經(jīng)皮椎體成形術(shù)/經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療超高齡患者椎體壓縮骨折的療效和安全性初步研究

鄺冠明 高慶鵬 楊震宇 吳建斌 朱鋒 鄭召民 黃德民 張文智

（1.香港大學(xué)深圳醫(yī)院骨科，廣東深圳 518053；2.香港大學(xué)矯形及創(chuàng)傷外科學(xué)系，香港特別行政區(qū) 999077；3.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科，廣州 510080）

老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic ver?tebral compression fracture,OVCF）是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降的主要疾病之一。對腰背痛不嚴(yán)重、翻身起坐等日?；顒由心芡瓿傻幕颊邅碚f，藥物和佩戴支具等保守治療6～8 周?？色@得滿意的效果[1]。但是，對于那些合并多種慢性疾病的超高齡患者來說，保守治療效果不確切，甚至還可能帶來負(fù)面影響[2,3]。首先，長時(shí)間臥床會增加尿路感染、肺部感染及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[2,3]。其次，超高齡患者大多日常需要服用一定的藥物以控制其自身的慢性疾病。由于OVCF 而額外增加的口服止痛藥物不但會進(jìn)一步影響胃腸道功能，而且容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、口干、便秘等不良反應(yīng)，進(jìn)而降低患者的食欲，影響其營養(yǎng)攝入，形成惡性循環(huán)，不利于患者的快速康復(fù)[1]。近年來，加速康復(fù)外科（enhanced recovery af?ter surgery,ERAS）的理念對臨床工作者提出了更高的要求。對超高齡且有多個(gè)并存疾病的患者，早期行經(jīng)皮椎體成形術(shù)/經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutane?ous vertebroplasty/percutaneous kyphoplasty,PVP/PKP)

治療，有望能快速緩解患者的疼痛，及早恢復(fù)其翻身、起坐、站立和行走等功能，有效改善患者生活自理能力，符合目前的ERAS 理念和要求[4,5]。目前，關(guān)于PVP/PKP 治療超高齡患者OVCF 的臨床療效和安全性分析研究較為缺乏。因此，本研究分析了2018年1 月至2019 年7 月于我科治療的超高齡椎體壓縮骨折患者病例資料，對這類患者及早進(jìn)行PVP/PKP的臨床療效和安全性研究，評價(jià)對該類患者行PVP/PKP是否符合ERAS理念。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥85 歲；②入院時(shí)因突發(fā)的椎體壓縮骨折而臥床不起；③有多個(gè)并存疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜85 歲；②腫瘤、感染等非骨質(zhì)疏松因素引起的椎體壓縮骨折；③合并局部或全身嚴(yán)重感染不適合手術(shù)者。

經(jīng)上述入選和排除標(biāo)準(zhǔn)篩查，2018 年1 月至2019年7月16例超高齡椎體壓縮骨折患者納入本研究，其中男2 例，女14 例，年齡85～96 歲，平均（87.9±2.9）歲。所有患者入院時(shí)臥床時(shí)間1～14 d，平均（6.6±4.4）d?；颊吖敲芏萒 值為-4.7～-3.0，平均（-4.08±0.55）T。致傷誘因包括：步行滑倒1例，起坐時(shí)摔倒2例，彎腰1例，其余12例無明顯致傷誘因?；颊呷朐簳r(shí)并存的疾病包括：高血壓伴心功能不全13例，糖尿病2 例，髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后4 例，肝硬化門脈高壓癥2 例，慢性腎衰4 期2 例，慢性阻塞性肺病2 例，老年癡呆1例，帕金森1例。入院完善檢查發(fā)現(xiàn)與本次骨折臥床相關(guān)的并發(fā)癥如下：尿路感染13例，肺部感染4 例，低鈉血癥7 例，低氯血癥7 例，低蛋白血癥5例。所有患者入院時(shí)精神狀態(tài)差，食欲不振。

