⑤患者資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)屈曲活動＜90°，屈曲攣縮畸形＞15°，嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形＞20°和外翻畸形者；②單側(cè)平臺凹陷＞10 mm，脛骨外側(cè)半脫位＞1 cm 者；③膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎伴有外翻或內(nèi)外翻畸形，外側(cè)間室嚴(yán)重病變者；④診斷為風(fēng)濕性或類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)周圍感染、既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；⑤膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷和生理性解剖標(biāo)志變異者；⑥合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎功能障礙不能耐受手術(shù)者。

2016年3月至2018年10月共完成關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合內(nèi)側(cè)開放楔形脛骨高位截骨手術(shù)48 例（50 膝），符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)45 例（47 膝），成功隨訪39 例（41 膝），其中男6 例（6 膝），女33 例（35 膝）；年齡50～69 歲，平均（61.9±4.5）歲。隨訪時間22～36個月，平均（27.4±5.8）個月。

本研究獲得倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

麻醉成功后，患者取仰臥位，消毒鋪單，以力線桿及C型臂測量患肢力線，進(jìn)一步確定膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻程度，于屈膝20°外翻位確定脛骨外側(cè)平臺退變程度。上止血帶后，首先行膝關(guān)節(jié)鏡檢，常規(guī)采用前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路，按照髕上囊-內(nèi)側(cè)間室-內(nèi)側(cè)間溝-外側(cè)間室-外側(cè)間溝-髁間窩的順序探查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，若發(fā)現(xiàn)半月板、關(guān)節(jié)軟骨等結(jié)構(gòu)損傷，進(jìn)行鏡下修整、縫合和清理。完成相關(guān)組織修復(fù)后，行脛骨內(nèi)側(cè)高位開放截骨。采用膝前內(nèi)側(cè)縱行切口長約6 cm，切開皮膚、皮下組織及深筋膜并適當(dāng)剝離，顯露鵝足，于鵝足近側(cè)，斜行打入導(dǎo)針2枚，指向腓骨尖端。C型臂透視下調(diào)整導(dǎo)針在正、側(cè)位上位置，滿意后采用擺鋸沿導(dǎo)針截骨，保留后外側(cè)平臺皮質(zhì)骨合頁，并行脛骨結(jié)節(jié)后方縱行截骨。以骨鑿打入截骨區(qū)，逐級適當(dāng)撐開，按照預(yù)先測量矯正值，以撐開器撐開內(nèi)側(cè)皮質(zhì)至相應(yīng)高度。C型臂透視確認(rèn)撐開角度，力線桿確定矯正的下肢力線經(jīng)膝關(guān)節(jié)Fujisawa 點(diǎn)。將截骨鎖定鈦板（強(qiáng)生辛迪斯Tomofix）放置于脛骨平臺內(nèi)側(cè)，透視確認(rèn)位置后，首先植入3 枚平臺下鎖定螺釘，并于遠(yuǎn)端第一結(jié)合孔植入皮質(zhì)骨螺釘臨時加壓固定，然后依次于接骨板其他釘孔位置經(jīng)皮植入4 枚鎖定螺釘固定，最后用1枚鎖定螺釘替代遠(yuǎn)端第一結(jié)合孔皮質(zhì)骨螺釘。C型臂透視確認(rèn)內(nèi)固定位置滿意，患肢力線矯正滿意。被動活動膝關(guān)節(jié)順暢無摩擦感。大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔及創(chuàng)面，留置引流管1根接負(fù)壓，逐層縫合各個切口，無菌敷料及繃帶加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后抗凝：術(shù)后未行常規(guī)藥物抗凝治療，對于有血栓形成高危因素的患者（既往靜脈血栓病史、原發(fā)性血液高凝狀態(tài)等）采用低分子肝素鈉抗凝2 周；如果術(shù)前因其他疾患使用抗凝藥，術(shù)后繼續(xù)使用原抗凝藥物。

功能鍛煉：術(shù)后第1 天即開始肌肉等長收縮訓(xùn)練，拔除引流管后即可進(jìn)行屈伸膝關(guān)節(jié)的活動練習(xí)。對于單膝手術(shù)患者，術(shù)后6周內(nèi)部分負(fù)重，6周后患肢逐漸增加到完全負(fù)重。對于雙膝患者，6周內(nèi)雙下肢免負(fù)重。6 周后開始部分負(fù)重。如果手術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲受限，術(shù)后給予下肢持續(xù)被動活動（continu?ous passive motion,CPM）功能鍛煉。

1.4 隨訪及評價指標(biāo)

術(shù)前拍攝雙膝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位X 線片及雙下肢全長X 線片，在雙下肢全長X 線片上測量股脛角（femoral tibial angle,FTA）和脛骨近端內(nèi)側(cè)角（medial proximal tibial angle,MPTA）。測量患膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍。術(shù)后6 周、3 個月、6 個月、1 年、末次隨訪時進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查時進(jìn)行臨床功能和影像學(xué)評估，并和術(shù)前進(jìn)行對比。采用視覺模擬評分法（visual ana?logue score,VAS）對手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)疼痛程度進(jìn)行評分。

