全身和硬膜外麻醉對外科手術(shù)患者術(shù)后短期認知功能的影響

王 輝

（大連市友誼醫(yī)院麻醉科，遼寧 大連 116001）

術(shù)后認知功能障礙（post operative cognitive dysfunction，POCD）作為一種臨床手術(shù)術(shù)后的常見并發(fā)癥，對患者造成嚴重的影響[1]。術(shù)后認知障礙是指在經(jīng)麻醉術(shù)后患者出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，屬于輕度認知障礙，其在老年患者的手術(shù)中具有很高的發(fā)病率[2]。迄今，其發(fā)病機制仍未探明。研究表明，POCD主要與大腦損傷、中樞神經(jīng)遞質(zhì)分泌紊亂和免疫功能失調(diào)等有關(guān)[3]。其可引起患者術(shù)后人格、認知能力與社交能力的顯著變化，可造成精神錯亂、人格改變、妄想、多疑等癥狀[4]。早期POCD的發(fā)生多與患者的年齡、麻醉方法與時間及手術(shù)方式等影響有關(guān)。有研究指出，不同的麻醉方法對POCD的發(fā)生影響很大[5]。筆者對患者采取硬膜外麻醉，與全身麻醉相比，探究麻醉效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 選取2018年1月至2019年1月在大連市友誼醫(yī)院外科準(zhǔn)備手術(shù)的80例患者，在排除患有嚴重心腦血管疾病，嚴重腎功能障礙及精神類疾病等患者之后，對其隨機分為試驗組和對照組，其中對照組40例采取全身麻醉，其中男性20例女性20例，年齡55～67歲，平均年齡（62.00±3.20）歲。美國麻醉師協(xié)會（ASA）病情分級1～2級，手術(shù)部位：下腹部12例，雙下肢28例。文化程度：初中及以下2例，高中或中專32例，大學(xué)及以上6例?；A(chǔ)疾?。禾悄虿?例，高血壓2例；試驗組40例采取硬膜外麻醉，其中男性19例女性21例，年齡54～64歲，平均年齡（62.00±4.20）歲。ASA病情分級1～2級，手術(shù)部位：下腹部17例，雙下肢23例。文化程度：初中及以下3例，高中或中專29例，大學(xué)及以上8例?；A(chǔ)疾?。禾悄虿?例，高血壓1例；經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、教育認知水平和手術(shù)部位與一般臨床麻醉手術(shù)相比，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），可以比較。

1.2 方法 患者應(yīng)于術(shù)前8 h禁食禁水，并于麻醉前30 min注射0.5 mg阿托品、0.1 mL苯巴比妥鈉，并準(zhǔn)備好急救物品。使用多功能監(jiān)護儀密切監(jiān)護年老患者的生命體征，并開放靜脈通道以及補充500 mL的晶體液[4]。二組患者的麻醉方式分別如下所示；

1.2.1 試驗組（硬膜外麻醉方法）嚴格執(zhí)行以下常規(guī)操作：①備好急救措施，備好給氧及氣管插管裝置等。②不同的患者選擇不同的手術(shù)部位，并選擇洽當(dāng)?shù)淖刁w間隙穿刺點，推動穿刺針，通過阻力的變化判斷推動的層次。③待患者平臥后，先推入2.0%試驗劑量的利多卡因3 mL，然后逐漸增加濃度0.75%的羅哌卡因7～15 mL，觀察患者，從而達到所要求的麻醉平面。④在實施麻醉手術(shù)過程中，必須密切注意患者反應(yīng)以及患者麻醉平面的變化。

1.2.2 對照組（全身麻醉的方法）方法如下：①患者平躺并用面罩吸氧，并靜脈推入咪唑安定（0.04～0.1 mg/kg）、依托咪酯（0.2～0.3 mg/kg）、芬太尼（5～10 μg/kg）和維庫溴銨（0.1～0.3 mg/kg）以進行麻醉誘導(dǎo)；②快速誘導(dǎo)3 min后，進行氣管內(nèi)插管術(shù)，并接麻醉呼吸機，期間，必須密切監(jiān)測患者的生命體征。

1.3 觀察指標(biāo) 使用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）來觀察年老患者的認知水平，并觀察4 h，6 h以及24 h患者的認知情況，以此計算認知障礙發(fā)生率。其中MoCA包括執(zhí)行功能方面、注意與集中方面、記憶和語言方面等8個認知領(lǐng)域項目。蒙特利爾認知評估表的總分為30分，其中，≥26分可以認為認知功能正常。POCD參照美國精神病學(xué)會發(fā)布的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1987年），并且結(jié)合神經(jīng)精神功能測驗結(jié)果進行綜合判斷[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS20.0對數(shù)據(jù)進行分析，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的MoCA評分得分情況 試驗組術(shù)后4 h、6 h MoCA評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），試驗組術(shù)后24 h后MoCA評分與對照組比較無差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者的POCD發(fā)生率相比較 兩組患者在術(shù)后4 h、6 h POCD發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后24 h的POCD發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者的MOCA評分比較（）

表1 兩組患者的MOCA評分比較（）

注：與對照組比較，aP＜0.05。

表2 兩組患者的認知功能障礙發(fā)生率比較[n（%）]

3 討 論

POCD又名術(shù)后精神功能障礙，其是一種臨床常見的并發(fā)癥，尤其多發(fā)于中老年人，其臨床常見的癥狀是認知功能受損[7]，并發(fā)該病會增加患者的住院負擔(dān)。目前，POCD的發(fā)病機制尚未探明。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，研究發(fā)現(xiàn)，不同麻醉方法及藥物與POCD發(fā)病率呈密切相關(guān)[8-9]。本文探討全身麻醉和硬膜外麻醉對外科手術(shù)患者術(shù)后短期認知功能的影響。目前，對POCD的評估常采用MMSE法，即簡易精神狀態(tài)檢查量表法。但劉長慧[10]研究發(fā)現(xiàn)MoCA法具有結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、信度及效度優(yōu)良、花費評估時間少等優(yōu)點，并且其敏感性較MMSE高。本次研究結(jié)果顯示，試驗組4 h，6 h的MoCA評分均高于對照組，并且試驗組患者的4 h，6 h的POCD發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對患者采取硬膜外麻醉，造成的短期認知功能障礙影響與全身麻醉相比要更輕，且認知功能障礙的發(fā)生率比較低。