外固定架終極治療成年人脛骨干閉合性骨折的臨床研究

王傳錦 李 朋 楊淑野 張 鍇

1濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 山東 濱州 256603；2 東營(yíng)同安胸外科醫(yī)院

成年人閉合性脛骨干骨折是臨床上最常見(jiàn)的長(zhǎng)管骨骨折，其發(fā)生率為16.9～22/10萬(wàn)人/年，多數(shù)是由交通傷、高處墜落傷、重物擠壓傷等高能量暴力導(dǎo)致，少數(shù)是由滑倒摔傷或運(yùn)動(dòng)扭傷等低能量損傷導(dǎo)致，大部分并發(fā)不同平面的腓骨骨折[1-2]。近年來(lái)由于加速康復(fù)外科理念和外科微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的迅速發(fā)展，臨床骨科醫(yī)師更加注重骨折周?chē)浗M織條件及合理有效的固定方式和骨折愈合生物力學(xué)微環(huán)境等方面對(duì)骨折愈合的影響[3]。手術(shù)治療過(guò)程中盡可能避免二次醫(yī)源性損傷，減少骨折端髓腔內(nèi)外血運(yùn)破壞、出血量，縮短手術(shù)時(shí)間。日趨成熟的骨外固定技術(shù)由于具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、安全有效等優(yōu)勢(shì)，尤其是對(duì)于軟組織損傷伴有張力性水泡甚至一些復(fù)雜的開(kāi)放性骨折[4-5]。伴隨著骨折治療理念的演變，適時(shí)調(diào)整固定剛度以滿足骨折愈合的生物力學(xué)環(huán)境逐漸受到更多骨科醫(yī)師的青睞。本研究回顧性分析2012年6月—2017年6月應(yīng)用外固定架終極治療的47例成年人脛骨干閉合性骨折患者，研究外固定架終極治療成年人脛骨干閉合性骨折的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者47例，男29例，女18例，年齡為25～69歲，平均年齡為(40.67±3.15)歲。其中左側(cè)者22例, 右側(cè)者23例, 雙側(cè)者2例；車(chē)禍傷者20例，砸傷者9例，墜落傷者7例，運(yùn)動(dòng)扭傷者6例，滑倒摔傷者5例。所有患者術(shù)前完善X線片檢查確診，單純脛骨干骨折者14例，合并同側(cè)腓骨骨折者33例。骨折按AO分型： A型者22例，B型者18例，C型者7例。小腿軟組織腫脹較重或存在張力性水泡者35例，小腿軟組織輕度腫脹者12例。確診骨折至手術(shù)時(shí)間為1～7 d，平均為(3.28±0.41)d。所有參與本研究的患者在實(shí)驗(yàn)前對(duì)本次實(shí)驗(yàn)?zāi)康募斑^(guò)程均有充分的了解，患者表示自愿參與本次實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并經(jīng)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理 入院后完善常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌。應(yīng)用藥物進(jìn)行抗凝及消腫、鎮(zhèn)痛治療。結(jié)合健側(cè)肢體，利用X線片結(jié)果，根據(jù)患肢長(zhǎng)度、周徑及骨折類(lèi)型，確定穿針部位。所有組件消毒備用。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉或硬膜外麻醉或全身麻醉完成。術(shù)中患者取仰臥位進(jìn)行脛骨骨折閉合復(fù)位外固定架固定術(shù)治療。根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)好的外固定架構(gòu)型進(jìn)行安裝，分別在骨折遠(yuǎn)近端皮膚軟組作約5 mm切口，垂直骨干植入半針或全針，使用環(huán)形、3/4環(huán)形或C形構(gòu)件和直連桿組裝外固定架，調(diào)整恢復(fù)肢體長(zhǎng)度和力線。確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，環(huán)形外固定架需要牽張全針后鎖定各組件，對(duì)實(shí)現(xiàn)復(fù)位不滿意的較大骨折塊加用半針復(fù)位固定。釘?shù)榔つw軟組織切口無(wú)張力縫合，使用醫(yī)用酒精紗敷料包扎。穿針盡量選用肌間隙，避開(kāi)血管神經(jīng)，遵循基本的Ilizarov外固定技術(shù)原則，根據(jù)層面、通道穿針。術(shù)中DR透視確認(rèn)穿針位置及肢體力線情況。手術(shù)所用外固定架由北京骨外固定研究所提供。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)適宜抬高患肢，預(yù)防性應(yīng)用抗生素限定12 h。75%醫(yī)用酒精每日2次護(hù)理釘?shù)溃?周后改為每日1次或隔日1次，保持針道干燥。釘?shù)腊磿r(shí)更換敷料，滲出較多時(shí)適當(dāng)增加更換頻次。術(shù)后第1天開(kāi)始雙下肢肌肉收縮鍛煉，下肢肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)及負(fù)重鍛煉，術(shù)后約1周開(kāi)始借助拐杖下地活動(dòng)鍛煉。定時(shí)復(fù)查患肢X線片觀測(cè)力線和骨愈合礦化情況，根據(jù)骨愈合礦化情況調(diào)節(jié)模塊固定剛度。

