輸尿管軟鏡與微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石患者的療效

郝保良

（遼陽泌尿外科醫(yī)院，遼寧 遼陽 111000）

腎結(jié)石是當(dāng)前發(fā)病率較高的腎內(nèi)科及泌尿外科疾病，在發(fā)病后患者易出現(xiàn)疼痛、血尿、尿閉等癥狀，并影響腎功能，若不及時(shí)治療，則有可能發(fā)展為腎衰竭的可能[1]。目前，有關(guān)腎結(jié)石的治療以外科手術(shù)取石的方式為主，在治療前醫(yī)師通過觀察結(jié)石的大小來評(píng)估患者病情，并選擇合適的手術(shù)方案。當(dāng)前，治療腎結(jié)石最有效的方法分別為輸尿管軟鏡碎石術(shù)（flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)UL）和微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（mini-percutaneous nephrolithotomy，m-PCNL）[2]。本研究旨在比較腎結(jié)石患者分別采用FUL和m-PCNL的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院腎內(nèi)科2019年1月至2020年7月收治的92例腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者均分為觀察組（46例，采用FUL手術(shù)治療）和對(duì)照組（46例，采用m-PCNL手術(shù)治療）。觀察組男性24例，女性22例；年齡37～67歲，平均年齡（46.50±7.40）歲；結(jié)石直徑6～31 mm，平均直徑（19.30±2.50）mm。對(duì)照組男性25例，女性21例；年齡35～69歲，平均年齡（47.30±7.10）歲；結(jié)石直徑8～30 mm，平均直徑（19.10±2.80）mm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合赫爾辛基宣言，并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)診斷后確診為腎結(jié)石；②入組患者無既往腎臟相關(guān)疾病；③入組患者均滿足FUL和m-PCNL手術(shù)指征；④入組患者均知曉本次研究?jī)?nèi)容及意義，并已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、腦、血管疾病，肝、腎等器官功能不足，腫瘤疾病者；②嚴(yán)重腹腔感染者；③血凝性疾病者；④存在嚴(yán)重精神障礙，無法與醫(yī)護(hù)人員正常交流者；⑤基線資料缺失者。

1.2 方法 觀察組患者采用FURS治療，操作步驟為：給予患者全身麻醉，取截石位，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將輸尿管硬鏡置入有結(jié)石的輸尿管，檢測(cè)腎盞情況，留置斑馬導(dǎo)絲；沿導(dǎo)絲方向置入輸尿管擴(kuò)張鞘，僅保留擴(kuò)張鞘外鞘，以外鞘方向置入德國(guó)狼牌（Wolf）生產(chǎn)的雙通道輸尿管纖維軟鏡，觀察腎盞情況并確定結(jié)石方位，通過工作通道置入200 μm鈥激光光纖并進(jìn)行碎石，完成碎石后依次退出手術(shù)儀器，僅保留導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入雙J管，根據(jù)患者恢復(fù)情況于術(shù)后2～4周拔除雙J管。對(duì)照組患者采用m-PCNL治療，操作步驟為：手術(shù)麻醉方式與輸尿管硬鏡置入方式與觀察組一致，在完成硬鏡檢查后幫助患者翻身至俯臥位，應(yīng)用超聲尋找合適的穿刺點(diǎn)，采用18G穿刺針置入患者腎盞，并留置斑馬導(dǎo)絲；切開皮膚至皮下1 cm，并擴(kuò)張至Fr18，將工作鞘置入目標(biāo)腎盞，使用鈥激光或氣壓彈道碎石，較大碎石使用工作鞘沖出，或使用取石鉗夾出。術(shù)后沿F6位置雙J管一條及F16腎造瘺管1根，留置尿管。術(shù)后3～5 d根據(jù)腎造瘺管引流液顏色拔除造瘺管，并根據(jù)患者恢復(fù)情況于術(shù)后2～4周拔除雙J管。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)、手術(shù)前后視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)分、肌酐（Cre）、尿素氮（BUN）水平、結(jié)石一次性清除率以及并發(fā)癥發(fā)生率。手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。VAS總分10分，得分越高表示患者的疼痛程度越明顯。Cre正常水平為100～120 mmol/L，BUN正常水平為2.9～7.5 mmol/L。并發(fā)癥包括腎絞痛、輸尿管狹窄、切口感染、發(fā)熱等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)、VAS評(píng)分、Cre、BUN水平等計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；結(jié)石一次性清除率和并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間分別為（52.8±6.9）min、（7.3±2.5）mL、（3.3±1.2）d，對(duì)照組分別為（51.5±7.0）min、（74.1±13.8）mL、（7.0±2.6）d。兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.897，P=0.372）。觀察組患者術(shù)中出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=32.305、8.763，P=0.001、0.001）。

