醫(yī)療場所暴力傷醫(yī)研究綜述＊

楊雪萍，張有澎，馬偉芳，孫子恒，張 蕓

（西北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730030）

目前醫(yī)療場所暴力已成為全球現(xiàn)象且發(fā)生率日益升高，群體圍攻醫(yī)院或者毆打醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)象時有發(fā)生，有些甚至演變成惡性刑事犯罪[1]，不僅干擾醫(yī)院的診療秩序，危害醫(yī)務(wù)人員的人身安全，而且部分媒體的不實報道惡化了醫(yī)療職業(yè)環(huán)境。如何妥善解決醫(yī)療糾紛、減少暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生、促進醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展和社會文明的進步是我國衛(wèi)生行政管理部門和醫(yī)院管理者所面臨的重要課題[2]。

1 醫(yī)療場所暴力傷醫(yī)概念的界定

我國學(xué)術(shù)界對醫(yī)院場所暴力尚無明確的定義，世界衛(wèi)生組織對醫(yī)院暴力的定義為：“衛(wèi)生從業(yè)人員在其工作場所受到辱罵、威脅或襲擊，從而造成對其安全、幸福和健康明確或含蓄的挑戰(zhàn)”[3]。澳大利亞學(xué)界定義為：“在危險因素影響下，對醫(yī)務(wù)人員進行的以身體攻擊和言語攻擊為主的并使醫(yī)務(wù)人員生理或心理受到損害的事件”[4]。結(jié)合我國醫(yī)暴事件發(fā)生的特點及周瑩[5]等的研究，本文將暴力傷醫(yī)定義為：基于醫(yī)療服務(wù)關(guān)系，醫(yī)務(wù)人員的心理、軀體受到患者或其家屬的暴力攻擊并造成損傷，對醫(yī)務(wù)人員所在工作場所財產(chǎn)造成損失的行為。在我國，惡性傷醫(yī)這一概念也被廣泛使用，屬于暴力傷醫(yī)的極端形式，是指衛(wèi)生從業(yè)人員在其工作場所軀體受到攻擊，造成功能障礙、永久性殘疾、死亡等嚴重后果。

2 醫(yī)療場所暴力的發(fā)生現(xiàn)狀及危害

我國醫(yī)院協(xié)會組織開展了針對全國范圍的“醫(yī)院場所暴力傷醫(yī)情況調(diào)研”，通過調(diào)查總結(jié)出現(xiàn)階段我國醫(yī)院場所暴力傷醫(yī)事件具有以下特點：醫(yī)療暴力在各醫(yī)院普遍存在且呈現(xiàn)上升趨勢，其中遭到謾罵威脅較為普遍；暴力事件高發(fā)區(qū)主要為住院區(qū)、就診區(qū)、辦公區(qū)；行兇者多為家庭貧困；暴力事件發(fā)生的主要誘因是診療結(jié)果與患方期待落差大[6]。同時該調(diào)查還顯示：所有的醫(yī)院表示暴力傷醫(yī)行為對醫(yī)院有很大影響，嚴重威脅了醫(yī)務(wù)人員的身心健康和人身安全；六成醫(yī)務(wù)人員認為當(dāng)前職業(yè)環(huán)境較差[6]。來自國外的一項調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)：被調(diào)查人員中有87.5%的醫(yī)護人員經(jīng)歷過暴力事件，其中辱罵是工作場所暴力事件中最普遍的形式，其次是恐嚇、人身攻擊、性騷擾等[7]。不難發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)外遭遇醫(yī)療場所暴力事件的形式極為相似且影響惡劣。

3 醫(yī)療場所暴力傷醫(yī)的研究現(xiàn)狀

3.1 研究工具

3.1.1 醫(yī)療場所暴力流行病學(xué)調(diào)查問卷

筆者通過中國知網(wǎng)(CNKI)和萬方數(shù)據(jù)庫分別以“醫(yī)院暴力研究工具”“醫(yī)務(wù)人員工作場所暴力研究”等為主題詞進行檢索總結(jié)出國內(nèi)多種研究方式，其中效度較高具有代表性的是陳祖輝在針對醫(yī)療場所暴力現(xiàn)象的流行病學(xué)調(diào)查，他編制了精神病?？漆t(yī)院醫(yī)療場所暴力流行病學(xué)調(diào)查問卷[8]，總結(jié)出易受醫(yī)療暴力威脅的高危醫(yī)務(wù)人員，包括：人群特征、年齡段、多發(fā)科室；通過對比綜合醫(yī)院和精神病?？漆t(yī)院的暴力事件，發(fā)現(xiàn)精神病醫(yī)院發(fā)生暴力傷醫(yī)事件的概率更高，令人驚訝的是精神病?？漆t(yī)院醫(yī)務(wù)人員對工作場所暴力的認知程度普遍較低[9]。

