膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的外傷原因流行病學(xué)調(diào)查

丁兆明 陳 兵,2

1 合肥市濱湖醫(yī)院磁共振室 安徽 合肥 230601；2 合肥市第一人民醫(yī)院磁共振室

在美國，每年有10萬人發(fā)生前交叉韌帶(Anterior cruciate ligament，ACL)損傷，手術(shù)重建費用達10億美元，給社會造成很大的負(fù)擔(dān)[1]。目前國內(nèi)外對ACL損傷的流行病學(xué)研究主要集中在一些特殊的人群，比如運動員或特警，且研究結(jié)果表明，在這些人群中ACL損傷存在性別差異[2]。我們回顧性分析2015年7月—2017年6月間在濱湖醫(yī)院接受膝關(guān)節(jié)磁共振檢查有明確外傷史且住院治療、資料完整的患者415例，對其流行病學(xué)資料進行統(tǒng)計學(xué)分析處理，總結(jié)出ACL損傷在外傷人群中的流行病學(xué)特點。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集 2015年7月—2017年6月間在濱湖醫(yī)院接受磁共振膝關(guān)節(jié)檢查有明確外傷史且住院治療、資料完整患者共415例，10例為雙膝，共425膝；年齡13～81歲，平均為(27.3±4.6)歲。其中男性240例，245膝，右膝135例，左膝110例；女性175例，180膝，右膝84例，左膝96例。受傷時間：急性期組(傷后1天至3周)322例，亞急性期組(傷后3周至3個月)67例；慢性期組(傷后3個月以上)26例。外傷原因主要包括運動傷、交通事故、扭傷、墜落傷，臨床特征主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟組織腫脹、疼痛及不同程度的功能障礙。所有參與本研究的患者在實驗前對本次研究目的及過程均有充分的了解，患者表示自愿參與本次實驗，并簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

1.2 MR檢查方法 采用Siemens Trio Tim 3.0T MR 掃描儀、膝關(guān)節(jié)專用線圈進行掃描，患者取仰臥位，雙膝自然伸直外旋15°左右。掃描序列包括：常規(guī)矢狀位TSE TIWI：TR為800 ms，TE為16 ms，層厚/層間距為4 mm/0.5 mm，F(xiàn)OV為200 mm×200 mm；常規(guī)橫、矢、冠狀位TSE PDWI：TR為3 000 ms，TE為31 ms。層厚/層間距為4 mm/0.5 mm，F(xiàn)OV為200 mm×200 mm。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)、圖像分析及結(jié)果判定 ACL損傷分為完全斷裂、部分?jǐn)嗔鸭懊劰嵌怂好摗ｍg帶完全斷裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：韌帶纖維中斷、形態(tài)失常，斷端移位；部分?jǐn)嗔褬?biāo)準(zhǔn)：韌帶連續(xù)性尚存在，邊緣不清，韌帶局部或彌漫性增粗、腫脹或變細，韌帶內(nèi)可見異常信號；脛骨端撕脫可見撕脫骨片及ACL出血、腫脹及部分撕裂。ACL損傷的間接征像主要包括：后交叉韌帶松弛、脛骨近端前移、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、外側(cè)半月板暴露[3]。圖像資料均有3名高資歷醫(yī)師結(jié)合臨床病史獨立閱片、診斷，診斷不一致時，經(jīng)討論達成一致。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料用(%)表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受傷年齡、時間 本研究415例患者，年齡13～81歲，平均27.3歲，以青壯年為主，受傷時間：急性期組(傷后1天至3周)322例(77.6%)，亞急性期組(傷后3周至3個月)67例(16.1%)；慢性期組(傷后3個月以上)26例(6.3%)，就診時間以急性期為主。

A.矢狀位T1W1顯示ACL增粗、形態(tài)失常；B.矢狀位TSE PDWI示ACL不連續(xù)、中斷、邊緣模糊；C.冠狀位TSE PDWI示ACL遠端走形區(qū)信號增高；D.冠狀位TSE PDWI示MCL模糊不清、信號增高。
圖1 患者，男，46歲，右膝關(guān)節(jié)外傷3天，ACL斷裂合并MCL撕裂

2.2 受傷膝別 415例患者共425膝受傷，左膝206例(48.5%)，右膝219例(51.5%)，總體左右膝差別不大；男245膝中，左膝110例(44.9%)，右膝135例(55.1%)，右膝多于左膝。女180膝，左膝96例(53.3%)，右膝84例(46.7%)，左膝多于右膝。男女受傷膝別例數(shù)比較，P>0.05，見表1。

2.3 ACL斷裂情況 ACL損傷89例，其中完全斷裂者69例，部分?jǐn)嗔颜?7例，脛骨端撕脫者3例。

2.4 男女比例情況 425膝中，男245膝(57.6%)，女180膝(42.4%)，受傷膝關(guān)節(jié)總數(shù)男性多于女性。ACL損傷89例中，男54 例，女35例，男女之比為1.54∶1。男女ACL例數(shù)比較，P>0.05，見表2。

2.5 合并其他韌帶損傷情況 89例ACL合并膝關(guān)節(jié)其他主要韌帶(后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)副韌帶)損傷情況如表3所示，其中ACL單獨損傷51例(57.3%)，ACL常合并其他韌帶(主要指后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)副韌帶)損傷38例(42.7%)，其中ACL合并后交叉韌帶損傷共16例(18.0%)，ACL合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷共26例(29.2%)，ACL合并外側(cè)副韌帶共14例(15.7%)。

表1 男女受傷膝別情況/ n(%)

