醫(yī)院不同醫(yī)聯(lián)體模式利益相關者分析

付曉錄 田 昕 吳 冕 辛有清

（1.首都醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，北京100069；2.首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院，北京100050）

醫(yī)療聯(lián)合體簡稱醫(yī)聯(lián)體，是分級診療的載體，是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重要舉措，旨在通過不同層級醫(yī)療衛(wèi)生機構的聯(lián)合和資源共享，來應對醫(yī)療服務的供需矛盾和醫(yī)療費用過快增長問題，具備以點帶面、先縱后橫，自上而下、由內(nèi)而外，強基層、建學科、縱橫輻射的特點[1-2]。北京是我國醫(yī)療衛(wèi)生資源相對豐富的地區(qū)，但也存在各區(qū)醫(yī)療資源分布不均衡的問題，為此北京市醫(yī)管局在2012年5月正式開啟醫(yī)聯(lián)體試點工作[3]。北京友誼醫(yī)院作為試點單位于2012年底正式組建了北京友誼醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體[4]，以北京友誼醫(yī)院為牽頭單位，到目前為止，主要的成員單位包括一家三級醫(yī)院、兩家二級醫(yī)院和六家基層社區(qū)。衛(wèi)生領域中的利益相關者是指那些在某項具體衛(wèi)生政策中有既定利益的個人或團體，影響政策的制定、執(zhí)行，或者受政策的直接影響[5]。醫(yī)聯(lián)體作為一個多利益相關者共存的新型組織[6]，有著特殊性和復雜性，所以確定醫(yī)聯(lián)體中的利益相關集團，對利益相關者進行全面客觀的分析，并理順各利益相關方對醫(yī)聯(lián)體的作用關系，對促進醫(yī)聯(lián)體的運行發(fā)揮著關鍵作用。

1 資料來源與方法

1.1 調(diào)查對象

本研究采用目的性抽樣方法，調(diào)查與醫(yī)聯(lián)體密切相關的45位利益相關者，分別是各區(qū)衛(wèi)健委相關政府負責人6人、友誼醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體負責人2人和醫(yī)務人員10人、其他成員單位聯(lián)體負責人9人和醫(yī)務人員18人。其中男性28人，女性17人，年齡集中在31～50歲之間，副高級和中級的人數(shù)居多，衛(wèi)健委、友誼醫(yī)院及其他成員單位醫(yī)聯(lián)體負責人均為行政職務，醫(yī)務人員包括消化科、心內(nèi)科、骨科等科室。

1.2 資料收集

1.2.1 文案調(diào)查

搜集各政府部門下發(fā)的醫(yī)聯(lián)體相關政策文件，收集各單位與核心醫(yī)院簽訂的醫(yī)聯(lián)體方面的政策協(xié)議、每年度的工作匯報等信息資料。

1.2.2 關鍵知情人訪談

本次研究對醫(yī)聯(lián)體的利益相關者展開深入訪談，了解各利益相關方在醫(yī)聯(lián)體中的個人利益訴求、執(zhí)行意愿以及實施阻力等方面的內(nèi)容。

1.3 分析方法

本研究將運用定性資料中的利益相關者分析法來分析醫(yī)聯(lián)體利益相關集團的利益，利益相關者分析是1984 年由費里曼首次提出的，是決策分析中較為常見的方法，其中包括兩個分析步驟，第一步是確定利益相關方；第二步是利益相關者示意圖的確定[5]。本研究將從利益相關方的利益描述、利益關聯(lián)程度和政策執(zhí)行意愿等方面進行利益分析。

2 結果分析

2.1 友誼醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的建設現(xiàn)狀

在北京市政府啟動醫(yī)聯(lián)體工作試點以后，北京友誼醫(yī)院作為牽頭醫(yī)院聯(lián)合附近區(qū)域內(nèi)的一二級醫(yī)院自發(fā)組建的縱向醫(yī)聯(lián)體。在實際運行中，根據(jù)核心醫(yī)院與成員單位的聯(lián)系緊密程度，可以分為緊密型、半緊密型和松散型的醫(yī)聯(lián)體模式。屬于緊密型模式的是副中心門診部，屬于半緊密型模式的是平谷區(qū)區(qū)醫(yī)院和北京工業(yè)大學校醫(yī)院，屬于松散型模式的是東城區(qū)第一人民醫(yī)院、南苑醫(yī)院、陶然亭/天橋/椿樹街/大柵欄社區(qū)衛(wèi)生服務中心。不同醫(yī)聯(lián)體模式的實際合作情況如表1所示。