3.1.2 醫(yī)患沖突風(fēng)險評估和管理工具

由醫(yī)患沖突導(dǎo)致的暴力風(fēng)險評估最初來源于精神科醫(yī)生對病人的暴力行為進行評估。國外文獻報道：澳大利亞Austin 醫(yī)學(xué)中心根據(jù)處理暴力傷醫(yī)事件的經(jīng)驗研發(fā)的了“醫(yī)患沖突風(fēng)險評估和管理工具”主要包含風(fēng)險評估的指標(biāo)、風(fēng)險程度的評定和相關(guān)防范措施[10]，該研究工具現(xiàn)已發(fā)展成熟且廣泛用于臨床治療、干預(yù)和司法實踐。我國張曉隆借鑒此研究工具，結(jié)合我國現(xiàn)有研究結(jié)果提出了適合我國國情的風(fēng)險評估工具和模式，應(yīng)包含病人的個人信息、病人的疾病類型與疾病嚴重程度、家庭經(jīng)濟狀況信息、醫(yī)患沖突的高?？剖摇⒉∪私邮苤委煹囊缽男耘c期望值[11]，以便于研究者了解病人的全面信息提出干預(yù)措施。吳宇飛等在《精神科暴力風(fēng)險的評估工具》中回顧了多種風(fēng)險評估方法的發(fā)展過程，并對各階段風(fēng)險評估工具的效度和信度進行分析，指出將動態(tài)因子與靜態(tài)因子相結(jié)合的新型短期評估工具，能夠有效地預(yù)測患者的暴力[12]。

3.1.3 布羅塞特暴力風(fēng)險評估量表[13](Broset-Violence Checklist,BVC)

Almvik 等編制了一種簡單易行的結(jié)構(gòu)化臨床評估工具-BVC，該量表可預(yù)測病人一天內(nèi)暴力發(fā)生的風(fēng)險，在歐洲北美洲地區(qū)常用于住院治療全過程中的危險評估，量表共包括混亂、易激惹、喧鬧、口頭威脅、傷人行為、毀物行為6 個條目，每個條目按0～1計分，最高分6 分。任何接觸患者的工作人員都可以使用此量表。Almvik 研究提示該量表靈敏度為0.63-0.75，特異度為0.92-0.99，AUC 為0.82-0.94，具有極高的預(yù)測效度[14]。

3.2 研究結(jié)果

3.2.1 醫(yī)療場所暴力傷醫(yī)的原因分析

關(guān)于醫(yī)療場所暴力的影響因素，檢索了相關(guān)的文獻總結(jié)出國內(nèi)大部分學(xué)者從多個角度展開了分析。比較集中于以下幾點：

1）社會因素。暴力傷醫(yī)是醫(yī)療糾紛問題中最極端的表現(xiàn)形式，幾乎所有文獻指出醫(yī)暴事件的發(fā)生其根源在于我國醫(yī)療衛(wèi)生體制不完善[15]。當(dāng)前我國市場經(jīng)濟的發(fā)展和社會轉(zhuǎn)型造成的利益格局調(diào)整及新舊觀念的碰撞，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡，財政投入難以滿足醫(yī)院發(fā)展的需要和公眾社會保障需要?，F(xiàn)有的醫(yī)保體制尚不能覆蓋所有的疾病，存在一定的局限性，而疾病又消耗著整個家庭的財富，一定程度上加重了家庭及社會的的經(jīng)濟負擔(dān)。此外，部分媒體對于“醫(yī)鬧事件”的不實報道，炒作醫(yī)療糾紛，一定程度上促使醫(yī)院場所暴力事件的發(fā)生[16]。

2）醫(yī)院因素。醫(yī)院作為醫(yī)療暴力發(fā)生的直接主體，當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的不平衡，很多醫(yī)院醫(yī)療資源緊張、專業(yè)人才匱乏及醫(yī)院內(nèi)部管理制度不規(guī)范、就醫(yī)流程不完善，造成醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，與患者的要求有一定差距。此外醫(yī)院維權(quán)意識不強，施暴者得不到應(yīng)有的懲罰，從而滋長了醫(yī)療場所暴力事件的發(fā)生。