表2 ACL損傷在外傷人群中的發(fā)生率

表3 ACL合并其他韌帶損傷情況

注：ACL，前交叉韌帶；PCL，后交叉韌帶；MCL，內(nèi)側(cè)副韌帶；LCL，外側(cè)副韌帶。

3 討論

本次調(diào)查的外傷人群，以損傷急性期就診為主，占比77.6%。ACL損傷的早期診斷對預(yù)防繼發(fā)的半月板、軟骨損害至關(guān)重要。在韌帶損傷的急性期，由于軟組織腫脹、肌肉僵硬等原因，傳統(tǒng)的體格檢查并不可靠，普通的X線檢查診斷價值也有限。目前磁共振是診斷ACL損傷的最有價值方法，具有極好的靈敏度和特異性[1]。有文獻指出，磁共振檢查最好在膝關(guān)節(jié)受傷3周內(nèi)進行，這樣才能有利于病變的顯示[4]。

在普通人群中，ACL損傷發(fā)生率約為1/3 000[5]。本次調(diào)查中，ACL損傷在外傷人群中的發(fā)生概率為20.9%，目前國內(nèi)尚無類似報道；國外有文章報道了后交叉韌帶損傷在急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中發(fā)生率為1～44%[6]，其發(fā)生率遠遠低于ACL，由于研究對象與方法的不統(tǒng)一，導(dǎo)致結(jié)果存在差異性。另外，本組病例425膝中，受傷膝關(guān)節(jié)總數(shù)男性多于女性，究其原因，與男女在體育、社會活動中從事角色不同有關(guān)，男性從事的活動外傷風(fēng)險更大。在膝別上，有理論認(rèn)為，在運動傷中左下肢常為支撐腿，容易發(fā)生損傷[7]。在本次調(diào)查中，雖然男性組與女性組各有一定差異，但總體上左右膝發(fā)生外傷的概率并無明顯差別；當(dāng)然，本次調(diào)查人群外傷因素中，除了運動傷，還主要包括了交通傷、墜落傷等，會對結(jié)果造成影響。

ACL是膝關(guān)節(jié)最常損傷的韌帶，過度屈伸導(dǎo)致向前應(yīng)力的增加伴有一定的翻、旋是其損傷的主要原因，也可發(fā)生在內(nèi)側(cè)副韌帶損傷之后外翻、外旋應(yīng)力的增加[8]。很少單獨發(fā)生，大都伴隨其他結(jié)構(gòu)的損傷；一方面，ACL損傷機制大多是如關(guān)節(jié)外翻、外旋等的非接觸性損傷，這些力學(xué)改變?nèi)菀撞l(fā)骨質(zhì)、半月板等結(jié)構(gòu)的損傷[9]。另一方面，ACL損傷后會對其他結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，使諸如內(nèi)側(cè)副韌帶、內(nèi)側(cè)半月板等結(jié)構(gòu)應(yīng)變增大，容易產(chǎn)生疲勞性損傷[10]。有文章指出，膝關(guān)節(jié)韌帶損傷中約90%涉及ACL和內(nèi)側(cè)副韌帶，伴發(fā)損傷也以內(nèi)側(cè)副韌帶最常見[11-12]。當(dāng)然，大部分觀點認(rèn)為，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷多發(fā)生在ACL之前[8]。本次調(diào)查分析了89例ACL損傷伴發(fā)膝關(guān)節(jié)其他主要韌帶(后交叉韌帶、內(nèi)、外側(cè)副韌帶)的情況，具體情況如表2所示。其中，ACL聯(lián)合其他韌帶損傷的概率為42.7%；合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的概率最大，達到了29.2%，與報道一致；但陳連旭等報道ACL合并內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂的發(fā)生概率只有5.6%[7]，這可能與其研究對象為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，就診時間晚，部分內(nèi)側(cè)副韌帶損傷已經(jīng)愈合有關(guān)。應(yīng)當(dāng)指出的是，ACL不管是全部斷裂還是部分撕裂，都會對內(nèi)側(cè)副韌帶產(chǎn)生影響，在臨床中應(yīng)予以重視，無論損傷程度如何，都盡可能予以修復(fù)，防止繼發(fā)損傷。ACL合并外側(cè)副韌帶損傷發(fā)生概率最低，為15.7%，而有文獻[4]報道，ACL合并后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷概率為19.7%，該類型損傷也應(yīng)當(dāng)獲得臨床足夠重視。

女性在解剖特點、內(nèi)分泌、肌肉力量等因素上，與男性存在差異性，使得女性比男性更容易發(fā)生ACL損傷[1]。一系列針對運動員、特警的ACL流行病學(xué)調(diào)查表明，女性運動員ACL損傷發(fā)生概率是男性的2～8倍[2]。陳連旭等人針對關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的回顧性分析表明，對于普通人群，男性ACL損傷的比例明顯多于女性，男女比例1.86∶1[7]。造成這種結(jié)果的原因是，男性與女性在社會上扮演的角色不同，男性更傾向于參加一些風(fēng)險更大的體力活動，外傷的概率更大。本次調(diào)查結(jié)果顯示，數(shù)量上男女之比為1.54∶1，與之前報道一致；但在外傷人群中發(fā)生概率上，ACL損傷并未表現(xiàn)出性別差異。ACL損傷的因素包括內(nèi)在的客觀因素和外在的危險因素，就個體而言，可以同時出現(xiàn)多種因素并存且相互影響，對于外傷人群而言，女性從內(nèi)在客觀因素上更容易發(fā)生損傷，但男性從事的活動風(fēng)險更大，這可能會導(dǎo)致性別差異表現(xiàn)的不明顯。建立多變量的風(fēng)險模型、采用更加科學(xué)的研究方法去確定受傷因素，是今后的研究重點。