經(jīng)皮頸椎后路內(nèi)鏡頸椎間盤切除術(shù)術(shù)前臂叢磁共振神經(jīng)成像精準(zhǔn)定位頸椎間盤突出的療效觀察

黃 鎮(zhèn) 李岳飛 畢經(jīng)緯 任佳彬 李 瑞 劉 鑫 孫 寧 孫兆忠

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科 山東 濱州 256603

經(jīng)皮頸椎后路內(nèi)鏡頸椎間盤切除術(shù)(posterior percutaneous endoscopic cervical discectomy，PPECD)因創(chuàng)傷小、康復(fù)快、維持手術(shù)節(jié)段頸椎穩(wěn)定性等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)的手術(shù)治療[1-5]。PPECD術(shù)中為了充分減壓，探查突出的頸椎間盤，鏡下需要反復(fù)牽拉，推擠頸神經(jīng)及硬脊膜，易加重頸神經(jīng)損傷，造成患者術(shù)后上肢麻木、無力加重，影響手術(shù)效果。

臨床上常用于診斷CSR的輔助檢查，如電子計算機(jī)斷層掃描(Computed Tomography，CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)術(shù)前很難確定突出頸椎間盤與頸神經(jīng)位置關(guān)系。臂叢磁共振神經(jīng)成像(magnetic resonance neurography，MRN)技術(shù)對頸神經(jīng)節(jié)前纖維成像效果較好，掃描后的圖像經(jīng)工作站后處理生成三維圖像，通過術(shù)前對頸神經(jīng)及頸髓形態(tài)的觀察可以明確突出頸椎間盤位置[6]。本研究通過回顧性隊列研究分析臂叢MRN術(shù)前定位對PPECD術(shù)中開骨窗范圍、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、責(zé)任節(jié)段退變程度等因素的影響，探討減少PPECD手術(shù)創(chuàng)傷的方法，為臨床提供理論指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)為：CSR患者嚴(yán)格保守治療6個月以上無效；頸椎MRI及CT示單節(jié)段頸椎間盤突出壓迫神經(jīng)根，與患者癥狀、體征相對應(yīng)；相關(guān)檢查示無手術(shù)禁忌癥，無其他影響術(shù)后康復(fù)合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)為：既往頸椎手術(shù)史；頸椎腫瘤、結(jié)核病史；先天性或后天性骨性結(jié)構(gòu)畸形、骨質(zhì)破壞；多節(jié)段頸椎間盤突出，突出位置位于硬脊膜腹側(cè)；術(shù)后隨訪不足1年。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取我院2016年8月至2018年7月期間行PPECD的CSR患者39例，所有參與本研究的患者在實驗前對本研究目的及過程均有充分的了解，患者表示自愿參與本次實驗，并簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并經(jīng)倫理委員會審批通過。依據(jù)術(shù)前是否行臂叢MRN分為MRN組與常規(guī)組。MRN組納入患者18例，PPECD術(shù)前均行臂叢MRN術(shù)前定位突出頸椎間盤位置；對照組21例，PPECD術(shù)前未行臂叢MRN。MRN組及常規(guī)組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 MRN組與常規(guī)組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方式 所有手術(shù)均由同一資深主任醫(yī)師主刀完成?；颊呷楹箢^高腳底俯臥位，Mayfield 頭架固定頭部，頸椎輕度屈曲，透視定位確定責(zé)任節(jié)段。于責(zé)任節(jié)段后正中線旁開2 cm做長約6 mm縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，置入擴(kuò)張通道。內(nèi)窺鏡下清理責(zé)任節(jié)段椎板表面軟組織，尋找關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙最內(nèi)側(cè)端垂直線與下關(guān)節(jié)突后內(nèi)下緣交點(O點)，以O(shè)點為標(biāo)志點磨削開窗。磨除上位椎板外下緣、下位椎板外上緣及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分骨質(zhì)后進(jìn)入椎管，去除黃韌帶，探查見頸神經(jīng)。MRN組依據(jù)術(shù)前定位取出突出的頸椎間盤，常規(guī)組鏡下探查頸神經(jīng)腋下、肩前及肩上區(qū)域，尋找并取出突出的椎間盤。沖洗止血，依次關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo) 分別統(tǒng)計兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量(吸引器血量與浸血紗布術(shù)前、后質(zhì)量差的總和)、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后患者上肢感覺、肌力較術(shù)前減退發(fā)生率，PPECD骨窗左右最長徑及上下最長徑長度，患者術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后6、12月VAS評分、JOA評分、C2～C7 cobb角、手術(shù)節(jié)段椎間隙高度(見圖1)。

a.C2～C7 Cobb角，C2下終板與C7下終板夾角；b. 椎間隙高度，責(zé)任節(jié)段上位椎體下終板中點與下位椎體上終板中點垂直距離。
圖1 頸椎側(cè)位X線片測量參數(shù)

