升高血壓及提高心率在顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)中的作用

王宏臻 符定軍 蕭如凱

（廈門長庚醫(yī)院泌尿外科，福建 廈門 361028）

精索靜脈曲張是男性常見的生殖系統(tǒng)疾病，發(fā)病率為15%～20%，約10%患者出現(xiàn)陰囊慢性脹痛；在男性不育癥患者中發(fā)病率達(dá)30%～40%[1]。甚至有報(bào)告精索靜脈曲張?jiān)诶^發(fā)不孕患者中，其患病率從正常人群的15%上升到80%[2]。本文通過97例患者為研究對象，并探討升高血壓及提高心率在顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)中的作用，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年11月至2018年12月采用經(jīng)腹股溝外環(huán)下切口顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎手術(shù)共97例患者為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國泌尿外科疾病診斷與治療指南》（2014版）所制定的精索靜脈曲張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，精索靜脈曲張程度為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度；②彩色多普勒超聲檢查提示精索內(nèi)靜脈內(nèi)徑＞2.0 mm，且Valsalva動(dòng)作可見血液反流；③成年患者2次精液常規(guī)檢查顯示少精或弱精；④術(shù)前心電圖檢查、脈搏、血壓正常，經(jīng)麻醉科醫(yī)師會診可耐受阿托品加快心率，麻黃堿升高血壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肥胖患者；②精索靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)患者；③繼發(fā)性精索靜脈曲張患者；④術(shù)前甲狀腺功能亢進(jìn)、高血壓、心律失常未經(jīng)內(nèi)科治療。其中11例為未成年患者，78例因婚后不育，精液檢查發(fā)現(xiàn)少精、弱精子癥，8例患者站立時(shí)出現(xiàn)睪丸墜脹疼痛，平臥后可緩解。2016年11月至2017年9月47例共55側(cè)為A組，患者年齡15～37歲，平均年齡（26.7±7.5）歲，其中單純左側(cè)39例，雙側(cè)8例；2017年10月至2018年12月50例共55側(cè)為B組，患者年齡14～40歲，平均年齡（27.3±6.8）歲，其中單純左側(cè)45例，雙側(cè)5例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，受試者知情同意。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用Goldstein方法[4]，患者取平臥位，采用氣管插管全身麻醉成功后，取患側(cè)腹股溝外環(huán)口下方與皮紋皺褶一致作一長2.5～3.5 cm切口，依次切開皮膚、皮下淺筋膜層，顯露并分離出精索，分離精索上下緣并在其后方放置2根皮片（暫先不提拉出精索，盡量避免過度牽拉引起動(dòng)脈痙攣影響判斷），鈍性分離提睪肌，注意保護(hù)提睪肌動(dòng)脈。

A組患者在顯微鏡下分離精索內(nèi)筋膜，結(jié)扎肉眼可見的粗大靜脈；并計(jì)時(shí)動(dòng)脈時(shí)間。在顯微鏡下辨認(rèn)淋巴管、輸精管動(dòng)脈、睪丸動(dòng)脈，分離出睪丸動(dòng)脈后套上細(xì)紅色橡膠帶以利于識別；當(dāng)動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯時(shí)，可在精索表面滴加罌栗堿或利多卡因，對于經(jīng)該方法仍較難辨認(rèn)的動(dòng)靜脈，擬用絲線先結(jié)扎1次，打單個(gè)稍松的結(jié)節(jié)至血管處，曠置，并耐心觀察是否搏動(dòng)；采用5-0絲線雙重結(jié)扎并剪斷所有精索靜脈，對于動(dòng)脈-靜脈難分離的，以7-0絲線縫扎靜脈；術(shù)中盡可能避免損傷動(dòng)脈。最后擠壓患側(cè)睪丸，觀察曲張靜脈，以免漏扎；確定手術(shù)部位無活動(dòng)性出血，逐層縫合手術(shù)切口。