2 結(jié)果

2.1 一般資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果 本組患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均為(19.96±1.42)個(gè)月。所有骨折經(jīng)過(guò)治療最終均實(shí)現(xiàn)骨愈合且無(wú)骨髓炎發(fā)生。所有患者外固定架未出現(xiàn)斷針斷桿，最終都完全拆除。本組患者47例，其中45例骨折愈合良好，2例發(fā)生骨不連。骨折愈合時(shí)間4～14個(gè)月，平均為(5.63±0.78)個(gè)月。佩戴外固定架時(shí)間4～17個(gè)月，平均為(7.57±0.53)個(gè)月。并發(fā)癥方面，其中1例患者發(fā)生骨不連采取二次手術(shù)更換鋼板并取自體髂骨植骨后愈合，另1例患者發(fā)生萎縮性骨不連通過(guò)使用環(huán)形外固定架骨搬移技術(shù)治愈。3例患者發(fā)生輕度的釘?shù)栏腥?，?jīng)清創(chuàng)換藥外用抗菌藥物治愈。

2.2 末次隨訪評(píng)價(jià)結(jié)果 本組47例患者末次隨訪時(shí)采用Johner-Wruhs脛骨干骨折治療最終效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)價(jià)患肢功能狀態(tài)，將脛骨干骨折治療后恢復(fù)的臨床療效分為優(yōu)、良、可、差四個(gè)等級(jí)。采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表和Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分量表評(píng)價(jià)術(shù)后患肢膝踝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，見(jiàn)表1。

表1 外固定器治療脛骨骨折療效評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)表

2.3 典型病例 患者男性，43歲，因“車(chē)禍傷致左小腿腫脹、疼痛、畸形、活動(dòng)受限4 h”入院?，F(xiàn)場(chǎng)外固定支具臨時(shí)固定后由急救救護(hù)車(chē)送入我院，急診完善X線片檢查提示左脛腓骨中下段骨干骨折。入院后查體示左小腿皮膚沒(méi)有傷口，軟組織明顯腫脹，中下段異?；顒?dòng)，可觸及明顯骨擦感，足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。入院給予消腫鎮(zhèn)痛及抗凝治療，排除手術(shù)禁忌后，行左脛腓骨骨折閉合復(fù)位外固定架固定術(shù)治療。術(shù)后按時(shí)門(mén)診復(fù)查并調(diào)整外固定組件，適時(shí)拆除外固定組件(圖1)。患者肢體功能恢復(fù)良好。

A. 術(shù)前確診左脛腓骨干骨折，AO分型為A型；B. 術(shù)后第1天復(fù)查，骨折對(duì)位力線良好；C. 術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，骨折線模糊，外固定架牢固可靠；D. 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，為降低外架剛度，已拆除橫連桿，骨折線模糊，周?chē)丘枭L(zhǎng)良好；E. 術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，顯示外固定架已拆除，骨折愈合良好。
圖1 脛腓骨干骨折使用外固定架終極治療的X線表現(xiàn)

