形成性評(píng)價(jià)在本科臨床教學(xué)階段的應(yīng)用和探索

郭勁松 郭慶峰 薄 紅 曹德品 張 進(jìn) 崔 瑩 陳 健 許云帆 張妍馨朱曉麗

（1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，哈爾濱 150001；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，哈爾濱 150081）

《中國(guó)本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（2016版）》明確指出，醫(yī)學(xué)院校在做好終結(jié)性評(píng)價(jià)的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)形成性評(píng)價(jià)的應(yīng)用，并及時(shí)進(jìn)行反饋，以便指導(dǎo)學(xué)生更好地學(xué)習(xí)。

形成性評(píng)價(jià)的概念由美國(guó)課程評(píng)論專家斯克瑞文于1967年在《評(píng)價(jià)方法論》中首次提出[1]，21世紀(jì)初我國(guó)開(kāi)始從西方引進(jìn)形成性評(píng)價(jià)，此后逐漸在教學(xué)改革的基礎(chǔ)上推行于各學(xué)科和各領(lǐng)域?qū)哟蝃2]。通過(guò)開(kāi)展形成性評(píng)價(jià)，能夠發(fā)現(xiàn)教師在教學(xué)中和學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中存在的問(wèn)題，使教師能夠及時(shí)調(diào)整教學(xué)策略，改進(jìn)教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量；使學(xué)生發(fā)現(xiàn)自身不足，調(diào)整學(xué)習(xí)狀態(tài)，改進(jìn)學(xué)習(xí)方法，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，提高學(xué)習(xí)效率。目前部分醫(yī)學(xué)院校在醫(yī)學(xué)教育中開(kāi)展了形成性評(píng)價(jià)的探索，如課堂出勤、課堂表現(xiàn)、階段性學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與報(bào)告、實(shí)驗(yàn)考核成績(jī)、課程綜述或論文等形式[3-5]。但是，很多教學(xué)管理人員和專業(yè)教師對(duì)形成性評(píng)價(jià)的理論和實(shí)踐能力尚需進(jìn)一步加強(qiáng)。

1 形成性評(píng)價(jià)的應(yīng)用

2006年，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)作為國(guó)內(nèi)首家醫(yī)學(xué)院校，參加了全球醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量認(rèn)證試點(diǎn)性評(píng)估。此后，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院開(kāi)始探索形成性評(píng)價(jià)在本科臨床教學(xué)階段的應(yīng)用，特別是2018年學(xué)校作為首家使用《中國(guó)本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（2016版）》接受臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證，使學(xué)院對(duì)形成性評(píng)價(jià)有了更深刻的認(rèn)識(shí)和理解。我們把形式性評(píng)價(jià)只是作為一種評(píng)價(jià)反饋方式，評(píng)價(jià)結(jié)果不計(jì)入學(xué)生課業(yè)成績(jī)。開(kāi)展多元的形成性評(píng)價(jià)，促進(jìn)了學(xué)院學(xué)生考核體系的進(jìn)一步完善。

1.1 隨堂測(cè)試與反饋

理論授課教師根據(jù)教學(xué)大綱要求，契合授課的重點(diǎn)、難點(diǎn)，選擇10道選擇題用于隨堂測(cè)試，試題內(nèi)容盡量覆蓋全面，包括病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、并發(fā)癥、治療等。教學(xué)管理人員將試題錄入問(wèn)卷星課堂測(cè)試反饋平臺(tái)，生成測(cè)試鏈接和二維碼，學(xué)生在教師授課結(jié)束后通過(guò)掃描二維碼直接進(jìn)入答題頁(yè)面。每套試卷開(kāi)放時(shí)間為5～20分鐘不等，學(xué)生提交答卷前可反復(fù)瀏覽試卷并修改答案，點(diǎn)擊提交后可直接看到正確答案以及分?jǐn)?shù)。答題系統(tǒng)關(guān)閉后，教學(xué)管理人員進(jìn)入問(wèn)卷星課堂測(cè)試反饋系統(tǒng)的“統(tǒng)計(jì)&分析”功能中查看和下載分析報(bào)告，并推送給授課教師和學(xué)生。授課教師根據(jù)分析報(bào)告了解學(xué)生對(duì)本節(jié)課知識(shí)的掌握情況，以便改進(jìn)教學(xué)。同時(shí)需要對(duì)報(bào)告中正答率低于80%的題目進(jìn)行原因分析，并將詳細(xì)的原因分析在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)送給教學(xué)管理人員，教學(xué)管理人員再將原因分析推送給學(xué)生，加深學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解與運(yùn)用。