B組患者，同A組處理步驟，顯微鏡下分離精索內(nèi)靜脈，結(jié)扎肉眼可見的粗大靜脈；此時(shí)給予麻黃堿3～6 mg，阿托品0.5～1 mg靜脈注射，待患者血壓到達(dá)約140 mm Hg，心率到達(dá)每分鐘100次，可見動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，分離出動(dòng)脈，后續(xù)余處理淋巴管及靜脈的方式同A組。兩組手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)操作，團(tuán)隊(duì)有50例以上顯微鏡下精索靜脈手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

1.3 觀察項(xiàng)目 記錄分離動(dòng)脈時(shí)間（以顯微鏡下分離開精索內(nèi)筋膜并結(jié)扎肉眼可見粗大靜脈開始計(jì)時(shí)，至動(dòng)脈分離為止），手術(shù)時(shí)間，動(dòng)脈損傷情況（動(dòng)脈壁損傷及誤扎）；術(shù)中、術(shù)后生命體征；術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查情況。術(shù)后1周內(nèi)觀察陰囊是否出現(xiàn)水腫、睪丸是否腫大，睪丸疼痛癥狀是否緩解；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查有無睪丸萎縮情況、精索靜脈曲張是否復(fù)發(fā)，以術(shù)后超聲復(fù)查精索靜脈曲張出現(xiàn)明顯血液反流作為確立診斷的依據(jù)；精液異?；颊?個(gè)月復(fù)查精液常規(guī)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者精索靜脈曲張程度比較 采用頻數(shù)表資料的秩和檢驗(yàn)對兩組精索靜脈曲張程度進(jìn)行比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.228，P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者動(dòng)脈辨別時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及動(dòng)脈損傷情況比較 采用成組t檢驗(yàn)對兩組術(shù)中動(dòng)脈辨別時(shí)間、手術(shù)時(shí)間進(jìn)行比較，B組在術(shù)中動(dòng)脈辨別時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。所有患者均輸精管動(dòng)脈、提睪肌動(dòng)脈均未損傷，A組中動(dòng)脈血管外壁損傷5例，多條動(dòng)脈患者動(dòng)脈誤扎5例。B組中動(dòng)脈血管損傷2例，多條動(dòng)脈患者動(dòng)脈誤扎1例。采用χ2檢驗(yàn)對兩組在動(dòng)脈損傷比較B組少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

2.3 睪丸動(dòng)脈損傷與否對術(shù)后精液質(zhì)量改善比較 精索靜脈曲張患者110例，睪丸動(dòng)脈損傷共13例，無損傷共97例。術(shù)后精液質(zhì)量無改善共7例，2例與術(shù)后精索靜脈曲張復(fù)發(fā)有關(guān)。將睪丸動(dòng)脈損傷與否對術(shù)后精液質(zhì)量改善，采用確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表3。

表1 兩組患者精索靜脈曲張程度比較[n（%）]

表2 兩組患者動(dòng)脈辨別時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及動(dòng)脈損傷情況比較

表3 睪丸動(dòng)脈損傷與否對術(shù)后精液質(zhì)量改善

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較 B組中術(shù)中、術(shù)后生命體征平穩(wěn)，少數(shù)患者出現(xiàn)口干、輕度頭痛，無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

精索靜脈曲張屬于男性常見病，其發(fā)病機(jī)制為精索靜脈內(nèi)的血流阻力增加，或靜脈瓣功能障礙所致的血液動(dòng)力學(xué)改變，從而產(chǎn)生的靜脈血管內(nèi)的蔓狀靜脈叢擴(kuò)張[5]。長期的精索靜脈曲張可以引起睪丸萎縮、生精功能受損從而影響患者生育能力。對于其引起精液異常及睪丸疼痛患者以手術(shù)治療為主。