術(shù)前及末次隨訪時通過Lysholm 評分評估膝關(guān)節(jié)功能。Lysholm 評分是由Lysholm 和Gillquist 于1982 年提出的膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)，評分項(xiàng)目包括疼痛、不穩(wěn)、絞索、腫脹、跛行等八項(xiàng)，總分100 分，分值越高功能越好[7]。HSS膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)是由美國特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery,HSS）于1976年提出的用于評估膝關(guān)節(jié)手術(shù)前后功能的一個評分系統(tǒng)[8]，主要包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度、肌力、膝關(guān)節(jié)屈曲畸形、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性等6 個方面，總分100分，按照評分進(jìn)行臨床療效分級：優(yōu)≥85分，良70～84分，中60～69分，差≤59分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)鏡探查結(jié)果及處理

關(guān)節(jié)鏡下觀察：所有病例患膝內(nèi)側(cè)間室狹窄，35側(cè)膝關(guān)節(jié)合并其他損傷。33 膝合并內(nèi)側(cè)半月板損傷，其中半月板前角撕裂9 膝，體部撕裂10 膝，前角及體部撕裂14膝；縱裂20膝，層裂13膝，行半月板成形術(shù)或采用outside-in 技術(shù)縫合撕裂的半月板。17膝合并軟骨剝脫，行軟骨修整術(shù)，均未行微骨折手術(shù)；6膝在關(guān)節(jié)腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)游離的軟骨碎片，予以清除；1 膝合并前交叉韌帶損傷，同期行前交叉韌帶重建術(shù)；3 膝合并外側(cè)盤狀半月板，行半月板成形術(shù)；2 膝同期行腘窩囊腫切除術(shù)；6膝髁間窩骨贅增生導(dǎo)致髁間窩狹窄，術(shù)前存在撞擊癥狀及膝關(guān)節(jié)屈伸受限，同期行髁間窩成形術(shù)。78.0%（32/41）的患膝在一個止血帶的時間（90 min）內(nèi)完成手術(shù)。

2.2 手術(shù)前后VAS評分比較

術(shù)前VAS 評分為7.0±1.0，末次隨訪時降低至2.4±0.7，手術(shù)前后的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=22.2,P＜0.01）。多數(shù)患者膝關(guān)節(jié)疼痛較術(shù)前得到明顯改善。

2.3 手術(shù)前后資料比較

術(shù)前FTA為181°～191°，平均184.5°±2.2°。術(shù)前MPTA 為78°～86°，平均82.7°±2.2°。根據(jù)Kellgren&Lawrence分級標(biāo)準(zhǔn)，Ⅲ級28膝，Ⅳ級13膝。

末次隨訪時FTA 較術(shù)前減小，術(shù)前和末次隨訪時數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；末次隨訪時MPTA 較術(shù)前增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。末次隨訪時Lysholm 評分和HSS 評分較術(shù)前均明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，表1）。

根據(jù)HSS 評分結(jié)果，末次隨訪時患膝功能優(yōu)3例，良30 例，中6 例，差0 例，優(yōu)良率為84.6%（33/39）。隨訪膝關(guān)節(jié)功能不良的病例多與術(shù)前病史長、關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練不足有關(guān)。

2.4 并發(fā)癥

全部病例截骨端均獲得可靠固定，隨訪中未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失效病例，未出現(xiàn)截骨不愈合、傷口愈合不良或術(shù)后感染的情況。截至末次隨訪時，隨訪患者術(shù)后生存率為97.4%（38/39）。隨訪過程中一例66歲女性患者因內(nèi)科原發(fā)病去世。典型病例見圖1。

3 討論

內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎有多種治療方案。保守治療包括藥物治療和理療，手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、截骨矯形術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等[9,10]。合理的治療方案需要考慮患者的年齡、下肢力線、體重指數(shù)和對活動能力的預(yù)期。脛骨高位截骨術(shù)和單室膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的常用選擇[11-13]，哪種治療方法更適用于內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的治療目前仍存在爭議[14]。

脛骨高位截骨術(shù)于1960 年由Jackson 和Waugh首次描述，常用于治療膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎合并內(nèi)翻畸形[15]，該術(shù)式是相對年輕的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的首選方法，尤其是病變僅限于內(nèi)側(cè)間室的患者，可減緩?fù)诵行宰兊倪M(jìn)展，減輕疼痛，糾正下肢力線，保留自身關(guān)節(jié)功能，推遲或避免創(chuàng)傷更大的膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)[16-18]。Spahn等[19]學(xué)者分析了46例脛骨高位截骨術(shù)和43 例單室膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，認(rèn)為兩種手術(shù)在臨床、影像學(xué)及并發(fā)癥方面的長期結(jié)果沒有差別。因此建議對相對年輕、活動量大和有中度退變性關(guān)節(jié)炎的患者使用脛骨高位截骨術(shù)。既往經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為年齡在65 歲以下的患者考慮行脛骨高位截骨手術(shù)，而年齡高于65歲的患者多考慮行單髁關(guān)節(jié)置換或全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。Floerkemeier 等[20]回顧性分析533 例脛骨開放性高位楔形截骨術(shù)的臨床資料，結(jié)果表明在關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞的老年患者中，脛骨高位截骨術(shù)治療效果優(yōu)于單室膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，對于一般情況較好、活動能力較強(qiáng)、身體素質(zhì)較好、負(fù)重位X線片可見膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙存在、外側(cè)間隙大致正常的患者，可先行關(guān)節(jié)鏡探查，確認(rèn)關(guān)節(jié)軟骨情況，若軟骨質(zhì)量能夠滿足日常使用，則首選脛骨高位截骨矯形手術(shù)。截骨手術(shù)能夠保留自身關(guān)節(jié)，避免患者術(shù)后心理障礙，后期仍有關(guān)節(jié)置換的機(jī)會。