通過(guò)隨堂測(cè)試與反饋，使教師、學(xué)生發(fā)現(xiàn)教學(xué)和學(xué)習(xí)中存在的問(wèn)題，促使教師在日后的教學(xué)中避免發(fā)生此類問(wèn)題，學(xué)生能夠及時(shí)查缺補(bǔ)漏，提高學(xué)習(xí)效果。

1.2 網(wǎng)絡(luò)自測(cè)與反饋

學(xué)院分別于2008年和2009年在臨床醫(yī)學(xué)七年制和臨床醫(yī)學(xué)本科開(kāi)始實(shí)施以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的臨床課程整合，建立了呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病等十大課程模塊。在每門(mén)系統(tǒng)課程理論授課結(jié)束后，終結(jié)性理論考試前，根據(jù)該系統(tǒng)授課課程學(xué)時(shí)內(nèi)容數(shù)量，集中進(jìn)行1～2次的理論自測(cè)，題型為選擇題，題量為200道題，時(shí)間120分鐘，試題內(nèi)容由專業(yè)教師審定，符合教學(xué)大綱，覆蓋該系統(tǒng)全部理論內(nèi)容。學(xué)生提交試卷后可查看正確答案以及分?jǐn)?shù)，教學(xué)管理人員將試卷分析報(bào)告推送給授課教師，使授課教師了解教學(xué)中存在的問(wèn)題，為改進(jìn)教學(xué)提供依據(jù)。對(duì)報(bào)告中正答率低于60%的題目進(jìn)行原因分析，并將原因分析推送學(xué)生，同時(shí)將試題推送給試題分析課授課教師，在以后授課中進(jìn)行重點(diǎn)講解。學(xué)生通過(guò)試題自測(cè)了解自身不足，進(jìn)行彌補(bǔ)，查缺補(bǔ)漏，完善知識(shí)結(jié)構(gòu)。

網(wǎng)絡(luò)自測(cè)與反饋對(duì)學(xué)生掌握課程知識(shí)框架結(jié)構(gòu)程度能夠進(jìn)行全方位檢測(cè)，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)學(xué)生學(xué)習(xí)中存在的知識(shí)盲點(diǎn)，促使學(xué)生進(jìn)一步學(xué)習(xí)，完善知識(shí)體系。

1.3 試題分析課前測(cè)試

系統(tǒng)課程授課順序是系統(tǒng)理論授課、臨床病例討論課（臨床思維課）、試題分析課、臨床見(jiàn)習(xí)。試題分析課的目的是強(qiáng)化理論認(rèn)知，提高理解分析能力。試題分析課試題的題型為選擇題，題量為50道，盡量選擇臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試真題，按照系統(tǒng)課程試題分布要求選擇試題，同一疾病，可分別側(cè)重于病因、發(fā)病機(jī)制、診斷、鑒別診斷、并發(fā)癥、治療等方向。試題要有明確的答案，符合教學(xué)大綱要求，與學(xué)生知識(shí)的儲(chǔ)備和接受能力相適應(yīng)，試題不能生編硬造，脫離臨床實(shí)際。在講課前2周用試題分析課的試題對(duì)學(xué)生進(jìn)行手機(jī)在線測(cè)試，并將測(cè)試結(jié)果反饋給授課教師，以便教師授課時(shí)有側(cè)重地講解。

試題分析課前測(cè)試可以發(fā)現(xiàn)學(xué)生對(duì)理論知識(shí)理解不足之處，教師可以有針對(duì)性地講解，加深學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的認(rèn)知程度。

