頸源性高血壓的發(fā)病及治療體會(huì)

王慧凱 姜學(xué)連

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科 山東 濱州 256603

根據(jù)2017年全國慢性病控制中心(NCCD)公布的高血壓調(diào)查結(jié)果顯示，目前我國各類型高血壓患者達(dá)2.5億[1]。數(shù)據(jù)顯示，30%左右的高血壓與頸椎關(guān)系密切。尤其是隨著電子產(chǎn)品的普及和應(yīng)用，頸型高血壓有著年輕化的趨勢(shì)[2]。頸源性高血壓最早由羅馬尼亞學(xué)者1962年公開發(fā)表關(guān)于“cervical regional hypertension”的文章。之后，對(duì)于頸源性高血壓的研究越來越多，也更加深入。與其他類型的高血壓相比，頸型高血壓的血壓變化與頸椎部疾病的關(guān)系密切，頸部癥狀發(fā)作時(shí)，血壓升高，頸部癥狀緩解后，血壓迅速下降。頸型高血壓初期對(duì)于降壓藥物敏感，但停藥后，極易反復(fù)[3]。

1 頸源性高血壓的發(fā)病機(jī)制

黃開斌在《脊柱系統(tǒng)疾病學(xué)》中認(rèn)為，頸源性高血壓主要是由于各種原因(頸椎間盤勞損、頸椎退行性病變、頸部外傷等)導(dǎo)致頸椎失穩(wěn)及錯(cuò)位，直接或間接刺激頸交感神經(jīng)節(jié)或椎動(dòng)脈而引起血管舒縮功能紊亂，腦內(nèi)缺血，從而導(dǎo)致的中樞性血壓異常[4]。頸源性高血壓的發(fā)生與交感神經(jīng)的興奮關(guān)系密切[5]。頸上神經(jīng)節(jié)(superior cervical ganglion ，SCG)的位置位于“頸1-頸3”或“頸2-頸4”頸椎橫突水平位置，由3～4個(gè)神經(jīng)節(jié)合并而成。SCG受刺激是導(dǎo)致頸源性高血壓的主要原因。皮特·蓋·帕西亞認(rèn)為，頸源性高血壓的發(fā)病主要因頸髓受壓導(dǎo)致的動(dòng)脈缺血，側(cè)角內(nèi)交感神經(jīng)細(xì)胞功能障礙，最終導(dǎo)致血管舒張收縮失常而引起血壓升高[6]。

通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，得出了頸源性高血壓的主要發(fā)病機(jī)制。其發(fā)病與頸椎失穩(wěn)及錯(cuò)位關(guān)系密切。首先，“頸1-頸2-頸3-頸4”椎間關(guān)節(jié)出現(xiàn)失穩(wěn)或錯(cuò)位后，會(huì)引起副交感神經(jīng)節(jié)后纖維的興奮，導(dǎo)致腦血管痙攣。長期刺激下，腦血管的收縮和舒張功能異常，繼而導(dǎo)致全身性的小動(dòng)脈痙攣，最終引起血壓升高?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，高血壓的發(fā)生與神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)的功能紊亂關(guān)系密切。而處于“頸1-頸4”的SCG參與機(jī)體該系統(tǒng)的功能，其對(duì)心、腦、內(nèi)分泌的影響通過其交通及支配的神經(jīng)來完成。SCG興奮后，導(dǎo)致大腦血管平滑肌、椎動(dòng)脈興奮，血管收縮，腦供血不足，為了滿足大腦供血，刺激引起外周血管收縮，此時(shí)，心上神經(jīng)的興奮性也提高，導(dǎo)致心輸出量增多，最終導(dǎo)致血壓升高。其次，SCG興奮后會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的體液變化。SCG主要釋放去甲腎上腺素(Noradrenalin，NE)遞質(zhì)，NE遞質(zhì)與血管內(nèi)壁平滑肌α受體結(jié)合，引起血管收縮，反向刺激SCG興奮，導(dǎo)致血壓升高。其次，頸6橫突前方為頸動(dòng)脈竇(internal carotid sinus)，“頸5-頸6-頸7”椎間關(guān)節(jié)出現(xiàn)失穩(wěn)或錯(cuò)位后(尤其以“頸5-頸6”椎間失穩(wěn)或錯(cuò)位為重)，橫突前方出現(xiàn)肌肉痙攣、緊張，引起斜角肌(以中斜角肌和后斜角肌為主)的痙攣、緊張。牽扯、刺激頸動(dòng)脈竇，導(dǎo)致血壓出現(xiàn)波動(dòng)。這種波動(dòng)與患者的行為狀態(tài)關(guān)系密切，患者保持頸部固定位置后，可能血壓正常，一旦頸部運(yùn)動(dòng)，可能會(huì)導(dǎo)致血壓的急速變動(dòng)。且常伴有頭痛、眩暈等癥狀。