3）患者因素。大量研究表明，醫(yī)療暴力事件發(fā)生絕大誘因是由于患者對治療的期望值過高疾病無法治愈而遷怒醫(yī)生[17]，而出現(xiàn)醫(yī)患溝通障礙。施暴者主要特點如下：多為患者及男性青年家屬；家庭貧困很難負擔(dān)醫(yī)療費，受教育程度低對醫(yī)療知識認知不足，部分患者有心理精神問題。

4）醫(yī)務(wù)人員因素。醫(yī)務(wù)人員多由于自身職業(yè)素養(yǎng)、服務(wù)態(tài)度、治療技術(shù)等引起患者不滿而導(dǎo)致醫(yī)療暴力的發(fā)生。值得重視的是，在我國醫(yī)療環(huán)境中40歲以下的年輕醫(yī)務(wù)人員大部分是獨生子女，缺少服務(wù)意識，而年齡大的醫(yī)務(wù)工作者更能夠深刻體會患者及家屬的心情，從而可化解不少醫(yī)療糾紛。這一判斷在《醫(yī)院工作場所暴力的流行病學(xué)特征及危險因素分析》得到證實：醫(yī)療場所暴力事件以30～39 歲年齡組發(fā)生率最高,其次為小于30 歲年齡組[18]。此外，醫(yī)務(wù)人員不注意工作態(tài)度問題，語言生硬、冷漠，不主動與病人溝通等易導(dǎo)致患者的不滿情緒[19]。國外也有相關(guān)文獻報道：Chvatac 等認為護士發(fā)生醫(yī)療暴力的危險因素為工作條件差、專業(yè)經(jīng)驗不足、經(jīng)常夜班工作強度大等[20]；Angland 認為部分醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員不足、缺乏防護設(shè)施是影響暴力事件發(fā)生的因素[21]。

對比國內(nèi)外暴力傷醫(yī)事件發(fā)生的原因我們發(fā)現(xiàn)：盡管各國實際情況不一，歸因方式不同，但許多暴力傷醫(yī)的行為特征及誘發(fā)因素是相同的，可以為我國暴力傷醫(yī)現(xiàn)象歸因、預(yù)防研究提供參考。而由于文化的差異性，輿論的錯誤渲染為我國特有的誘發(fā)醫(yī)院工作場所暴力的危險因素[14]。所以說，醫(yī)院暴力傷醫(yī)事件不是一件件孤立的案件，也不是單是某些醫(yī)院的問題或完全是患者的原因，而是社會矛盾在醫(yī)院的體現(xiàn)，需要全社會的共同努力。

3.2.2 防治措施

大量的研究表明醫(yī)療場所暴力傷醫(yī)事件是可被預(yù)防和可被控制的，預(yù)防和控制的措施是消除個人、不同醫(yī)院、社會環(huán)境中一切可能發(fā)生工作場所暴力的隱患，實施以醫(yī)院為主導(dǎo)的綜合預(yù)防措施，盡量避免和減少醫(yī)院場所暴力的發(fā)生[22]。主要措施如下：

1）社會應(yīng)對措施。暴力傷醫(yī)事件的根源在于我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的不健全，因此亟待完善社會保障制度，建立醫(yī)療工作場所暴力處置規(guī)范機制；建立聯(lián)和打擊涉醫(yī)違法犯罪工作機制，嚴厲打擊職業(yè)“醫(yī)鬧”；建立健全社會醫(yī)療保險機構(gòu)和全民覆蓋的醫(yī)療保障體系，逐步深化藥品體制改革媒體的理性宣傳[23]。此外，媒體作為有直接影響力的傳播者，應(yīng)加強對輿論的正向引導(dǎo)，保持客觀正直的原則，宣傳醫(yī)務(wù)人員的正能量，成為一個醫(yī)患矛盾的“緩沖器”，促進醫(yī)患雙方的信任[24]。

