鼠疫：從管理和技術(shù)上防患未然

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2019年年末，北京、內(nèi)蒙古等地出現(xiàn)鼠疫危機(jī)，讓人驚出一身冷汗。

去年11月12日，北京市確診2例由錫林郭勒盟蘇尼特左旗輸入的肺鼠疫患者。此后內(nèi)蒙古四子王旗和化德縣也分別確診1名腺鼠疫患者。經(jīng)過(guò)治療，12月底所有患者都已治愈出院，而且與內(nèi)蒙古來(lái)北京就醫(yī)的兩名肺鼠疫患者，以及內(nèi)蒙古鼠疫患者的所有密切接觸者，已按照標(biāo)準(zhǔn)，全部解除隔離醫(yī)學(xué)觀察。

此次鼠疫有驚無(wú)險(xiǎn)，對(duì)于北京、內(nèi)蒙古乃至中國(guó)都是巨大的幸運(yùn)。不過(guò)，幸運(yùn)之外，也隱含著巨大危機(jī)，這在錫林郭勒盟兩名鼠疫患者的輾轉(zhuǎn)就診過(guò)程中可見。要避免危機(jī)出現(xiàn)，就要做到兩點(diǎn)：一是就近就醫(yī)并盡早確診，二是隔離觀察，以防疫情蔓延。

人類與鼠疫抗?fàn)幍臍v史早就提供了這兩個(gè)有效的經(jīng)驗(yàn)和做法。歷史上全球有過(guò)三次鼠疫大流行。第一次是在公元6世紀(jì)，第二次是在1347年～1351年，第三次是在19世紀(jì)～20世紀(jì)四五十年代，奪去了幾億人的生命，在心理上對(duì)人造成了極大恐慌。不過(guò)，人類還是幸運(yùn)的，盡管當(dāng)時(shí)還沒(méi)有抗生素，僅僅依靠隔離，三次鼠疫大流行都被控制住了。

1910年，中國(guó)東北也發(fā)生過(guò)一次鼠疫大流行，疫情首先是11月9日在哈爾濱附近的一個(gè)有2400人的小城——傅家屯發(fā)生，然后傳至哈爾濱、長(zhǎng)春、沈陽(yáng)等地，又入侵河北、山東。當(dāng)時(shí)，同樣沒(méi)有抗生素，但是在抗疫總指揮伍連德的指導(dǎo)下，依靠對(duì)病人收容治療的措施，在6個(gè)月死亡6萬(wàn)人后，疫情得到了控制。

盡管今天人類能利用抗生素有效治愈鼠疫，但是，對(duì)鼠疫的就近就診和隔離觀察治療還是最基本的原則。但這兩個(gè)原則在2019年年末的鼠疫診治和控制上并未得到充分體現(xiàn)。

來(lái)自錫林郭勒盟蘇尼特左旗、被確診為鼠疫的王思（化名），最早是因發(fā)燒于2019年10月26日去德力格爾衛(wèi)生院就診。該衛(wèi)生院沒(méi)給王思用任何藥，只是稱這不是普通的發(fā)燒，趕快去旗醫(yī)院。10月26日，王思去蘇尼特左旗醫(yī)院就診，這是一所二級(jí)乙等綜合醫(yī)院。醫(yī)院用了一些退燒針和消炎藥，不見好轉(zhuǎn)，10月27日由旗醫(yī)院的救護(hù)車送至錫林浩特內(nèi)蒙古國(guó)際蒙醫(yī)醫(yī)院錫林郭勒分院（為國(guó)家三級(jí)甲等民族醫(yī)醫(yī)院）治療，效果不佳。王思夫婦又轉(zhuǎn)院至錫林郭勒盟醫(yī)院傳染科就診，該院是一所三級(jí)乙等綜合醫(yī)院。醫(yī)治還是無(wú)效。11月3日，王思夫婦從錫林郭勒搭乘救護(hù)車轉(zhuǎn)院到北京朝陽(yáng)醫(yī)院，11月12日確診為鼠疫。

從10月26日王思就診，到11月12日確診，有18天的時(shí)間，王思輾轉(zhuǎn)了5個(gè)醫(yī)院。這期間，除北京朝陽(yáng)醫(yī)院外，前4所醫(yī)院任何一所如果確診，都不會(huì)讓病人在多地輾轉(zhuǎn)就診，并且陪護(hù)人和所有接觸的人都沒(méi)有保護(hù)措施，不僅可能被傳染，也有可能成為新的傳染源。所幸的是，只有王思的妻子被傳染。

這說(shuō)明，醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)、資源、專業(yè)人才等全方位的下沉在今天是多么重要。首先是從醫(yī)學(xué)信息大數(shù)據(jù)可以獲得對(duì)鼠疫的懷疑和診斷。近代中國(guó)鼠疫源地的大數(shù)據(jù)表明，有11個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)）129個(gè)縣、旗、市是鼠疫疫源地，面積達(dá)43.7萬(wàn)平方千米，主要分布在東北、華北、西北、青藏高原、東南沿海和滇南等地區(qū)。

其中，錫林郭勒高原布氏田鼠鼠疫自然疫源地、內(nèi)蒙古中西部地區(qū)長(zhǎng)爪沙鼠鼠疫自然疫源地和呼倫貝爾高原蒙古旱獺鼠疫自然疫源地就是典型的鼠疫疫源地。根據(jù)這些信息，并針對(duì)疾病的特點(diǎn)，可以做出比較明確的初診并采取相應(yīng)措施，如給予抗生素治療。一個(gè)可能造成疏忽的原因是，內(nèi)蒙古自治區(qū)此前發(fā)生的1例人間鼠疫病例是在2004年，距今已有15年。久遠(yuǎn)的時(shí)間沖淡了人們的警覺(jué)，也包括醫(yī)護(hù)人員對(duì)此病的敏感性。