2.2 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分、Cre、BUN水平對(duì)比 術(shù)前，兩組患者VAS評(píng)分、Cre、BUN水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組患者上述3項(xiàng)指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后患者VAS評(píng)分、Cre、BUN水平對(duì)比（）

表1 兩組手術(shù)前后患者VAS評(píng)分、Cre、BUN水平對(duì)比（）

2.3 兩組患者結(jié)石一次性清除率與并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 觀察組患者中有37例患者的結(jié)石被一次性成功清除，清除率為80.43%；術(shù)后出現(xiàn)腎絞痛3例、輸尿管狹窄3例、切口感染1例、發(fā)熱4例，并發(fā)癥總發(fā)生率為23.91%（11/46）。對(duì)照組患者中有44例患者的結(jié)石被一次性成功清除，清除率為95.65%；術(shù)后出現(xiàn)輸尿管狹窄1例、發(fā)熱1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為4.35%（2/46）。兩組患者結(jié)石一次性清除率與并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.060、7.256，P=0.024、0.007）。

3 討 論

近年來，隨著生活節(jié)奏的加快，越來越多的人因?qū)W習(xí)、工作等原因無心調(diào)養(yǎng)身體功能，使得腎結(jié)石發(fā)病率逐年上升[3]。該疾病常見于腎內(nèi)科及泌尿外科疾病，好發(fā)于中年男性群體。在發(fā)病后，患者易出現(xiàn)尿路感染、梗阻、血尿等癥狀，造成機(jī)體腎功能異常，并影響新陳代謝效果。若不及時(shí)取出腎盞及周邊組織的結(jié)石，則可能會(huì)引發(fā)腎炎甚至腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者的生命安全，因此當(dāng)患者出現(xiàn)上述臨床不良表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)診斷，并開展相關(guān)治療[4]。

腎結(jié)石的治療原則主要是通過擊碎結(jié)石并清理結(jié)石碎片，因此多數(shù)結(jié)石治療為外科手術(shù)。目前，腎結(jié)石的最佳手術(shù)治療方法為FUL和m-PCNL，其中FUL是指將雙通道輸尿管纖維軟鏡置入患者結(jié)石產(chǎn)生的腎盞處，并在輸尿管軟鏡的引導(dǎo)下建立工作通路，并通過鈥激光光纖粉碎結(jié)石，并完成術(shù)后縫合、清創(chuàng)等工作[5]。m-PCNL為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的改良術(shù)式，在原有手術(shù)基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)微通道的概念，通過在彩超診斷儀的輔助下確定入路位置，并在該位置作一切口，擴(kuò)張切口以提高術(shù)野，從切口位置置入鈥激光進(jìn)行碎石，并取出結(jié)石碎片，最終達(dá)到治療的目的[6]。上述2種手術(shù)方案均存在各自的優(yōu)勢(shì)，F(xiàn)UL能有顯著減少手術(shù)過程中患者的出血量，有效緩解疼痛癥狀，并改善腎功能相關(guān)指標(biāo)[7]。分析原因在于，由于該手術(shù)方式輸尿管軟鏡的置入并未重新選擇或作切口，因此在一定程度上避免了對(duì)患者軀體造成進(jìn)一步損傷；m-PCNL在一次性清除結(jié)石和降低并發(fā)癥發(fā)生方面表現(xiàn)更好，分析原因與其手術(shù)術(shù)野有關(guān)，寬闊的術(shù)野能幫助醫(yī)師更直觀的觀察結(jié)石粉碎情況，并可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶處的不足之處[8]。根據(jù)2種手術(shù)方式的特點(diǎn)，是否可將其應(yīng)用至癥狀表現(xiàn)存異的腎結(jié)石患者，如針對(duì)腎結(jié)石直徑小、單一結(jié)石的患者即可應(yīng)用FUL來提高手術(shù)效率，并減少患者疼痛癥狀；對(duì)于結(jié)石直徑較大、多結(jié)石患者，則可應(yīng)用m-PCNL手術(shù)方式來提高手術(shù)成功率，并減少并發(fā)癥的發(fā)生[9-10]。本次研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后，觀察組患者VAS評(píng)分、Cre、BUN水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組結(jié)石一次性清除率低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，兩種腎結(jié)石治療方法各有優(yōu)勢(shì)，其中FUL對(duì)患者軀體造成的創(chuàng)傷較小，可顯著緩解疼痛，并改善腎功能指標(biāo)，而m-PCNL則在一次性清除結(jié)石和并發(fā)癥預(yù)防方面表現(xiàn)更佳。臨床醫(yī)師可根據(jù)患者的病情選擇合適的手術(shù)方案。