2）醫(yī)院應(yīng)對措施。醫(yī)院作為暴力事件發(fā)生的直接主體，可以通過建立醫(yī)療風(fēng)險責(zé)任保險管理機制來降低醫(yī)療行業(yè)的風(fēng)險，分擔(dān)醫(yī)療過錯賠償責(zé)任制、無醫(yī)療過錯醫(yī)療補償責(zé)任，是目前可行的舉措。同時建設(shè)醫(yī)院安全環(huán)境，加強醫(yī)院內(nèi)秩序的監(jiān)控，積極保護醫(yī)務(wù)人員的人身安全[25]。也可以學(xué)習(xí)國外的醫(yī)療防暴手段，設(shè)立“防醫(yī)暴”網(wǎng)站、論壇等，多角度進行“醫(yī)暴”事件的處理和防范[26]。建立組織安全預(yù)案和安全預(yù)警機制以及發(fā)展組織內(nèi)部的支持資源是預(yù)防工作場所暴力發(fā)生的重要措施。

3）患者應(yīng)對措施?；颊呒捌浼覍賾?yīng)普及全民的法律意識提高自身素質(zhì)；了解疾病相關(guān)知識理性看待治療結(jié)果；即便在正常就醫(yī)過程中面對突發(fā)事件時應(yīng)冷靜、理性，克制沖動情緒帶來的不良后果[27]。

4）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對措施。醫(yī)務(wù)人員在工作中應(yīng)注意提升自己的專業(yè)能力，增強溝通技巧，盡量滿足患者及家屬的合理需求，體諒照顧病人的憤怒情緒，促進醫(yī)患雙方的信任，減少醫(yī)患矛盾[28]。當(dāng)醫(yī)療場所暴力傷醫(yī)事件發(fā)生時應(yīng)積極主動應(yīng)對，在處理醫(yī)療糾紛時，要善于抓住主要矛盾，促進醫(yī)患之間相互理解，控制矛盾轉(zhuǎn)化。研究表明，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員用積極的態(tài)度面對工作中的事件時，有利于降低遭受醫(yī)院暴力的風(fēng)險；此外醫(yī)務(wù)人員應(yīng)增強自我保護意識，規(guī)范使用保護器具。Schablon 等的研究表明，警覺性和自我保護意識的增強有利于醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院暴力的控制[29]。

4 醫(yī)療場所暴力傷醫(yī)研究的不足和展望

結(jié)合我國暴力傷醫(yī)事件發(fā)生的現(xiàn)狀，應(yīng)在預(yù)防暴力傷醫(yī)事件發(fā)生及控制暴力傷醫(yī)事件的社會危害的同時加重對暴力傷醫(yī)行為的處罰力度。我國現(xiàn)有研究主要針對醫(yī)療暴力發(fā)生的原因及預(yù)防措施，但對醫(yī)療場所暴力事件發(fā)生后的處理研究很少與國際研究相比仍存在一定的差距。截至2016 年，美國已有約38 個州政府通過專門性立法以保障醫(yī)護人員的正當(dāng)權(quán)利[30]而我國尚未有對醫(yī)護人員安全保障的法律法規(guī)，僅有醫(yī)生自發(fā)制定的《醫(yī)療工作場所防止暴力行為中國版指南》，但該指南存在一定的范圍局限性和無強制效力等問題[31]。因此我國的相關(guān)部門應(yīng)通過法律規(guī)定惡性醫(yī)鬧行為或采用專門性立法處理暴力傷醫(yī)行為，以強化對暴力傷醫(yī)行為處罰的認知，引導(dǎo)社會行為。國外對醫(yī)院暴力的發(fā)生更多集中于施暴者自身的研究，通過風(fēng)險評估預(yù)測患者行為有效的控制暴力事件的發(fā)生，而國內(nèi)多從院方角度從患方角度切入的研究較少，導(dǎo)致我國對醫(yī)療暴力的發(fā)生無具體可行的預(yù)警措施。因此，我們應(yīng)適當(dāng)借鑒國外的研究措施。

國內(nèi)關(guān)于醫(yī)院暴力的研究不足還在于應(yīng)對方式的干預(yù)性研究過于籠統(tǒng)，研究方法過于單一。我們必須認識到，醫(yī)療場所暴力發(fā)生的誘因是多方面的，產(chǎn)生的負面影響是廣泛的。應(yīng)考慮政策的可行性研究，否則對醫(yī)院場所暴力的預(yù)防只是杯水車薪，達不到預(yù)期效果[32]。相信隨著我國社會文明程度的提高和法制法規(guī)的健全，全社會都能尊重和理解醫(yī)務(wù)人員的辛勤勞動，醫(yī)患之間能夠互相理解有效溝通，將醫(yī)療場所暴力事件的發(fā)生減少到最低限度。