1.4 臨床技能直接觀察評(píng)估（direct observation of procedural skills, DOPS）

DOPS評(píng)價(jià)是一種在臨床真實(shí)環(huán)境下對(duì)操作技能進(jìn)行直接觀察和評(píng)估的方法，主要用于住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)生臨床操作的形成性評(píng)估和臨床教學(xué)[6]。學(xué)院借鑒DOPS的理念在臨床技能訓(xùn)練課的臨床見(jiàn)習(xí)和臨床實(shí)習(xí)中對(duì)學(xué)生進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)，包括11項(xiàng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目：對(duì)適應(yīng)癥的了解情況、知情同意、操作前準(zhǔn)備、適當(dāng)且安全麻醉、技能熟練程度、無(wú)菌觀念、適時(shí)求助、操作后處理、溝通技巧、專業(yè)素養(yǎng)及同理心、整體表現(xiàn)及效率；每個(gè)項(xiàng)目按9級(jí)量表進(jìn)行評(píng)估，其中1～3為未符合要求，4～6為符合要求，7～9為表現(xiàn)優(yōu)異；最后整體評(píng)估；其中觀察時(shí)間為5～10分鐘，反饋時(shí)間15～25分鐘。在臨床技能訓(xùn)練課的臨床見(jiàn)習(xí)中，在教師示教、學(xué)生練習(xí)、學(xué)生單人操作、學(xué)生挑錯(cuò)、教師講評(píng)后，由教師對(duì)1名學(xué)生進(jìn)行DOPS評(píng)價(jià)，將評(píng)價(jià)結(jié)果反饋給整個(gè)見(jiàn)習(xí)小組，使每個(gè)學(xué)生都知道自己在技能操作中可能存在的不足，以便改進(jìn)，最后教師進(jìn)行總結(jié)；針對(duì)同一見(jiàn)習(xí)小組，學(xué)生在臨床技能訓(xùn)練課的臨床見(jiàn)習(xí)中輪換進(jìn)行DOPS評(píng)價(jià)。

通過(guò)對(duì)1名學(xué)生進(jìn)行DOPS評(píng)價(jià)，可在有效時(shí)間內(nèi)能全面了解學(xué)生技能操作的欠缺之處，通過(guò)點(diǎn)評(píng)可使被點(diǎn)評(píng)學(xué)生和其他學(xué)生均受益，達(dá)到最佳教學(xué)效果。

1.5 迷你臨床演練評(píng)估（mini-clinical evaluation exercise, Mini-CEX）

Mini-CEX是1995年由美國(guó)內(nèi)科學(xué)委員會(huì)(American Board of Internal Medicine，ABIM) 推出用來(lái)評(píng)估住院醫(yī)師臨床技能的一套具有教學(xué)和評(píng)估功能的工具[7]。學(xué)院在臨床見(jiàn)習(xí)和臨床實(shí)習(xí)中應(yīng)用Mini-CEX對(duì)學(xué)生的問(wèn)診、體格檢查操作進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)，包括8項(xiàng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目：醫(yī)療面談、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、溝通技能、專業(yè)素養(yǎng)、組織效能、整體表現(xiàn)；每個(gè)項(xiàng)目按9級(jí)量表進(jìn)行評(píng)估，其中1～3為未符合要求，4～6為符合要求，7～9為表現(xiàn)優(yōu)異；最后整體評(píng)估；其中觀察時(shí)間為10～15分鐘，反饋時(shí)間15～25分鐘。由教師對(duì)1名學(xué)生進(jìn)行Mini-CEX評(píng)價(jià)，將評(píng)價(jià)結(jié)果反饋給整個(gè)小組，使每名學(xué)生都有收獲。Mini-CEX評(píng)價(jià)的目的與DOPS評(píng)價(jià)一致。

1.6 臨床實(shí)習(xí)手冊(cè)評(píng)價(jià)

為了加強(qiáng)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，提高學(xué)生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量，我院編訂了《臨床實(shí)習(xí)手冊(cè)》，包括實(shí)習(xí)病種基本要求、技術(shù)操作基本要求、臨床資料基本要求、病歷書(shū)寫(xiě)記錄、學(xué)生總結(jié)與反思、指導(dǎo)教師評(píng)價(jià)等內(nèi)容。要求學(xué)生在實(shí)習(xí)期間隨身攜帶，每完成一個(gè)科室的實(shí)習(xí)，應(yīng)對(duì)照實(shí)習(xí)目標(biāo)要求自評(píng)學(xué)習(xí)情況，總結(jié)在實(shí)習(xí)過(guò)程中的收獲和不足，以及需要改進(jìn)和提高的地方，認(rèn)真填寫(xiě)在手冊(cè)中，內(nèi)容要規(guī)范、真實(shí)，并由指導(dǎo)教師對(duì)學(xué)生的綜合表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)和提出希望與改進(jìn)。

通過(guò)臨床實(shí)習(xí)手冊(cè)評(píng)價(jià)能監(jiān)測(cè)學(xué)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中是否完成實(shí)習(xí)大綱要求的內(nèi)容，實(shí)時(shí)督促學(xué)生完成實(shí)習(xí)任務(wù)，保證實(shí)習(xí)質(zhì)量。