精索靜脈曲張手術(shù)方法及入路：傳統(tǒng)開放精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，包括經(jīng)腹膜外及經(jīng)腹股溝入路；腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，包括經(jīng)腹入路及腹膜外入路；血管介入栓塞術(shù)；顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，包括腹股溝入路及外環(huán)口下入路。顯微手術(shù)可以減少精索靜脈漏扎和保留睪丸動(dòng)脈、淋巴管，使精索靜脈曲張復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少。有學(xué)者認(rèn)為，顯微手術(shù)治療腹股溝下精索靜脈曲張可提高術(shù)后精子參數(shù)、血清總睪酮水平和自然妊娠率[6]。顯微鏡經(jīng)外環(huán)口下切口進(jìn)行精索靜脈結(jié)扎已成為主流方法，但術(shù)中由于精索內(nèi)動(dòng)脈被更多的網(wǎng)狀細(xì)小靜脈所包繞，分離結(jié)扎難度較大。有國外文獻(xiàn)報(bào)道[7]其復(fù)發(fā)率最低，但損傷睪丸動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)較高。該術(shù)式最大的技術(shù)難點(diǎn)是動(dòng)脈的辨別及保護(hù)，因此術(shù)中的動(dòng)脈分離時(shí)間成為手術(shù)進(jìn)程的關(guān)鍵。

睪丸動(dòng)脈供應(yīng)分3組：睪丸動(dòng)脈（精索內(nèi)動(dòng)脈）、輸精管動(dòng)脈及提睪肌動(dòng)脈（精索外動(dòng)脈），睪丸這3條動(dòng)脈的數(shù)量及大小與手術(shù)切口位置、個(gè)體差異等有關(guān)。劉曉龍等[8]學(xué)者發(fā)現(xiàn)外環(huán)口下方睪丸動(dòng)脈2條的患者高達(dá)68%。張斌等[9]采用分類系統(tǒng)對精索內(nèi)動(dòng)脈與靜脈曲張的解剖關(guān)系進(jìn)行了評價(jià)，分別為Ⅰ型（不依附于靜脈）、Ⅱ型（依附于靜脈）和Ⅲ型（被靜脈包圍）。Ⅲ型患者進(jìn)一步分為Ⅲ-A型（動(dòng)脈脈搏）和Ⅲ-B型（動(dòng)脈脈搏模糊）；由此提出解剖因素與精索靜脈曲張分級和手術(shù)難度相關(guān)。

顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)后睪丸萎縮的發(fā)生率約為0.2%，主要與術(shù)中誤扎睪丸動(dòng)脈導(dǎo)致睪丸血供急劇減少有關(guān)[10]。然而也有學(xué)者認(rèn)為在精索內(nèi)動(dòng)脈、輸精管動(dòng)脈和提睪肌動(dòng)脈之間存在豐富的吻合支，即使誤扎睪丸動(dòng)脈，后兩支也能提供睪丸足夠的血供，不會產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。但鄒火生等[11]提出誤扎動(dòng)脈可影響睪丸的生精功能，對生育產(chǎn)生不利影響；在兩組患者中，術(shù)中睪丸動(dòng)脈損傷13例，術(shù)后6個(gè)月后查精液常規(guī)，結(jié)果4例患者因睪丸動(dòng)脈損傷動(dòng)脈損傷，導(dǎo)致精液質(zhì)量未改善；故術(shù)中應(yīng)盡量避免睪丸動(dòng)脈損傷；但在本組試驗(yàn)中睪丸動(dòng)脈損傷例數(shù)較少，需進(jìn)一步對大量例數(shù)進(jìn)一步分析。

顯微鏡手術(shù)的優(yōu)勢于放大后視野清晰，靜脈、淋巴管及睪丸動(dòng)脈顯示更清楚，分離動(dòng)脈是手術(shù)最關(guān)鍵步驟，動(dòng)脈多位于較大靜脈旁，色較鮮紅，管腔張力較靜脈大，有時(shí)可見搏動(dòng)時(shí)脈沖樣血流由近心端向遠(yuǎn)端走行。術(shù)中睪丸動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯，多普勒超聲有一定的作用，但對于被靜脈包繞的細(xì)小動(dòng)脈的辨別效果差。