1.2 術(shù)前處理

所有患者入院后均完善常規(guī)血液檢查及影像學(xué)檢查，后者包括腰椎正側(cè)位X 線、CT、MRI 和骨密度等。入院后立即予以糾正水電解質(zhì)失衡，改善營養(yǎng)，控制肺部和尿路感染，同時(shí)完善術(shù)前準(zhǔn)備，及早安排手術(shù)治療。手術(shù)方式是PVP 或PKP。術(shù)前主管醫(yī)師會向患者及家屬逐一解釋PVP 和PKP 的優(yōu)缺點(diǎn)，最終由患者或家屬自行選擇手術(shù)方案，簽署手術(shù)同意書。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫[2020]219）。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)在局部麻醉＋麻醉監(jiān)護(hù)下進(jìn)行?；颊呷「┡P位，透視定位完成后，在皮膚上做好定位標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，以1%羅哌卡因局部麻醉。采用經(jīng)椎弓根入路，雙側(cè)同時(shí)穿刺，側(cè)位透視下確定穿刺針超過椎體后緣，正位透視確定針尖未穿過椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)后，繼續(xù)進(jìn)針；側(cè)位透視確定進(jìn)針位置滿意后，拔出針心，置入骨鉆繼續(xù)穿刺到椎體前三分之一區(qū)，拔出骨鉆，常規(guī)取骨組織送病理檢查。采用PVP 的患者，通過骨水泥槍將黏稠度合適的骨水泥推注入椎體內(nèi)。采用PKP的患者，經(jīng)過工作通道置入球囊，透視下確定球囊位置正確后，用造影劑（碘帕醇）擴(kuò)張球囊。透視下觀察球囊擴(kuò)張完成后，將球囊回縮，拔出球囊，將骨水泥通過骨水泥槍推注入椎體內(nèi)。骨水泥推注過程需在透視下完成。確定骨水泥分布良好。待骨水泥固化后，拔出穿刺針，傷口無菌敷料覆蓋。記錄和分析手術(shù)過程中患者的生命體征，術(shù)后疼痛癥狀的改善和功能恢復(fù)情況。本研究都是超高齡患者，有重度骨質(zhì)疏松和多種并存疾病。術(shù)前翻身擺體位動作需要輕柔，避免翻身動作導(dǎo)致疼痛加重而引起患者血壓心率等生命體征的波動。頭頸體位的擺放應(yīng)保證患者呼吸順暢，必要時(shí)可以給予低流量吸氧。手術(shù)操作輕柔，穿刺過程中避免捶打穿刺針而導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛不適，應(yīng)使用手腕旋轉(zhuǎn)的力量逐漸進(jìn)針。術(shù)中需要和患者頻繁溝通，保證患者的意識清醒，并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者的血壓、心率和血氧飽和度，保證手術(shù)過程患者生命體征的穩(wěn)定。

1.4 術(shù)后處理及評價(jià)指標(biāo)

術(shù)后密切觀察患者的生命體征，積極予患者對癥及營養(yǎng)支持治療，維持患者的水電解質(zhì)平衡。術(shù)后1 d即開始鼓勵患者及早起坐、站立、步行，及早行肺部物理治療及四肢功能鍛煉。通過疼痛數(shù)字分級法（numerical rating scale,NRS）及功能障礙指數(shù)（Os?westry disability index,ODI）對患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d和隨訪時(shí)的情況進(jìn)行評價(jià)，分析患者的手術(shù)療效。術(shù)后常規(guī)復(fù)查正側(cè)位X線片評估骨水泥滲漏情況，由兩位高級職稱醫(yī)師共同閱片判斷是否有骨水泥滲漏。如果兩位醫(yī)師意見不一致，則行CT 檢查進(jìn)一步明確骨水泥滲漏情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，平均（7.5±4.2）個(gè)月。

2.1 患者手術(shù)資料

16 例患者一共完成手術(shù)節(jié)段19 節(jié)，其中單節(jié)段手術(shù)13例，雙節(jié)段3例；PVP 11椎，PKP 8椎。手術(shù)節(jié)段：L1 8 例，L2 5 例，T10 2 例，T9、T11、T12 及L3 各1例。骨水泥注射量平均（3.6±0.8）ml/椎。手術(shù)時(shí)間42～100 min，平均（63.2±16.9）min。手術(shù)過程中患者生命體征穩(wěn)定。PVP 椎旁滲漏1 個(gè)椎體（1/11，9.1%），椎間盤滲漏2 個(gè)椎體（2/11，18.2%）。PKP 椎旁滲漏1 個(gè)椎體（1/8，12.5%），椎間盤滲漏2 個(gè)椎體（2/8，25.0%）。本組患者無椎管內(nèi)靜脈滲漏（表1）。

2.2 患者NRS評分與ODI評分

術(shù)后第一天患者腰背痛明顯緩解，精神狀態(tài)及食欲均有改善，NRS評分較術(shù)前改善（8.5±0.7 vs.3.4±0.8,P＜0.01，表2）；ODI 評分較術(shù)前改善（72.8±3.4 vs.37.9±8.9,P＜0.01，表2）。在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和1年隨訪中，患者的NRS和ODI均有明顯改善（表2）。

