尋常狼瘡1例

錢武，徐珍，趙建平

（武警浙江總隊(duì)醫(yī)院，浙江嘉興314000）

1 臨床資料

患者女，56歲，貴州省織金縣人。因頸部、下頜部紅斑20年余于2018年1月來(lái)我科就診。患者21年前無(wú)明顯誘因右側(cè)頸部出現(xiàn)紅斑，后不斷增生擴(kuò)大形成暗紅色斑塊，無(wú)明顯瘙癢，曾在多家醫(yī)院皮膚科就診，診斷“體癬”或“濕疹”并給予相應(yīng)治療，但無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。體格檢查：營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育良好，心肺檢查未見(jiàn)異常。腹部平軟，肝脾未觸及。全身淋巴結(jié)未觸及增大。皮膚科檢查：頸部下頜部可見(jiàn)片狀分布紅褐色至棕褐色斑塊，約23 cm×8 cm，表面不平，觸之柔軟，斑塊中央可見(jiàn)萎縮，邊緣隆起形成結(jié)節(jié)，呈半透明狀，見(jiàn)圖1，結(jié)節(jié)表面薄嫩，探針稍用力即可刺入貫通，結(jié)節(jié)玻片壓診可見(jiàn)蘋果醬色。輔助檢查示：血液檢查肝腎功能，腫瘤標(biāo)志物，血沉，血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常，真菌培養(yǎng)無(wú)真菌生長(zhǎng)，抗酸染色（-）。局部彩超提示下頜處皮內(nèi)巨大類實(shí)樣占位伴周圍多發(fā)淋巴結(jié)腫大，胸片提示兩上肺陳舊性肺結(jié)核，右肺中葉少量纖維灶，縱膈淋巴結(jié)腫大，縱膈多發(fā)淋巴結(jié)鈣化。皮膚結(jié)核菌素純蛋白衍化物試驗(yàn)（++++）。我科取邊緣皮損行組織病理檢查，皮膚組織病理檢查結(jié)果示：角化過(guò)度伴角化不全，角栓形成，表皮萎縮、變??；真皮全層見(jiàn)上皮樣細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞，有慢性肉芽腫性炎，小灶壞死樣改變，考慮結(jié)核，請(qǐng)結(jié)合臨床，見(jiàn)圖2。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等可確診為尋常狼瘡。

治療上給予三聯(lián)抗結(jié)核治療（異煙肼300mg/次，1次/d，利福平450mg/次，1次/d，乙胺丁醇750mg/次，1次/d）。1個(gè)月后復(fù)診，右側(cè)面頰、耳部皮疹顏色由暗紅漸變?yōu)榈t，皮損邊緣紅暈消失，浸潤(rùn)感明顯減輕，見(jiàn)圖3。目前仍在隨訪中。

2 討論

圖1 頸部頜下可見(jiàn)一片狀暗紅色斑塊，斑塊中央可見(jiàn)萎縮，邊緣隆起，治療后皮損明顯改善。

圖2 皮疹疹顏色變?yōu)榈t，邊緣紅暈消失，浸潤(rùn)感明顯減輕。

圖3 皮膚慢性肉芽腫性炎，小灶壞死樣改變（HE染色×100）

尋常狼瘡是皮膚結(jié)核中比較常見(jiàn)的一種類型，病程慢性可遷延不愈，好發(fā)于面部，約占皮膚結(jié)核的50%～70%。結(jié)核桿菌通常經(jīng)皮膚破損處感染而引起，其診斷主要依據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性和組織病理學(xué)特征[1]。近年來(lái)發(fā)展的聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測(cè)皮損中結(jié)核桿菌，結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)（T-SPOT.TB）檢測(cè)機(jī)體CD8 T細(xì)胞分泌干擾素（IFN）-γ水平等方法，也是幾種皮膚結(jié)核病診斷中比較快速、敏感且特異性強(qiáng)的方法[2-3]。

我國(guó)的結(jié)核病主要在經(jīng)濟(jì)落后的邊遠(yuǎn)地區(qū)和中西部農(nóng)村以及務(wù)工流動(dòng)人群中發(fā)病率較高[4-5]，貴州省也是疫情較為嚴(yán)重的省份之一，在我國(guó)法定傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)的報(bào)告中，每年新報(bào)告的結(jié)核病患者數(shù)約占當(dāng)?shù)丶滓翌悅魅静?bào)告數(shù)的50%以上[6]。李濤等[7]研究發(fā)現(xiàn)流動(dòng)人口的增長(zhǎng)對(duì)結(jié)核病的分布有著巨大影響，病例隨著人員的流動(dòng)在各省主要以省會(huì)為主，在省間主要從中西部省份流向北京、上海、浙江等東部一線發(fā)達(dá)省份。尋常狼瘡早期癥狀不典型，皮損形態(tài)多樣，病程較長(zhǎng)，在東部省份較為少見(jiàn)，基層醫(yī)生診治皮膚結(jié)核的經(jīng)驗(yàn)不足，極易誤診誤治[8]，臨床醫(yī)生工作中面對(duì)流動(dòng)人口病例中長(zhǎng)期不愈的浸潤(rùn)性斑塊應(yīng)充分警惕，全面檢查以明確診斷。