表1 不同醫(yī)聯(lián)體模式的合作情況

2.2 不同模式利益相關者分析

2.2.1 不同醫(yī)聯(lián)體模式利益相關方的利益描述

醫(yī)聯(lián)體是一種典型的利益相關組織，本研究將從管理方、供給方、需求方的角度來分類和界定利益相關者。管理方指的是政府相關衛(wèi)生部門，即衛(wèi)生健康委員會，它是醫(yī)聯(lián)體制度的制定者、規(guī)劃者和監(jiān)督者[6]，因為友誼醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體跨區(qū)域型的醫(yī)聯(lián)體，所以這里指的相關衛(wèi)生部門是各區(qū)衛(wèi)健委。供給方是醫(yī)療服務的提供者，包括核心醫(yī)院、核心醫(yī)院醫(yī)務人員、其他單位成員及其醫(yī)務人員，核心醫(yī)院是醫(yī)聯(lián)體組建實施的主體單位，其他醫(yī)院則是醫(yī)聯(lián)體運行的成員單位，需求方是當?shù)鼐用?患者，它是醫(yī)療衛(wèi)生服務的接受者。這里需要注意一點的是，陶然亭、天橋、椿樹街、大柵欄社區(qū)衛(wèi)生服務中心均屬于西城區(qū)衛(wèi)健委統(tǒng)一管理，與友誼醫(yī)院的合作模式、利益訴求一致，所以表2將這4家基層醫(yī)院放在一起描述。

2.2.2 不同醫(yī)聯(lián)體模式利益相關者的利益關聯(lián)程度和政策執(zhí)行意愿分析

通過深入訪談，得到利益相關方的利益關聯(lián)程度和政策執(zhí)行意愿，利益關聯(lián)程度是指醫(yī)聯(lián)體的運行與利益相關方自身利益關系的強弱。政策執(zhí)行意愿是利益相關方在醫(yī)聯(lián)體運行中愿意付出行動與責任的行為。一般來說利益相關方的利益關聯(lián)程度和政策執(zhí)行意愿呈相對應的關系[7]，即利益關聯(lián)程度越強，則政策執(zhí)行意愿越強，說明醫(yī)聯(lián)體符合利益相關方的利益且阻礙因素少，反之利益關聯(lián)程度越弱，政策執(zhí)行意愿也越弱。如圖1所示，3種模式的大多數(shù)利益相關方的利益關聯(lián)程度和政策執(zhí)行意愿呈相對應的關系。緊密型模式下除核心醫(yī)院醫(yī)務人員以外，其余利益相關方的利益關系和執(zhí)行意愿要強于其他模式。不管哪種模式，成員單位及其醫(yī)務人員、周圍居民/患者的在醫(yī)聯(lián)體運行給其帶來比較大的利益，所以利益關聯(lián)程度、執(zhí)行意愿都強。各區(qū)政府間的利益關聯(lián)和執(zhí)行意愿不一致。半緊密和松散型兩種模式下核心醫(yī)院與成員單位本身利益關聯(lián)度不強，對應的執(zhí)行意愿一般；核心醫(yī)院的醫(yī)務人員的利益關系及執(zhí)行意愿要明顯低于其他利益相關者。