劉曉龍等[8]學(xué)者提出若動(dòng)脈由于痙攣未能觀察到搏動(dòng)，術(shù)中血壓不能太低，最好稍高于基礎(chǔ)血壓，必要時(shí)可使用阿托品，以提高心率或增加輸液量。宮滿成等[12]學(xué)者提出；在睪丸動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯時(shí)，精索表面滴加1%的利多卡因或升高患者血壓（升高20 mm Hg左右）有助于辨別動(dòng)脈。劉子明等[13]學(xué)者提出中適當(dāng)升高患者收縮壓，維持于110～130 mm Hg，此時(shí)精索內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)區(qū)域大多清晰。因此維持稍高的血壓是睪丸動(dòng)脈辨別的關(guān)鍵因素。白冰和楊靜[14]提出患者外環(huán)口處的精索靜脈血管為蔓狀靜脈叢，需將此處的靜脈血管分離后逐個(gè)結(jié)扎，耗時(shí)長；因此分離睪丸動(dòng)脈對手術(shù)時(shí)間起決定作用。

本研究中采用麻黃堿升高血壓、阿托品提高心率。麻黃堿是擬腎上腺素藥，能興奮交感神經(jīng)，具有對α和β受體的興奮作用，用藥后血壓升高，脈壓加大；術(shù)中小劑量麻黃堿針劑（3～6 mg）靜脈給藥后多數(shù)患者可達(dá)快速明顯升高血壓的效果，個(gè)別患者升高血壓不明顯可小劑量多次給藥。由于血壓升高反射性地興奮迷走神經(jīng)，故心率不變或稍慢，此時(shí)可加用阿托品，加快心率。阿托品為M-受體阻斷劑，能解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，使心臟搏動(dòng)加快，具有明顯提高心率的作用，可小劑量多次給藥。阿托品與麻黃堿經(jīng)靜脈給藥，起效快，代謝快，給藥后持續(xù)作中時(shí)間短。B組患者術(shù)中未出現(xiàn)不良反應(yīng)；術(shù)中使用阿托品0.5～1 mg，劑量小、代謝快，術(shù)后除少數(shù)患者出現(xiàn)輕度口干，無明顯不良反應(yīng)；使用小劑量麻黃堿，患者術(shù)中未出現(xiàn)血壓明顯升高，因藥物代謝快，術(shù)后僅少數(shù)患者出現(xiàn)輕度頭痛，無嚴(yán)重不良反應(yīng)；患者術(shù)中、術(shù)后的生命體征均平穩(wěn)。

所有患者均采用氣管插管全身麻醉，血壓、心率、呼吸均可良好控制。B組患者術(shù)中靜脈給予麻黃堿針劑3～6 mg，阿托品針劑0.5～1 mg，用藥后起效快，患者血壓＞140 mm Hg，心率＞100次/分鐘，達(dá)到短暫升高血壓及提高心率的效果，比較基礎(chǔ)血壓、基礎(chǔ)心率時(shí)與血壓＞140 mm Hg及心率＞100次/分鐘2種條件下，辨別睪丸動(dòng)脈，發(fā)現(xiàn)給藥后睪丸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，易于術(shù)中辨別，且更有利于細(xì)小動(dòng)脈的辨別。在A組中因未充分發(fā)現(xiàn)多條動(dòng)脈的存在及動(dòng)脈的痙攣，導(dǎo)致5條動(dòng)脈壁損傷及5條動(dòng)脈的誤扎；B組中使用藥物提高血壓及心率后，因可見搏動(dòng)明顯，在分離被靜脈包繞的動(dòng)脈時(shí)準(zhǔn)備更充分，動(dòng)脈損傷及誤扎情況明顯減少。但部分患者已結(jié)扎2條動(dòng)脈后選擇集束結(jié)扎，仍有誤扎細(xì)小動(dòng)脈的可能。

總之，在患者可耐受下，利用藥物升高血壓并提高心率，使血壓＞140 mm Hg及心率＞100次/分鐘，可加快顯微鏡下對動(dòng)脈系統(tǒng)的辨別，可縮短手術(shù)時(shí)間，并減少動(dòng)脈的損傷率，且患者在術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，所以此方法安全、可行。