表1 內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合脛骨高位截骨術(shù)前及末次隨訪資料比較（）

表1 內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合脛骨高位截骨術(shù)前及末次隨訪資料比較（）

圖1 患者，男，65歲，因左膝關(guān)節(jié)疼痛1年余收入院，術(shù)前診斷為左膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，接受關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合脛骨高位截骨治療，行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理、半月板部分切除及縫合、脛骨內(nèi)側(cè)開放高位截骨內(nèi)固定術(shù)

行脛骨高位截骨的同時是否需要常規(guī)關(guān)節(jié)鏡探查，目前觀點(diǎn)尚不統(tǒng)一，許多研究探討了脛骨高位截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的效果[21,22]。反對的作者多認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)證不明確，手術(shù)后效果不確定，增加了手術(shù)時間和創(chuàng)傷，以及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Jung等[23]回顧性比較30例脛骨高位截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下軟骨下鉆孔術(shù)和31例單純脛骨高位截骨術(shù)，通過2年隨訪，發(fā)現(xiàn)兩組在臨床療效及纖維軟骨再生程度方面無顯著性差異。Schuster等[24]隨訪發(fā)現(xiàn)脛骨高位截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建及微骨折治療伴有前交叉韌帶損傷的內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的效果確切。本文作者在臨床中遇到過前交叉韌帶斷裂合并內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的病例，同樣采用關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建聯(lián)合HTO 的方法進(jìn)行治療，術(shù)中應(yīng)注意預(yù)置隧道位置和內(nèi)固定螺釘?shù)姆较?，同時盡可能降低截骨線，可取得較好的治療效果。

關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合脛骨高位截骨治療內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎有以下優(yōu)勢：①通過關(guān)節(jié)鏡下直觀探查，可驗(yàn)證內(nèi)側(cè)間室的退變程度和外側(cè)間室的關(guān)節(jié)面質(zhì)量，術(shù)中再次確認(rèn)行截骨矯形手術(shù)的必要性和可行性；②關(guān)節(jié)鏡探查能夠發(fā)現(xiàn)隱匿的前交叉韌帶損傷及功能不良，此類患者不適于采用單髁置換等方式解決關(guān)節(jié)退變的問題；③關(guān)節(jié)鏡探查能夠發(fā)現(xiàn)合并半月板損傷或脫位、關(guān)節(jié)軟骨損傷、游離體形成等病變，此時可以一期行半月板修復(fù)或成形、修復(fù)剝脫軟骨面、去除游離體等操作，避免損傷加重。此外，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以評估和治療無法接受術(shù)前核磁檢查的患者關(guān)節(jié)內(nèi)病變，或驗(yàn)證核磁檢查的結(jié)果。本研究診治的39 例（41 膝）患者中，80.5%（33/41）的患膝合并有需要處理的半月板損傷；41.5%（17/41）的患膝合并有大塊的軟骨剝脫；14.6%（6/41）的患膝合并有關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。對于合并有其他病變的內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，如半月板撕裂、軟骨剝脫、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體的病例，如果不及時處理相關(guān)損傷僅行脛骨高位截骨術(shù)，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)疼痛緩解程度和功能恢復(fù)會受到明顯影響。因此，對內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，在進(jìn)行截骨手術(shù)同時行關(guān)節(jié)鏡探查，是非常有必要的。

本研究尚存在一些局限性：①樣本數(shù)量較少，得出的結(jié)論可能存在一定的偏倚；②本研究的設(shè)計是回顧性的；③無對照組比較關(guān)節(jié)鏡輔助治療的療效。

綜上，關(guān)節(jié)鏡探查聯(lián)合脛骨高位截骨手術(shù)是治療內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的一種安全、有效的治療方法，可有效矯正患肢力線，延緩關(guān)節(jié)炎癥進(jìn)展，緩解疼痛癥狀，聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡探查能夠直視下了解內(nèi)、外側(cè)間室的關(guān)節(jié)軟骨及半月板情況，及時發(fā)現(xiàn)可能存在的其他組織損傷，同時采用有效措施進(jìn)行治療，中期隨訪結(jié)果滿意。