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況 兩組患者均順利完成手術(shù)，無脊髓損傷、硬膜外血腫、感染等并發(fā)癥。常規(guī)組術(shù)后2例出現(xiàn)較術(shù)前上肢感覺、肌力減退等頸神經(jīng)損傷癥狀，術(shù)后3月均完全恢復(fù)。MRN組在手術(shù)時間、透視次數(shù)、術(shù)中出血量方面均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者術(shù)后VAS評分較術(shù)前均明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組間術(shù)后VAS評分、JOA評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者圍術(shù)期情況見表2。

2.2 隨訪結(jié)果 所有患者癥狀均明顯改善，常規(guī)組2例頸神經(jīng)損傷患者術(shù)后3月癥狀完全緩解。MRN組及常規(guī)組在術(shù)后6、12月VAS評分、JOA評分較術(shù)前均明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組術(shù)后6、12月VAS評分、JOA評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 MRN組與常規(guī)組圍術(shù)期、術(shù)后隨訪相關(guān)參數(shù)

注：與常規(guī)組比較，***P<0.001；與術(shù)前比較，#P<0.05。

2.3 影像學(xué)評估 MRN組開窗范圍上下徑、左右徑均較常規(guī)組小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖2。常規(guī)組有1例患者術(shù)后6月出現(xiàn)責(zé)任節(jié)段椎間隙塌陷，兩組患者術(shù)后6、12月C2～C7 Cobb角、手術(shù)節(jié)段椎間隙高度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。MRN組和常規(guī)組術(shù)后6、12月C2～C7 Cobb角較術(shù)前均明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，椎間隙高度無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 MRN組與常規(guī)組影像學(xué)評估相關(guān)參數(shù)

注：與常規(guī)組比較，*P<0.05；與術(shù)前比較，#P<0.05。

3 討論

本研究中臂叢MRN掃描應(yīng)用三維快速自旋回波短時反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(three-dimensional sampling perfection with application optimized contrasts using different flip angel evolutions，3D-SPACE-STIR)，在該序列下神經(jīng)組織呈現(xiàn)高信號，但是頸部周圍淋巴、小靜脈等結(jié)構(gòu)也呈現(xiàn)高信號，影響臂叢MRN成像效果，通過釓雙胺增強(qiáng)掃描后可增強(qiáng)神經(jīng)組織與頸部周圍結(jié)構(gòu)對比度，清晰顯示C5～T1頸神經(jīng)節(jié)前纖維，經(jīng)工作站后處理可以生成頸髓及頸神經(jīng)三維圖像，通過對頸神經(jīng)形態(tài)的觀察可以術(shù)前明確突出頸椎間盤位置[6-8]。

MRN組術(shù)中手術(shù)時間、透視次數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于常規(guī)組，考慮其原因在于MRN組術(shù)前通過臂叢MRN已經(jīng)明確突出頸椎間盤位置，PPECD術(shù)中無需過多牽拉、推擠頸神經(jīng)及硬脊膜以尋找突出頸椎間盤，減少了對神經(jīng)組織的干擾，頸神經(jīng)損傷發(fā)生率低。同時PPECD術(shù)中磨削開窗后暴露頸神經(jīng)即可對頸神經(jīng)減壓，無需再次應(yīng)用探子尋找、定位椎間隙，避免過度剝離頸部周圍軟組織，減少術(shù)中透視次數(shù)及術(shù)中出血量[9]。

MRN組與常規(guī)組遠(yuǎn)期手術(shù)效果無明顯差異，但常規(guī)組有1例患者術(shù)后6月出現(xiàn)責(zé)任節(jié)段椎間隙塌陷，考慮其原因在于術(shù)前常規(guī)組無法確定突出頸椎間盤位置，術(shù)中需要擴(kuò)大開骨窗范圍充分暴露術(shù)野，對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞較大，頸椎穩(wěn)定性丟失。但MRN組只需磨削較小骨窗暴露頸神經(jīng)即可完成減壓，對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷小，保持手術(shù)節(jié)段穩(wěn)定性，術(shù)后椎間隙塌陷發(fā)生率低。

PPECD術(shù)前臂叢MRN精準(zhǔn)定位突出頸椎間盤的位置可降低術(shù)中磨削開骨窗對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)的破壞，避免為尋找突出的頸椎間盤對頸神經(jīng)及硬脊膜的損傷，減少手術(shù)時間、透視次數(shù)、術(shù)中出血量，以更小的創(chuàng)傷獲得最佳的手術(shù)效果，手術(shù)安全性更高，術(shù)后患者康復(fù)更快。遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)PPECD對頸椎生理曲度的恢復(fù)有積極作用。