2 形成性評(píng)價(jià)的效果反饋情況

2.1 教師反饋

通過(guò)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷和召開(kāi)教師座談會(huì)，教師普遍反應(yīng)通過(guò)在教學(xué)實(shí)踐中開(kāi)展形成性評(píng)價(jià)，增加了師生互動(dòng)，了解了學(xué)生對(duì)知識(shí)掌握和理解的程度和學(xué)生的學(xué)習(xí)需求。通過(guò)學(xué)生對(duì)教師的評(píng)價(jià)反饋，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)在教學(xué)中存在的不足，為及時(shí)改進(jìn)教學(xué)方法和調(diào)整教學(xué)策略提供了依據(jù)。同時(shí)，在形成性評(píng)價(jià)中學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力得到了提升，更加注重平時(shí)的學(xué)習(xí)和自身能力的培養(yǎng)。

2.2 學(xué)生反饋

應(yīng)用形成性評(píng)價(jià)的目的是引導(dǎo)學(xué)生養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，促進(jìn)學(xué)生的臨床學(xué)習(xí)，提升學(xué)生綜合素質(zhì)。為檢測(cè)形成性評(píng)價(jià)應(yīng)用效果，我們對(duì)2014級(jí)、2015級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生關(guān)于形成性評(píng)價(jià)的必要性、應(yīng)用理念等問(wèn)題進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查。發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷363份，回收363份，有效問(wèn)卷為363份，回收有效率為100%，調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表1。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，我們可以看出學(xué)生對(duì)形成性評(píng)價(jià)總體安排是滿意的，同時(shí)對(duì)學(xué)生自身能力的提高有一定的促進(jìn)作用，為今后形成性評(píng)價(jià)的改進(jìn)和優(yōu)化提供了可行性依據(jù)和寶貴意見(jiàn)。

表12014級(jí)、2015級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生對(duì)形成性評(píng)價(jià)應(yīng)用反饋情況

3 討 論

3.1 形成性評(píng)價(jià)要符合學(xué)生的需求

根據(jù)醫(yī)學(xué)生勝任力的要求，學(xué)生學(xué)習(xí)不僅是知識(shí)的獲取，還有能力的培養(yǎng)，要不斷根據(jù)學(xué)生需求調(diào)整形成性評(píng)價(jià)的方式和方法，以促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展為中心，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和潛能，滿足人才培養(yǎng)的要求。

3.2 形成性評(píng)價(jià)有利于教師教學(xué)水平的提高

根據(jù)學(xué)生學(xué)習(xí)效果和評(píng)價(jià)反饋，教師能夠動(dòng)態(tài)、即時(shí)地掌握學(xué)生學(xué)習(xí)情況，了解教學(xué)過(guò)程中存在的問(wèn)題，以及時(shí)調(diào)整和改進(jìn)教學(xué)策略，提升教師教學(xué)水平。

3.3 形成性評(píng)價(jià)有利于學(xué)生學(xué)習(xí)能力的提升

形成性評(píng)價(jià)能夠促使學(xué)生從知識(shí)、技能、思維、能力、態(tài)度等方面發(fā)現(xiàn)自身優(yōu)勢(shì)與不足，學(xué)生會(huì)思考哪些知識(shí)還沒(méi)有掌握、哪些能力存在欠缺、自己與其他學(xué)生的差距在哪里、如何解決等問(wèn)題。促使學(xué)生制定系統(tǒng)和有效的學(xué)習(xí)計(jì)劃，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣和終身學(xué)習(xí)能力，注重過(guò)程學(xué)習(xí)，促進(jìn)學(xué)生綜合素質(zhì)的提升，為今后的學(xué)習(xí)和工作奠定了基礎(chǔ)。

4 結(jié) 語(yǔ)

形成性評(píng)價(jià)能夠?qū)Ρ究婆R床教學(xué)階段各環(huán)節(jié)進(jìn)行有效監(jiān)控，有助于建立學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程監(jiān)測(cè)、評(píng)估與反饋機(jī)制。通過(guò)開(kāi)展多元的形成性評(píng)價(jià)實(shí)踐，促進(jìn)了臨床教學(xué)階段的教與學(xué)。但尚需在師生中進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)形成性評(píng)價(jià)內(nèi)涵的深刻理解，激發(fā)師生開(kāi)展形成性評(píng)價(jià)的動(dòng)力，真正達(dá)到以考核評(píng)價(jià)驅(qū)動(dòng)教與學(xué)的目的。