“我一直吃的降糖藥，該換了嗎”

岳繼鵬

許多糖尿病患者會(huì)有這樣的顧慮：“我吃的藥時(shí)間長(zhǎng)了會(huì)不會(huì)產(chǎn)生耐藥，越來(lái)越不管用了？”“降糖藥吃多長(zhǎng)時(shí)間需要換？什么情況下需要換呢？”今天我們就來(lái)談?wù)勥@個(gè)問(wèn)題。

降糖藥的主要目的是控制血糖。能將血糖控制在目標(biāo)值范圍，又不發(fā)生低血糖事件，這樣的降糖治療方案比較理想，不需要頻繁更換藥物。

因?yàn)槊繐Q一種藥物，就必須有一個(gè)血糖再調(diào)整的過(guò)程，有可能導(dǎo)致血糖波動(dòng)，增加糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

但是，你如果出現(xiàn)了下面幾種情況，則需要及時(shí)調(diào)整降糖治療方案及藥物。

1.血糖控制不佳，藥物治療效果打折扣。

糖尿病的發(fā)生與人體內(nèi)胰腺分泌胰島素功能下降有關(guān)。隨著病程延長(zhǎng)，胰島β細(xì)胞功能逐漸衰退，內(nèi)源性胰島素生成量越來(lái)越少。這個(gè)時(shí)候如果繼續(xù)使用原來(lái)的治療藥物，就可能出現(xiàn)血糖控制不達(dá)標(biāo)的情況，主要表現(xiàn)為糖化血紅蛋白（HbA1C）超標(biāo)。

糖化血紅蛋白可反映檢測(cè)前3個(gè)月的總體血糖水平，一般每3個(gè)月檢測(cè)一次，如果不達(dá)標(biāo)，在排除飲食等因素影響后，就需要考慮調(diào)整藥物治療方案，增加不同種類的降糖藥物。如果已經(jīng)口服包括促泌劑在內(nèi)的3種及以上不同種類的降糖藥物，且達(dá)到每種藥物的最佳劑量，糖化血紅蛋白仍不能達(dá)標(biāo)，則預(yù)示著內(nèi)源性胰島素分泌已經(jīng)非常不足，提醒醫(yī)生及患者應(yīng)及時(shí)起用胰島素治療，盡早使血糖達(dá)標(biāo)。

2.出現(xiàn)嚴(yán)重肝、腎功能異常。

大部分口服降糖藥物是通過(guò)肝臟代謝、腎臟排泄的，所以糖尿病患者如果出現(xiàn)肝功、腎功能明顯減退時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整藥物劑量或停用某種藥物。嚴(yán)重肝功能異常，通常是指血清轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)3倍正常上限或有其他嚴(yán)重肝功能不全的患者，這種情況下大部分口服降糖藥物是禁用的，除了DPP-4抑制劑中的利格列汀。

糖尿病合并慢性腎臟疾病、腎功能不全的患者占有相當(dāng)大的比例，臨床上會(huì)按照腎小球?yàn)V過(guò)率將腎功能分成5期，不同時(shí)期可以使用的口服降糖藥物不同。究竟哪些藥能用，應(yīng)由專業(yè)醫(yī)生來(lái)決定。比如腎小球?yàn)V過(guò)率<60ml/（min·1.73m2），格列本脲停用。腎小球?yàn)V過(guò)率<45ml/（min·1.73m2），二甲雙胍停用等。

有肝、腎功能異常的患者，應(yīng)至少每3個(gè)月復(fù)查一次肝、腎功能。對(duì)于使用口服降糖藥物有禁忌的患者，要及時(shí)調(diào)整為以胰島素為主的降糖治療。

3.出現(xiàn)嚴(yán)重急慢性并發(fā)癥。

糖尿病患者出現(xiàn)酮癥酸中毒、高滲性高血糖綜合征及乳酸酸中毒等急性并發(fā)癥時(shí)，體內(nèi)胰島素極度缺乏，應(yīng)立即使用胰島素來(lái)控制血糖。長(zhǎng)期口服二甲雙胍的患者，可能出現(xiàn)血清維生素B12水平降低，與糖尿病神經(jīng)病變有一定的關(guān)系，可每年測(cè)定一次維生素B12水平，如缺乏可適當(dāng)補(bǔ)充。正在服用SGLT-2抑制劑類藥物的患者，如出現(xiàn)外陰、尿路感染應(yīng)暫停使用，如果出現(xiàn)明顯下肢動(dòng)脈閉塞性病變，應(yīng)停止使用。

4.糖尿病特殊時(shí)期，比如妊娠、手術(shù)。

口服降糖藥能通過(guò)孕婦的胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，對(duì)胎兒營(yíng)養(yǎng)代謝及生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生不良影響。因此，孕婦禁用口服降糖藥。而胰島素屬于蛋白質(zhì)類激素，不能通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，妊娠期間的糖尿病婦女必須使用胰島素治療。

糖尿病患者接受手術(shù)，尤其是大手術(shù)期間，由于進(jìn)食不規(guī)律、疼痛刺激、細(xì)胞因子大量釋放、胰島素抵抗增加等各種原因，會(huì)出現(xiàn)血糖大幅度波動(dòng)，進(jìn)而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。這時(shí)應(yīng)采用降糖作用快、方便調(diào)整劑量的胰島素來(lái)降糖治療，待術(shù)后痊愈再恢復(fù)原來(lái)的治療方案。

5.糖尿病合并心腦血管病變。

如果糖尿病患者合并了冠心病，應(yīng)該優(yōu)先選用有明確證據(jù)支持、在降糖的同時(shí)有心血管獲益的降糖藥物，如GLP-1受體激動(dòng)劑（包括艾塞那肽、利拉魯肽、阿必魯肽及度拉魯肽）， SGLT-2抑制劑（包括卡格列凈、達(dá)格列凈、恩格列凈等）。我們治療糖尿病的最終目的之一，就是要減少心腦血管病事件的發(fā)生。

6.需要合并使用其他藥物。

患糖尿病合并其他需要藥物治療的疾病時(shí)，新增加的藥物可能會(huì)影響降糖藥物在體內(nèi)的代謝過(guò)程，因而需要調(diào)整降糖藥物劑量。如常用的糖皮質(zhì)激素類藥物，會(huì)大大減少器官、組織、細(xì)胞對(duì)葡萄糖的分解利用，使糖尿病患者血糖偏高，這時(shí)往往需要增加降糖藥的劑量。而影響肝臟CYP450酶系的克拉霉素與磺脲類降糖藥聯(lián)用，因其經(jīng)過(guò)同樣的通道代謝，會(huì)增加磺脲類藥物的血藥濃度，導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖的發(fā)生。這時(shí)應(yīng)該及時(shí)減少磺脲類降糖藥的劑量。