表1 PVP與PKP患者骨水泥滲漏情況比較［n（%）］

表2 患者手術(shù)前后NRS和ODI評分比較（）

表2 患者手術(shù)前后NRS和ODI評分比較（）

注：與術(shù)前比較，△P＜0.01；與上一次隨訪比較，▲P＜0.05

2.3 術(shù)后康復(fù)情況

術(shù)后第2天或第3天在助行器的輔助下可站立、步行，能自行下床上廁所大小便。住院天數(shù)4～12 d，平均（9.1±2.6）d。術(shù)后病理結(jié)果排除惡性疾病。出院后患者門診定期復(fù)查，繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療。

2.4 并發(fā)癥

1 例患者術(shù)后疼痛緩解良好，術(shù)后1 個(gè)月因重癥肺炎入院后死亡。1例患者術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)鄰椎（T9）骨折，疼痛嚴(yán)重臥床不起，再次手術(shù)后疼痛緩解，術(shù)后第2天出院。1例患者術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)鄰椎（L3）骨折，疼痛不嚴(yán)重，可起坐，佩戴腰圍下地步行，予保守治療。6 例患者完成術(shù)后1 年隨訪，末次隨訪患者腰背痛緩解情況良好，日常生活自理。

典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1 PVP/PKP的手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)

OVCF 是導(dǎo)致老年生活自理能力下降的常見原因。PVP和PKP是主要的手術(shù)治療手段，但是不少學(xué)者對手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)仍然存在疑問[6]。有文獻(xiàn)建議，老年OVCF 患者應(yīng)該在保守治療2～4周無效的前提下，才考慮PVP/PKP[4,7]。在2010 年，R?lling?hoff等[8]調(diào)查了德國160名醫(yī)師，他們對手術(shù)適應(yīng)證存在以下幾點(diǎn)共識：①OVCF 疼痛經(jīng)2～3 周保守治療無效，②腫瘤病理性壓縮骨折導(dǎo)致疼痛，③侵襲性血管瘤，④Kümmell 病。Son 等[9]比較研究了兩組患者，一組為早期手術(shù)組，患者確認(rèn)診斷后2 d內(nèi)完成PVP手術(shù)。另外一組為晚期手術(shù)組，患者在確診后經(jīng)過至少2周的保守治療，無效后再進(jìn)行PVP手術(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組的長期療效沒有區(qū)別，但早期手術(shù)組疼痛緩解迅速，住院時(shí)間更短，經(jīng)濟(jì)花費(fèi)和社會資源消耗明顯比晚期手術(shù)組要少，患者能更早恢復(fù)日常生活自理能力，更符合現(xiàn)代ERAS的理念和要求。

3.2 超高齡OVCF患者保守治療的局限性

圖1 患者，女，91歲，L1椎體壓縮骨折，患者并存老年癡呆、冠心病、高血壓等疾病，本次發(fā)病無明顯外傷誘因，腰背痛嚴(yán)重，臥床不起

疼痛嚴(yán)重、翻身困難、不能起坐的患者，尤其是超高齡患者，難以安全渡過2～4 周保守治療期。另外，因OVCF 而額外增加的口服藥物，對那些本就需長期服藥控制多種慢性病的高齡患者來說，將進(jìn)一步加重患者的服藥負(fù)擔(dān)。文獻(xiàn)表明，臥床容易出現(xiàn)骨量進(jìn)一步丟失，運(yùn)動能力下降，即使是青年健康男性，臥床僅24 h，血液里骨吸收標(biāo)志物就開始出現(xiàn)升高[10]；健康的老年人，臥床10 d 就會導(dǎo)致軀體有氧運(yùn)動能力和下肢力量強(qiáng)度下降15%[11]。本研究中，所有患者入院時(shí)均臥床不起，臥床時(shí)間1～14 d，平均（6.6±4.4）d；另外，本研究患者入院時(shí)均有不同程度的食欲不佳、精神頹靡、便秘等表現(xiàn)。并且，臥床相關(guān)的并發(fā)癥，如尿路感染，肺部感染，消化能力下降，均導(dǎo)致他們的整體治療預(yù)期欠佳。本研究患者入院時(shí)存在尿路感染13例，肺部感染4例，低鈉低氯血癥各7例，低蛋白血癥5例。這些患者，如果不盡早安排手術(shù)治療，他們需服用非甾體抗炎藥或阿片類止痛藥物，這將會進(jìn)一步降低他們的消化功能?；颊呖赡芤虼顺霈F(xiàn)藥物相關(guān)的胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐等，繼而對口服藥物產(chǎn)生抗拒情緒，對整體的治療產(chǎn)生悲觀失望等消極心態(tài)，極大地影響患者的骨折康復(fù)。除了口服藥物治療以外，保守治療的患者還需佩戴支具以維持脊柱的穩(wěn)定，減輕疼痛。實(shí)際操作中，佩戴支具會導(dǎo)致胸廓擴(kuò)張受限，影響患者正常的呼吸功能。因此，絕大部分高齡患者幾乎不能配合佩戴支具治療。因此，對超高齡患者來說，臥床、口服藥物和佩戴支具等保守治療措施顯然不盡人意。近年來，ERAS理念的提出，對臨床工作者提出了更高的要求，如何加速患者康復(fù)，讓患者盡快恢復(fù)日常生活自理能力是醫(yī)學(xué)努力發(fā)展的方向。對于超高齡患者來說，及早進(jìn)行PVP/PKP治療，可能會是更好的選擇。PVP/PKP能迅速緩解疼痛，使患者快速恢復(fù)翻身、起坐、站立和步行等功能，減少對口服藥物的依賴，避免因臥床而導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，更符合ERAS的理念[5]。

