纖維支氣管鏡肺泡灌洗對(duì)重癥肺炎患兒炎癥及血?dú)庵笜?biāo)的影響

郭正平, 張 紅

(湖北省武穴市第一人民醫(yī)院, 1. 兒科; 2. 腫瘤科, 湖北 武穴, 435499)

重癥肺炎是小兒常見(jiàn)的急重癥呼吸系統(tǒng)感染性疾病，主要由細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體和真菌等感染所致，引起患兒發(fā)熱、呼吸困難、咳嗽、情緒煩躁、厭食和肺部濕啰音等癥狀體征，除呼吸道癥狀外，還易引起循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等癥狀，如呼吸衰竭、中毒性腦病、腦水腫、抗利尿激素分泌異常綜合征等，嚴(yán)重危害患兒的健康和生命安全[1]。目前臨床對(duì)于小兒重癥肺炎主要給予抗感染等對(duì)癥處理，對(duì)改善患兒癥狀體征和減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)有一定作用，但患兒呼吸道分泌物較多、黏稠且分布較深，不易排出而造成堵塞，病情進(jìn)展迅速，常規(guī)抗感染藥物難以到達(dá)感染部位，臨床療效并不理想[2]。纖維支氣管鏡肺泡灌洗是近些年逐漸興起的呼吸系統(tǒng)疾病診療技術(shù)，能直接在氣道內(nèi)清除黏稠分泌物和痰栓，并進(jìn)行反復(fù)灌洗和注入藥物等操作，已受到臨床人員的高度重視[3-4]。本研究探討了纖維支氣管鏡肺泡灌洗對(duì)重癥肺炎患兒機(jī)體炎癥反應(yīng)和動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究方法，選取本院兒科和呼吸內(nèi)科2017年3月—2019年6月救治的94例重癥肺炎患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 患兒有反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、肺部濕啰音、脈搏細(xì)數(shù)等癥狀體征，實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中粒性細(xì)胞增高，可有核左移, X線胸片明確肺部炎性浸潤(rùn)陰影和肺不張征象，嚴(yán)格參考《社區(qū)獲得性肺炎的診斷和治療指南》[5]中“小兒重癥肺炎”的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診; ② 患兒年齡3個(gè)月～12歲，其父母對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并心、肝、腎等器質(zhì)性疾病，嚴(yán)重哮喘、先天缺陷疾病、神經(jīng)精神性疾病、血液或免疫系統(tǒng)疾病者; ② 存在嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、肺膿腫甚至休克等體征者; ③ 中途轉(zhuǎn)院或放棄治療者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。按簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法將患兒分為對(duì)照組和觀察組，各47例。對(duì)照組男28例，女19例; 年齡5個(gè)月～12歲，平均(6.38±2.02)歲; 病程7～28 d, 平均(12.57±3.40) d。觀察組男26例，女21例; 年齡6個(gè)月～12歲，平均(6.37±2.10)歲；病程7～25 d, 平均(12.49±3.42) d。2組患兒上述基線資料分布較均衡，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