顯然，提高基層的醫(yī)療技術(shù)和診斷水平已經(jīng)迫在眉睫，而且也應(yīng)驗(yàn)了一個(gè)判斷，鄉(xiāng)醫(yī)不能走，只有加強(qiáng)基層醫(yī)院的醫(yī)療和診斷水平，才有可能在基層的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，甚至最基層的村衛(wèi)生所就能確診鼠疫，并按甲級(jí)傳染病的防控方式進(jìn)行隔離阻斷和防治，把疫源地局限在當(dāng)?shù)兀乐垢蠓秶膫鞑?，阻止?zāi)難的產(chǎn)生和大規(guī)模蔓延。

此次內(nèi)蒙古、北京的鼠疫疫情也表明，建立科學(xué)的轉(zhuǎn)診制度極為重要，首先是要就近就診，并對(duì)疑似病人進(jìn)行隔離。可以看到的是，此次轉(zhuǎn)診鼠疫病人既有幸運(yùn)成分，又有較大風(fēng)險(xiǎn)。幸運(yùn)的是，是用救護(hù)車轉(zhuǎn)診，病人并沒(méi)有乘坐公共交通工具，如汽車、火車或飛機(jī)，避免了大范圍與其他人的接觸和傳播風(fēng)險(xiǎn)。相比之下，兩前年馬達(dá)加斯加流行的鼠疫就沒(méi)有那么幸運(yùn)了。

2017年8月1日～11月22日，馬達(dá)加斯加鼠疫流行。本來(lái)，這場(chǎng)鼠疫是很容易防治的，但是第一個(gè)患者由于沒(méi)有確診，自行從中央高地乘坐叢林出租車前往東海岸的圖阿馬西納港，最后死亡。由于病人乘坐的是公共交通工具，與病人接觸的人要么染病，要么成為傳染源，導(dǎo)致后來(lái)鼠疫蔓延到馬達(dá)加斯加的其他一些城市，主要是兩個(gè)城市，首都塔那那利佛和港口城市圖阿馬西納。那次的馬達(dá)加斯鼠疫大流行，導(dǎo)致2348人染病，其中202人死亡。

從內(nèi)蒙古轉(zhuǎn)診到北京的鼠疫病人幸好是醫(yī)院安排救護(hù)車轉(zhuǎn)診，避免了病人乘坐公共交通工具而可能引發(fā)大規(guī)模傳播的危險(xiǎn)。這也提醒我們，今后從下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，只要是懷疑為嚴(yán)重傳染病的，必須由醫(yī)院派專人和專車轉(zhuǎn)診。同時(shí)，如果懷疑是重大傳染病，還可以讓上級(jí)醫(yī)院派水平較高的醫(yī)生到基層醫(yī)院出診，以避免病人轉(zhuǎn)診途中傳播疾病。

此次內(nèi)蒙古鼠疫也反映出生態(tài)與疾病的關(guān)系。2019年巴彥淖爾鎮(zhèn)鼠害增多，當(dāng)?shù)匾煌砩夏苷嘲司艂€(gè)小耗子，但沒(méi)有人把此事與鼠疫聯(lián)系起來(lái)。巴彥淖爾等地本就是自然鼠疫疫源地，而鼠群密度越大，發(fā)生鼠疫的風(fēng)險(xiǎn)就越高。鼠疫在人口密度低、牧場(chǎng)或林地比例高的地區(qū)傳播較快。最近幾年中國(guó)鼠間疫情活躍也與氣候變暖和生態(tài)環(huán)境改善有關(guān)，因?yàn)檫@更適合鼠類和跳蚤的繁殖。

結(jié)合環(huán)境和生態(tài)因素可以提出相關(guān)的防控措施，如在老鼠大量增多的時(shí)候就應(yīng)防范鼠疫。早在2019年夏季，錫林郭勒盟蘇尼特左旗小鎮(zhèn)就鼠患成災(zāi)，但當(dāng)?shù)厝瞬](méi)有警覺(jué)。一般公眾無(wú)意識(shí)還情有可原，但疾控人員也沒(méi)有警覺(jué)，至少說(shuō)明專業(yè)意識(shí)不強(qiáng)。而通過(guò)技術(shù)手段滅鼠并不難，當(dāng)鼠群被有效殺滅之時(shí)，也就減少和阻斷了鼠疫對(duì)人們的傳播途徑。

疾控部門有了專業(yè)警覺(jué)，還可以從阻斷疾病傳播的專業(yè)技術(shù)方面應(yīng)對(duì)。例如呼吁公眾減少與鼠類和野生動(dòng)物的接觸，落實(shí)“三不三報(bào)”制度，即不私自捕獵老鼠等動(dòng)物，不剝食老鼠等動(dòng)物，不私自攜帶老鼠等動(dòng)物及其產(chǎn)品出疫區(qū)；報(bào)告病死鼠（獺），報(bào)告疑似鼠疫病人，報(bào)告不明原因的高熱病人和急死病人。

此次北京確診兩例鼠疫病人的事件，提高了專業(yè)部門的警惕性。內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生健康委發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)傳染病管理工作的通知》，核心要求是，對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其醫(yī)療水平，對(duì)疑似和確診鼠疫病例按照就地、就近原則，轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行隔離治療。