圖1 不同醫(yī)聯(lián)體模式下利益相關方的利益關聯(lián)程度和執(zhí)行意愿

3 討論與建議

3.1 強化政府的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)能力，加大財政補償力度

由圖1可以看出，因為半緊密模式下的北工大校醫(yī)院、松散模式下的兩家二級醫(yī)院與友誼醫(yī)院均是自由組合，不受政府領導干預，且跨區(qū)合作，所以與各區(qū)政府之間的利益關聯(lián)和執(zhí)行意愿弱。這樣直接影響了醫(yī)聯(lián)體成員單位的積極性。所以政府應該加強對各區(qū)衛(wèi)生部門的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)能力，加大各區(qū)政府對醫(yī)聯(lián)體的重視程度和管控能力，將醫(yī)聯(lián)體實施情況納入各級醫(yī)療機構的績效考核指標中[8]。表2中能看出部門成員單位缺少財政補助，所以應為成員單位提供充足的資金支持，并彌補核心醫(yī)院在開展醫(yī)聯(lián)體建設中所花費的成本，提高成員單位的積極性，為醫(yī)聯(lián)體的運行提供強有力的保障機制。

3.2 滿足核心醫(yī)院的利益訴求，解決其人力資源短缺的問題

由表2和圖1可以看出除了緊密型模式外，其他兩種模式下核心醫(yī)院與成員單位本身利益關聯(lián)度不強，而且在接受成員單位醫(yī)務人員的培訓以及下派專家需要花費成本，同時還面臨醫(yī)院人力資源短缺的問題，所以政策執(zhí)行意愿并不強。所以針對這一現(xiàn)象，需要增加對核心醫(yī)院的補償力度，使核心醫(yī)院能夠及時擴招新人并進行培訓指導；建立遠程信息系統(tǒng)，使專家不用外出就可以進行臨床技術指導，并且能節(jié)約一定人力成本；暢通向上轉(zhuǎn)診渠道，使慢性病/康復期的患者能及時向下轉(zhuǎn)診，緩解核心醫(yī)院門急診及住院壓力。

表2 不同模式利益相關者的利益分析（利益描述）

3.3 提高成員單位的臨床技術水平，完善上下轉(zhuǎn)診通道

相比核心醫(yī)院，成員單位的利益關聯(lián)程度和政策執(zhí)行意愿都比較強，但也面臨相應的阻力，對于半緊密型的平谷區(qū)區(qū)醫(yī)院和北工大校醫(yī)院，應該在管理制度建設的同時，加強自身的臨床技術水平，并能夠?qū)⑾蛏限D(zhuǎn)診的患者在康復期間及時轉(zhuǎn)診回來；對于松散型的二級醫(yī)院，明確其功能定位，通過核心醫(yī)院的幫助，提高醫(yī)療技術水平，使其能夠“接的住”患者，而且可以順應整個醫(yī)改的的大背景，朝著康復、?？漆t(yī)院的方向發(fā)展；對于松散型的基層社區(qū)，在滿足所需要醫(yī)療服務的同時，更應該加強全科醫(yī)生的技術水平，完善藥品供應保障機制，采取與政府合作的形式，拓寬基層衛(wèi)生機構對于常見病、?？撇?、慢性病等用藥[9]。

3.4 建立有效的激勵機制，提高醫(yī)務人員的積極性

通過表2和圖1可以看出核心醫(yī)院的醫(yī)務人員的利益關聯(lián)程度及政策執(zhí)行意愿要明顯低于其他利益相關者。無論是哪種模式，對其自身利益的影響都比較小，所以其利益關聯(lián)程度弱，城市副中心某門診部、平谷區(qū)區(qū)醫(yī)院、北工大校醫(yī)院距離較遠，通勤不便，所以其執(zhí)行意愿相對于距離較近的松散型模式下的醫(yī)院要弱。而核心醫(yī)院的醫(yī)務人員屬于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的直接提供者，提高其積極性有利于醫(yī)聯(lián)體的更好運行，所以對于核心醫(yī)院的醫(yī)務人員，可以將其去成員單位出診、指導手術、管理病房、帶教等活動納入員工的績效考核指標中，并增加下派人員的補貼，提高其勞動價值。而成員單位的醫(yī)務人員，雖然利益關聯(lián)程度和執(zhí)行意愿均比較強，但應該注意對其的培訓，建立嚴格的考核和晉升制度，促進單位成員醫(yī)務人員的服務質(zhì)量同質(zhì)化[10]。