3 討論

由于人體小腿前內(nèi)側(cè)皮膚軟組織極其薄弱，并且完整的脛骨干并非完全平直，而是有一向前外側(cè)形成約10°的生理弧度，中下三分之一處骨質(zhì)橫斷面是三棱形和四邊形的交界區(qū)，即使是低能量的扭傷也容易導(dǎo)致此部位發(fā)生骨折。整個(gè)脛骨的血運(yùn)由骺端血管系統(tǒng)、滋養(yǎng)動(dòng)脈系統(tǒng)和骨膜血管系統(tǒng)供養(yǎng)，彼此之間交通支吻合成一個(gè)整體[7]。而脛骨干部的血運(yùn)主要由骨膜血管系統(tǒng)和脛后動(dòng)脈發(fā)出的滋養(yǎng)動(dòng)脈系統(tǒng)供養(yǎng)，其內(nèi)層2/3部分主要來(lái)自滋養(yǎng)動(dòng)脈系統(tǒng)，外層1/3部分主要來(lái)自骨膜血管系統(tǒng)。一旦脛骨干部發(fā)生骨折，滋養(yǎng)動(dòng)脈多數(shù)伴有不同程度的損傷，骨折愈合修復(fù)主要靠骨膜血管系統(tǒng)提供營(yíng)養(yǎng)，導(dǎo)致骨折遠(yuǎn)端血供營(yíng)養(yǎng)不足。周?chē)浗M織薄弱未能代償提供充足的血供，手術(shù)治療時(shí)進(jìn)一步破壞了僅存的血供，引起脛骨中下段骨折后發(fā)生骨折延遲愈合和骨不愈合的發(fā)生率較高[8-9]。

目前關(guān)于成年人脛骨干骨折的主要治療方式包括髓內(nèi)釘、外固定架和鋼板。雖然髓內(nèi)釘是脛骨干骨折治療的首選治療方式，并且髓內(nèi)釘技術(shù)發(fā)展應(yīng)用已較成熟，但髓內(nèi)釘治療方式并非是脛骨干骨折的絕對(duì)適應(yīng)證，手術(shù)體位、切口和必要的輔助復(fù)位技術(shù)是成功的重要決定因素[10-11]。以往的文獻(xiàn)報(bào)道顯示：大約有90%的骨科醫(yī)生傾向于使用髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折，包括開(kāi)放性骨折和閉合性骨折，然而髓內(nèi)釘?shù)氖中g(shù)入路、交鎖釘?shù)墓潭ǚ椒?、髓?nèi)釘?shù)牟馁|(zhì)以及是否需要擴(kuò)髓仍然存在一定爭(zhēng)議[12]。伴隨著髓內(nèi)釘在脛骨干骨折的廣泛應(yīng)用，髓內(nèi)釘技術(shù)的弊端也逐漸顯現(xiàn)，由于擴(kuò)髓導(dǎo)致髓腔內(nèi)血運(yùn)不同程度的破壞，同樣會(huì)發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合，膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織及髕韌帶存在不同程度的損傷，術(shù)后容易出現(xiàn)膝前疼痛。當(dāng)骨折伴有較重的軟組織損傷時(shí)，髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折更容易發(fā)生骨筋膜室綜合癥[13]。