3.3 本研究結(jié)果分析

本研究患者術(shù)前均有明顯的腰背痛，術(shù)前NRS評分為8.5±0.7，術(shù)后1天NRS評分為3.4±0.8，疼痛獲得明顯的緩解（P＜0.01，表2）。所有患者術(shù)后第2天生活功能、精神狀態(tài)及食欲均有改善，術(shù)前ODI 評分72.8±3.4，術(shù)后1 d ODI 下降到37.9±8.9。術(shù)后第2～3天在助行器輔助下可站立步行，能離床上廁所，這能進(jìn)一步加快患者獨(dú)自站立、步行等后續(xù)康復(fù)，也能避免臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，符合ERAS 的理念。因此，筆者認(rèn)為，對于超高齡患者的椎體壓縮骨折，在患者全身狀況允許的前提下，可盡快行PVP/PKP，這有助于患者改善癥狀，盡快恢復(fù)生活自理，提高后期的生活質(zhì)量。

3.4 本研究并發(fā)癥情況

圖2 患者，女，89 歲，由于滑倒致L2 椎體(箭頭所示)壓縮骨折

本研究患者均安全完成手術(shù)，術(shù)中生命體征平穩(wěn)。術(shù)中骨水泥滲漏主要為椎旁和椎間盤滲漏，無滲漏相關(guān)的神經(jīng)并發(fā)癥[12]。其中2 例患者（2 椎/19椎，10.5%）術(shù)后出現(xiàn)鄰椎骨折。文獻(xiàn)表明，PVP/PKP術(shù)后鄰椎骨折發(fā)生率為8%～52%[13]。骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度、骨水泥注入的量，以及鄰椎應(yīng)力分布的改變等均有可能導(dǎo)致術(shù)后鄰椎骨折[14,15]。本研究患者均有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，術(shù)前骨密度檢查提示T值為-4.08±0.55。另外，由于目前骨水泥剛度過高，有學(xué)者建議減少骨水泥的注射量，也能降低鄰椎骨折的發(fā)生率，而且不影響止痛效果[16]。本研究骨水泥注射量僅為（3.6±0.8）ml/椎，盡管術(shù)后也采取了積極的抗骨質(zhì)疏松藥物治療，但尚未能避免鄰椎骨折的發(fā)生。研發(fā)一種低剛度的骨水泥可能是未來的發(fā)展方向之一。骨折術(shù)后應(yīng)積極采用規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松綜合治療，包括均衡的飲食，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動及合理的抗骨質(zhì)疏松藥物治療，這是抑制骨丟失，提高骨量，改善骨質(zhì)量，降低再骨折發(fā)生的關(guān)鍵。

3.5 本研究不足之處

本研究不足之處：僅納入16 例患者，病例較少；沒有比較PVP/PKP 與保守治療的優(yōu)劣性，僅是病例系列研究，缺乏對照組，尚不能明確在超高齡患者中PVP/PKP 是否確實(shí)比保守治療有優(yōu)勢。關(guān)于超高齡的定義，目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，2013 年2 月5 日中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會第四次討論會指出，“老年人”指60～79歲人群，“高齡老年人”指≥80歲人群。王方興等[17]發(fā)表文章將年齡≥85 歲定義為超高齡。本研究將年齡≥85歲的患者視為超高齡患者進(jìn)行分析研究。

綜上所述，超高齡OVCF 患者，在其全身情況允許的前提下，及早行PVP/PKP 手術(shù)有助于患者改善疼痛癥狀，盡快恢復(fù)生活自理，符合現(xiàn)代ERAS理念。