2 頸源性高血壓的診斷及鑒別診斷

2.1 頸源性高血壓的診斷 頸源性高血壓的診斷參照《中國醫(yī)師協(xié)會(huì)關(guān)于我國高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)及降壓目標(biāo)科學(xué)聲明》(2018)對(duì)我國高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的建議，仍采用收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg的標(biāo)準(zhǔn)，降壓目標(biāo)值為收縮壓<140 mmHg和舒張壓<90 mmHg[7]。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)沿用。頸椎病診斷采用物理檢查(前屈旋頸試驗(yàn)、椎間孔擠壓試驗(yàn)、臂叢牽拉試驗(yàn)、上肢后伸試驗(yàn))和頸椎間盤CT平掃進(jìn)行診斷。

2.2 頸源性高血壓的鑒別診斷 頸源性高血壓與其他類型的高血壓的鑒別診斷則主要依照臨床表現(xiàn)進(jìn)行鑒別：①頸源性高血壓的血壓波動(dòng)與頸椎疾病癥狀的發(fā)作同步；②在高血壓發(fā)生之前，相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)會(huì)出現(xiàn)低血壓或血壓波動(dòng)的情況；③自身高血壓對(duì)于降壓藥多不敏感，而對(duì)頸椎病的治療，效果顯著；④在進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓觀察中，在牽引、手法治療頸椎病時(shí)，患者血壓可下降20～30 mmHg，治療間歇期血壓又會(huì)有所升高；⑤血壓與椎體不穩(wěn)或脫位程度有關(guān)，即椎體脫位越大，血壓越高，但與骨質(zhì)增生的相關(guān)性較小[8]。根據(jù)流行性病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年患者的高血壓與頸椎的關(guān)系更為復(fù)雜，而對(duì)于無高血壓家族史的中青年患者，尤其是長期伏案工作者來說，突發(fā)的血壓波動(dòng)或血壓升高，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮頸源性高血壓。

綜上所述，對(duì)于中青年患者來說，突然出現(xiàn)血壓波動(dòng)或血壓升高，單純采用藥物治療的控制效果不理想。無高血壓家族史，癥狀發(fā)作類似頸椎病特點(diǎn)的患者，可以在明確高血壓分級(jí)后進(jìn)行頸椎體格檢查和影像學(xué)檢查，以明確高血壓類型。

3 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)頸源性高血壓的認(rèn)識(shí)

頸源性高血壓屬于中醫(yī)診療體系中“痹癥”“眩暈”“頭痛”的范疇?！端貑枴け哉摗分赋觯猴L(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也[9]。而以頸源性高血壓臨床表現(xiàn)來說，其眩屬風(fēng)，其痛屬寒，其位固定不移屬濕。《痹論》同時(shí)以整體觀闡述了痹癥與五臟的關(guān)系：其中骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎。筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝。脈痹不己，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心……[9]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚褐T風(fēng)掉眩，皆屬于肝……髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所示。[9]《靈樞·口問》曰：上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。[9]《景岳全書》則據(jù)此提出“無虛不作?！钡睦碚揫10]。《丹溪心法·頭眩六十七》：無痰不眩、無火不暈[11]。揭示了頸源性高血壓與肝、腎的關(guān)系，同時(shí)與痰、火、虛關(guān)系密切。以中醫(yī)理論及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)認(rèn)為，頸源性高血壓與肝、腎、心的關(guān)系更為密切。

《素問·方盛衰論》言：氣上不下，頭痛巔疾[9]。闡述了肝氣上攻巔頂而導(dǎo)致的頭痛。《冷廬醫(yī)話·頭痛》則闡述了頭痛與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系。其頭痛屬太陽者，自腦后上至巔頂，其痛連項(xiàng)……以太陽經(jīng)行身之。厥陰之脈，會(huì)于巔頂，故頭痛在巔頂[12]。則闡明了頸源性高血壓所出現(xiàn)的頭痛、頸項(xiàng)部不適的原因。蓋因太陽經(jīng)受寒所致。

鞏浩然[13]、馬紅濤[14]認(rèn)為，對(duì)于中青年患者來說，出現(xiàn)頸性眩暈、高血壓的主要病機(jī)在于頸部經(jīng)脈失養(yǎng)和長期的慢性頸部勞損?；颊咴陲L(fēng)、寒、濕三邪侵襲頸部肌群，加重頸部局部肌群的經(jīng)脈損傷，最終導(dǎo)致陽氣不振、寒、瘀、濕停滯。李金虎等[15]認(rèn)為，頸源性高血壓的病位在肝、腎、膀胱經(jīng)脈、太陽經(jīng)筋及督脈。病理因素廣泛涉及氣、血、痰、濕、風(fēng)、寒、虛、損等，發(fā)病與督脈、太陽經(jīng)脈失煦有關(guān)，亦與年老體衰、氣血瘀滯、風(fēng)痰襲擾、痰濕阻絡(luò)關(guān)系密切。