入組患兒均由PICU同組具有豐富兒科重癥肺炎診治經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)治療。對(duì)照組給予常規(guī)對(duì)癥治療: 包括抗感染、霧化、拍背吸痰、解痙、退熱和糾正水電解質(zhì)紊亂等。觀察組在上述常規(guī)處理基礎(chǔ)上給予纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療: 術(shù)前給予2%利多卡因霧化吸入，維持2 L/min純氧吸入，咽喉部位局麻后密切監(jiān)測(cè)患兒生命體征，待其體征恢復(fù)穩(wěn)定后采用日本OLYMPUS CV290電子支氣管鏡BF-1TQ290進(jìn)行纖維支氣管鏡下肺泡灌洗，將纖維支氣管鏡經(jīng)鼻腔緩慢插入氣管，纖維支氣管鏡插入過(guò)程中觀察患兒生命體征有無(wú)異常，若發(fā)現(xiàn)體征波動(dòng)較大，需立即停止插管操作，待體征恢復(fù)平穩(wěn)后再進(jìn)行操作。插管后仔細(xì)觀察患兒氣管、支氣管病變情況，若發(fā)現(xiàn)患兒伴有局部膿性分泌物，采用無(wú)菌管留取部分分泌物進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，將各支氣管分泌物依次吸凈，對(duì)存在較多分泌物的支氣管或發(fā)現(xiàn)氣管黏膜局部炎癥明顯、肺不張的部位，在150～200 mmHg壓力下給予37 ℃的0.9%生理鹽水灌洗處理，每次灌洗10～20 mL, 每個(gè)部位重復(fù)灌洗4～5次，灌洗液負(fù)壓回收至一次性無(wú)菌管中送檢進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，待回收灌洗液清澈后借助纖維支氣管鏡注入2 mg布地奈德混懸液，并拔出纖維支氣管鏡，術(shù)后繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)和血?dú)庵笜?biāo)監(jiān)測(cè)。2組均持續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療前、治療7 d后抽取患兒空腹時(shí)肘靜脈血5 mL, 常規(guī)3 000 轉(zhuǎn)/min離心10 min提取血清樣本，檢測(cè)患兒血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平, CRP采用免疫比濁法檢測(cè), PCT采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè), TNF-α采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。采用PL2000PIUS血?dú)馍治鰞x(南京普朗醫(yī)療設(shè)備有限公司)監(jiān)測(cè)治療前、治療7 d后動(dòng)脈血氧分壓[p(O2)]、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、動(dòng)脈二氧化碳分壓[p(CO2)]變化情況。采用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)估2組患兒病情程度改善情況, APACHE Ⅱ評(píng)分總分71分，得分越高表示病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差。參考《社區(qū)獲得性肺炎的診斷和治療指南》擬定的療效判斷標(biāo)準(zhǔn): 顯效，治療后患兒發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀體征完全消失或基本消失, X線胸片顯示病灶完全吸收或減少≥85%; 有效，患兒臨床癥狀體征有顯著改善, X線胸片顯示病灶明顯縮小65%; 無(wú)效，患兒臨床癥狀體征改善不明顯，X線胸片顯示病灶減少未達(dá)到顯效、有效標(biāo)準(zhǔn)，或病情加重、惡化甚至死亡?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 治療前后炎癥指標(biāo)水平比較

治療前, 2組患兒血清CRP、PCT、TNF-α水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后, 2組血清CRP、PCT和TNF-α水平均下降，且觀察組各指標(biāo)水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后血清CRP、PCT和TNF-α水平比較

CRP: C反應(yīng)蛋白; PCT: 降鈣素原; TNF-α: 腫瘤壞死因子-α。與治療前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

2.2 治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)水平比較

治療前, 2組p(O2)、SaO2、p(CO2)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后, 2組p(O2)、SaO2較治療前升高,p(CO2)較治療前下降，且觀察組p(O2)、SaO2高于對(duì)照組,p(CO2)低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后p(O2)、SaO2、p(CO2)水平比較

p(O2): 動(dòng)脈血氧分壓; SaO2: 動(dòng)脈血氧飽和度;p(CO2): 動(dòng)脈二氧化碳分壓。

與治療前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

2.3 治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分和臨床療效比較

治療后, 2組APACHE Ⅱ評(píng)分均低于治療前(P<0.05), 且觀察組APACHE Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 觀察組的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組APACHE Ⅱ評(píng)分和療效比較

APACHE Ⅱ: 急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ。與治療前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