日趨成熟的骨外固定技術(shù)由于具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、安全有效等優(yōu)勢(shì)，尤其是對(duì)于一些軟組織損傷嚴(yán)重伴有張力性水泡甚至一些復(fù)雜開(kāi)放性骨折更具有優(yōu)勢(shì)。骨外固定技術(shù)最早是由蘇聯(lián)骨科專(zhuān)家Ilizarov廣泛應(yīng)用治療骨折及骨折并發(fā)癥并向世界傳播的一項(xiàng)技術(shù)[14]。其利用各種組合式外固定架或環(huán)形外固定架治療四肢骨骨折時(shí)，借助外固定架和鋼針固定系統(tǒng)重建骨折的連續(xù)性，為骨折斷端提供有效的固定強(qiáng)度，盡可能避免骨折部位組織血供二次損傷[15]。由于小腿組織解剖結(jié)構(gòu)的獨(dú)特性，在應(yīng)用外固定架治療脛骨干骨折時(shí)，構(gòu)型設(shè)計(jì)非常靈活，根據(jù)常規(guī)的穿針平面可以實(shí)現(xiàn)安全有效的固定，操作簡(jiǎn)單，安全性好。手術(shù)后根據(jù)骨折愈合情況適宜調(diào)整外固定強(qiáng)度，改善應(yīng)力遮擋促進(jìn)骨折愈合，并且不需要二次取出內(nèi)固定物手術(shù)，降低骨折治療費(fèi)用及緩解醫(yī)療壓力[16]。目前常用于治療脛骨干骨折的外固定架基本構(gòu)型主要有單邊單桿構(gòu)型、單邊雙桿構(gòu)型、組合式構(gòu)型及半環(huán)式構(gòu)型和環(huán)形構(gòu)型。而經(jīng)典的Ilizarov 環(huán)形外固定架構(gòu)型主要由全環(huán)、3/4環(huán)、縱行連桿和多平面、多角度的克氏針、橄欖針等組件根據(jù)脛骨干骨折部位和骨折類(lèi)型設(shè)計(jì)而成[17]。骨外固定技術(shù)也存在一些缺陷，患者在經(jīng)過(guò)外固定架治療期間夏季不便入浴, 冬季不便穿衣著裝，日常釘?shù)老咀o(hù)理需要患者良好的依從性和主觀能動(dòng)性，笨重的外觀易給患者造成一定的心身壓力，并且也存在釘?shù)栏腥?、斷釘、畸形愈合、力線不良、肌肉關(guān)節(jié)攣縮僵硬和再骨折等并發(fā)癥[18]。

對(duì)于成年人脛骨干骨折的治療，無(wú)論哪種方式都應(yīng)該盡可能考慮到軟組織損傷對(duì)骨折愈合的影響及處理不當(dāng)造成的嚴(yán)重后果，盡最大可能保護(hù)好骨折周?chē)M織的血液供應(yīng)，加速骨痂生成，促進(jìn)骨折愈合[19]。由于軟組織的損傷修復(fù)難于骨折的固定治療，因此當(dāng)脛骨發(fā)生骨折時(shí)，軟組織的評(píng)估與處理是其中最重要的環(huán)節(jié)。手術(shù)盡量采用骨折閉合復(fù)位或有限切開(kāi)復(fù)位，恢復(fù)骨的長(zhǎng)度和力線，糾正縮短移位、旋轉(zhuǎn)移位和成角移位。滿足生物力學(xué)固定原則治療脛骨干骨折是骨折微創(chuàng)治療的發(fā)展趨勢(shì)。本研究中所有病例均采用閉合復(fù)位外固定架固定骨折治療，即使伴有較重軟組織損傷的骨折，也可做到早期手術(shù)治療，明顯縮短患者住院時(shí)間，患者早期下地活動(dòng)鍛煉，既符合了加速康復(fù)外科的治療理念，又體現(xiàn)了外科微創(chuàng)手術(shù)治療技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

外固定架終極治療成年人脛骨干閉合性骨折臨床療效滿意，合適的外固定構(gòu)型可為骨折愈合提供穩(wěn)定可靠的固定強(qiáng)度，并且可以根據(jù)骨愈合情況調(diào)整固定強(qiáng)度改善應(yīng)力遮擋，避免二次手術(shù)治療，尤其是在加速康復(fù)外科理念和外科微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)迅速發(fā)展的時(shí)代，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。