綜合文獻(xiàn)研究，可以得出結(jié)論，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)頸源性高血壓的認(rèn)識(shí)主要從內(nèi)因和外因進(jìn)行。其內(nèi)因包括勞損、氣血虧虛、腎精不足等。外因則從風(fēng)、寒、濕、痰淤內(nèi)停而致經(jīng)絡(luò)痹阻而論。因此，對(duì)于頸源性高血壓的治療，也由此進(jìn)行。

4 頸源性高血壓的治療

4.1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法

4.1.1 中藥治療 頸源性高血壓的中藥治療主要從“平肝”“除濕”“解痙”入手，以“治?！薄爸瓮础睘槟康摹＿x擇處方以“天麻鉤藤飲”“半夏天麻白術(shù)湯”為主要組方。大部分自擬方也由此入手進(jìn)行治療。秦紹林[16]采用“補(bǔ)氣定眩方”治療，并進(jìn)行了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。結(jié)果顯示，“補(bǔ)氣定眩方”能顯著改善臨床癥狀及TCD流速，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示能顯著減輕模型動(dòng)物的眩暈程度。賀曉瑜[16]采用天麻鉤藤飲合杞菊地黃丸，劉秋燕[17]采用天麻鉤藤飲及其加減，張立民[18]采用天麻鉤藤飲配合西藥治療頸源性高血壓及其并發(fā)癥，均顯示天麻鉤藤飲療效確切，且毒副作用較小。吳瓊[2]觀察了79例頸源性高血壓患者采用脈君安片對(duì)比馬來酸依那普利片的治療效果。效果顯示，脈君安片的治療效果優(yōu)于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組。脈君安片是由葛根、鉤藤、氫氯噻嗪組成的復(fù)方藥。其氫氯噻嗪本身屬于利尿、降血壓藥物，葛根、鉤藤則能解除頸部拘緊癥狀。

4.1.2 針刺治療 周興軍等[19]采用電針對(duì)頸部中、后部位斜角肌、頭長肌、頭側(cè)直肌以及頭前直肌起點(diǎn)，頭上斜肌、頭后直肌、頭下斜肌、斜方肌的起止點(diǎn)進(jìn)行刺激。經(jīng)過治療，實(shí)驗(yàn)組患者的療效明顯優(yōu)于參照組(實(shí)驗(yàn)組95%，參照組60%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。王勤儉等[1]比較了單純針刺治療和溫針灸治療氣血虧虛型頸源性高血壓的臨床效果。具體比較了患者的證候積分和血壓變化。數(shù)據(jù)顯示，溫針灸的治療效果更佳。結(jié)果也證實(shí)了“寒邪”在頸源性高血壓發(fā)病中的地位?？桌虻萚20]比較了針刺治療與口服頸復(fù)康沖劑及非洛地平緩釋片的效果。針刺手法采用石學(xué)敏院士的針刺降壓方法，頸部取人迎、合谷、太沖、曲池、足三里、風(fēng)池、天柱、頸2～7夾脊穴。結(jié)果顯示，兩種療法在降壓及改善頸椎功能方面均取得一定療效，其中觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組的復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)。

4.1.3 推拿治療 王得志等[21]重點(diǎn)研究了肌肉起止點(diǎn)療法、脊柱調(diào)整手法、定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位療法等推拿手法進(jìn)行頸源性高血壓的治療效果。研究效果顯示，三種手法均能解除局部的肌肉痙攣，促進(jìn)局部血液、淋巴液的循環(huán)，提高頸部組織痛閾，從而達(dá)到緩解頸部拘緊，進(jìn)而降低血壓。李亮等[22]比較了用太極推拿治療與針灸結(jié)合電針治療頸源性高血壓的效果。太極推拿以開三陽經(jīng)及督脈為主，取交會(huì)通閉之意。操作手法和緩，治療效果確切，臨床療效總有效率達(dá)93.33%。常玉立等[23]分別給予頸椎屈頂旋鎖定正骨手法和坐位頸椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法治療單純收縮期高血壓伴頸椎病。結(jié)果顯示，頸椎屈頂旋鎖定正骨手法效果較傳統(tǒng)坐位頸椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法療效更佳，且臨床無加重病例，安全性更高。