3 討 論

小兒呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等和生理機(jī)能發(fā)育不充分，受病原菌感染肺炎后病情進(jìn)展迅速，若診治不及時(shí)較易發(fā)生重癥肺炎。重癥肺炎患兒痰液分泌物堆積于氣管、支氣管等部位，但小兒受疾病或并發(fā)癥影響咳嗽無(wú)力而無(wú)法有效排痰，可引起氣管和支氣管堵塞，肺泡毛細(xì)血管聚集大量炎癥細(xì)胞，肺泡順應(yīng)性下降，伴有炎性滲出和組織水腫，進(jìn)一步加劇機(jī)體炎癥反應(yīng)以及氣管、支氣管堵塞，導(dǎo)致肺功能下降，表現(xiàn)為嚴(yán)重的通氣換氣障礙，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生肺不張甚至呼吸衰竭，還會(huì)導(dǎo)致多臟器受累，是導(dǎo)致小兒死亡的重要病因[6-7]。根據(jù)重癥肺炎上述病理生理特點(diǎn)可知，及時(shí)有效清除分泌物、保持呼吸道通暢和復(fù)張肺部是治療的關(guān)鍵[8]。大量的炎性介質(zhì)堆積病灶，單純抗感染治療難以完全排凈，使得臨床控制小兒重癥肺炎感染比較困難[9]。

纖維支氣管鏡是由數(shù)量龐大、管徑極小和透光度高的纖維組成的導(dǎo)光束，質(zhì)地柔軟可彎曲，方便經(jīng)鼻腔、口腔進(jìn)入氣管和支氣管部位，適用于肺葉、肺段和亞段支氣管病變的檢查，具有摘除異物、去除分泌物、支氣管肺泡灌洗和注藥治療腫瘤等作用[10]。隨著纖維支氣管鏡肺泡灌洗技術(shù)的不斷精進(jìn)，纖維支氣管鏡診治不存在絕對(duì)禁忌證，安全系數(shù)提高，目前已成為呼吸衰竭、肺炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核、支氣管哮喘、肺不張、塵肺等呼吸系統(tǒng)疾病的重要治療手段[11-12]。本研究結(jié)果顯示, 2組治療后的炎性因子(CRP、PCT、TNF-α)水平顯著下降，且觀察組顯著低于對(duì)照組，與石澤亞等[8]報(bào)道結(jié)論相似，說(shuō)明纖維支氣管鏡肺泡灌洗在控制感染和減輕炎癥反應(yīng)方面具有優(yōu)勢(shì)，原因在于纖維支氣管鏡肺泡灌洗能直接探查病變部位，徹底吸除氣管和支氣管堵塞的分泌物，并對(duì)感染部位進(jìn)行反復(fù)灌洗，起到稀釋痰液和促進(jìn)氣管末梢痰液排除的作用，同時(shí)注入布地奈德混懸液，可提高感染部位的抗菌藥物濃度，提升抗感染效果[13]。此外，對(duì)收集的分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，能指導(dǎo)臨床抗菌藥物的合理使用，提高抗感染治療的準(zhǔn)確性。本研究還顯示，觀察組治療后p(O2)、SaO2顯著高于對(duì)照組,p(CO2)和APACHE Ⅱ評(píng)分顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明纖維支氣管鏡肺泡灌洗能顯著改善患兒通氣和呼吸功能，提高臨床療效。若患兒出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，還可通過(guò)纖維支氣管鏡局部注入肺泡表面活性物質(zhì)，改善肺通氣功能[14]。

纖維支氣管鏡肺泡灌洗是一種侵入性操作，采用此法治療小兒重癥肺炎時(shí)需格外謹(jǐn)慎: ① 操作者插管熟練，動(dòng)作輕柔，為避免灌洗液溫度較低對(duì)氣管和支氣管造成刺激，生理鹽水灌洗前需加溫至37 ℃; ② 肺泡灌洗液緩慢注入后應(yīng)立即行負(fù)壓吸引，以免灌洗液溢出造成正常肺段部位感染。纖維支氣管鏡肺泡灌洗對(duì)減輕重癥肺炎患兒炎癥反應(yīng)和改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平有積極作用，可緩解患兒癥狀，提高臨床療效，改善預(yù)后。