4.1.4 針刀治療 針刀療法一直是臨床治療頸椎、腰椎疾患的有效手段，且近年來不斷發(fā)展而來的可視化針刀，更是將針刀醫(yī)學(xué)進(jìn)一步規(guī)范化和現(xiàn)代化。姚小強(qiáng)等[24]比較了頸七刀松解術(shù)與毫針刺法治療42例頸源性高血壓的臨床效果。其治療思路從平肝陽、解除頸部拘緊狀態(tài)入手，針刀主要取頸椎2～7夾脊穴、風(fēng)池穴、合谷穴、后溪穴和太沖穴。結(jié)果顯示，針刀組治療效果顯著優(yōu)于毫針組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。張?zhí)烀竦萚25]重點(diǎn)通過臨床觀察探究針刀松解術(shù)治療的機(jī)理。針刀松解術(shù)通過松解頸椎周圍軟組織的粘連和瘢痕，解除頸椎的緊張狀態(tài)，恢復(fù)頸椎周圍肌群的力平衡，最終達(dá)到降低血壓，改善臨床癥狀的作用。治療前后收縮壓兩組比較，P<0.05；舒張壓兩組比較，P<0.05。

4.1.5 小結(jié) 中藥治療、針刺治療、推拿治療、針刀治療是目前傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療頸性頸椎病的主要治療手段。且大多以治療為主，用藥為輔。充分體現(xiàn)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)頸性頸椎病的發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)更加透徹。通過解除頸部的癥狀，即能達(dá)到降低血壓，消除并發(fā)癥的目的。除了上述的治療手段外，還有部分醫(yī)家采用穴位注射、浮針等治療手段，其選穴也主要依據(jù)針刺穴位以及頸部肌群的起止點(diǎn)、阿是穴進(jìn)行治療。此外還有采用頸椎牽引進(jìn)行治療，不過大多作為中藥治療、針灸療法或者推拿療法的輔助治療手段進(jìn)行應(yīng)用。這些治療手段也取得了相當(dāng)理想的療效。臨床治療中，應(yīng)采取多種治療手段，不拘泥于單純的藥物或某種治療手段，簡便廉驗(yàn)的解除患者的癥狀。

4.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法

4.2.1 藥物治療 目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療高血壓的藥物種類繁多。降壓作用主要通過作用于機(jī)體的“交感神經(jīng)系統(tǒng)”“腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)”和“血管內(nèi)皮素系統(tǒng)”等來對(duì)血壓進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而發(fā)揮降壓作用。主要類型有利尿降壓藥(包括噻嗪類、潴鉀利尿劑、醛固酮拮抗劑、袢利尿劑)；交感神經(jīng)抑制藥(中樞性降壓藥、神經(jīng)節(jié)阻斷藥、NE能神經(jīng)末梢阻斷藥、腎上腺素受體阻斷藥)；腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥、腎素抑制藥)；鈣拮抗藥(二氫吡啶類、非二氫吡啶類)和血管擴(kuò)張藥。這些藥物治療各有側(cè)重點(diǎn)，臨床應(yīng)合理選用。但是對(duì)于頸椎病的治療，尚無有針對(duì)性的藥物，大多選用中成藥制劑應(yīng)用，如頸復(fù)康顆粒、活血止痛膏、元胡止痛軟膠囊、寒濕痹膠囊等。對(duì)于疼痛或眩暈較重的患者往往添加止痛片或者抗組胺藥、抗多巴胺藥。

4.2.2 外科治療 Petrilli等[26]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于頸椎性高血壓患者的血壓可以通過糾正患者頸部關(guān)節(jié)的紊亂來達(dá)到有效降低血壓的效果。葉飛等[27]對(duì)30例頸源性高血壓患者行經(jīng)頸椎前路減壓鈦網(wǎng)支撐植骨鈦板內(nèi)固定術(shù)。30例患者經(jīng)過手術(shù)治療后，血壓監(jiān)測(cè)均恢復(fù)正常。平均隨訪6個(gè)月，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)血壓升高達(dá)到高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)。JOA術(shù)后評(píng)分，平均為(16.3±0.4)。并進(jìn)一步驗(yàn)證了頸源性高血壓的血壓變化特點(diǎn)。此外，還有運(yùn)用可視化針刀、射頻消融刀等治療手段，也是通過改善頸部癥狀來達(dá)到降低血壓的目的。

5 結(jié)語

頸源性高血壓屬于繼發(fā)性高血壓，主要是由頸椎疾患而誘發(fā)的一系列血壓升高的癥狀，主要見于椎動(dòng)脈型頸椎病和神經(jīng)根型頸椎病。流行病學(xué)調(diào)查顯示，頸源性高血壓約占人群高血壓發(fā)的15%左右。本病常見于青中年人群，男性較女性發(fā)病早，腦力勞動(dòng)者較體力勞動(dòng)者發(fā)病多，已成為嚴(yán)重危害人類健康的常見病。本文通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)頸源性高血壓的發(fā)病急治療研究進(jìn)展有了初步的認(rèn)識(shí)。在未來的研究中，將進(jìn)一步探究綜合療法治療頸性頸椎病的方案，探索行之有效、適合臨床推廣的療法。