骨科無菌手術患者發(fā)生切口感染的危險因素及手術室護理管理對策

毛紅艷

（北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院，北京 102401）

無菌手術在骨科較為常見，可分為創(chuàng)建術、修復術兩大類，如脊柱固定術、四肢矯形術等。因骨科無菌手術涉及固定物植入，且手術顯露面積較為廣泛，患者在術后易發(fā)生切口感染，對手術療效影響極大[1]。王天成等[2]對1780例骨科無菌手術患者實施研究，發(fā)現感染率為2.9%；王娟等[3]對1648例骨科無菌手術進行研究，發(fā)現切口感染率為2.79%。切口感染是骨科手術患者術后的常見并發(fā)癥，相較其他科室，骨科的切口感染率偏高，且切口感染危險因素更為復雜[4]。為減少骨科無菌手術患者切口感染的發(fā)生、促進術后恢復，臨床需加強對手術切口感染危險因素的分析，并制訂相應的預防對策。本研究旨在探討骨科無菌手術患者發(fā)生切口感染的危險因素及手術室護理管理對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院骨科2019年1～12月收治的1600例無菌手術患者。納入標準：年齡＞18歲；自愿接受骨科無菌手術治療，且與手術適應證相符；無凝血功能障礙及自身免疫性疾病；無重要臟器功能異常；了解研究項目，且自愿參與。排除標準：臨床資料不全；存在認知、溝通障礙；術前存在感染現象；術前1年內曾行骨科手術。其中男1049例，女551例；年齡：＜60歲523例，≥60歲1077例；手術類型：急診手術1077例，擇期手術523例；手術部位：頸肩部及上肢995例，腰骶部及下肢605例。

1.2 方法

1.2.1 手術室相關資料收集 基于回顧分析法收集患者手術相關資料，包括手術類型、手術時間、手術位置、接臺手術與否、手術出血量、抗菌藥物使用、植入物使用、侵入性操作、備皮方式及手術參與人員等。

1.2.2 切口感染診斷標準 參照國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標準》判斷骨科無菌手術患者是否存在切口感染。具體診斷標準如下：①表淺切口存在紅、腫、熱、痛感，或存在膿性分泌物；②深部切口存在局部深壓痛，引流或穿刺可抽出膿液；③伴有不同程度的體溫升高、白細胞與C-反應蛋白水平升高或血沉加快[5]。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析。計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；多因素分析選logistic回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 骨科無菌手術切口感染調查結果 基于對研究對象手術切口的觀察及病原學診斷，確定骨科無菌手術患者中發(fā)生切口感染8例，切口感染率為0.5%。

2.2 骨科無菌手術切口感染的單因素分析結果 單因素分析結果顯示，骨科無菌手術患者切口感染影響因素有手術類型、手術時間≥2 h、手術部位、侵入性操作、接臺手術以及有人員流動（P＜0.05）。見表1。

2.3 骨科無菌手術切口感染的多因素logistic回歸分析結果 取切口感染為因變量，取經單因素分析確定的切口感染影響因素為自變量，賦值方式見表2。經多因素logistic回歸分析可知，骨科無菌手術切口感染危險因素有急診手術、手術時間≥2 h、腰髖部及下肢手術、侵入性操作、接臺手術以及有人員流動（P＜0.05）。見表3。

表1 骨科無菌手術切口感染影響因素的單因素分析結果[n（%）]

表2 骨科無菌手術切口感染變量賦值情況

表3 骨科無菌手術切口感染危險因素的多因素logistic回歸分析結果

3 討 論

3.1 骨科無菌手術切口感染危險因素復雜 本研究可知，骨科無菌手術患者切口感染率為0.5%，切口感染危險因素包括急診手術、手術時間≥2 h、腰髖部及下肢手術、侵入性操作、接臺手術以及有人員流動（P＜0.05）。急診手術是骨科無菌手術患者發(fā)生口感染的危險因素。相關研究發(fā)現，急診手術患者切口感染率相較擇期手術者偏高[6]。究其原因為：急診手術時間倉促，未能實現對患者身體狀況的全面評估，且在術前準備、設備儲備方面存在一定缺陷，故切口感染率相對偏高[7]。本研究中手術時間≥2 h屬于骨科無菌手術患者切口感染的危險因素，與相關研究結論一致[8]。隨著手術時間的延長，切口顯露時間越久，病菌落入手術區(qū)域的概率顯著增大，加之患者機體抵抗力下降，故極易發(fā)生切口感染。腰髖部及下肢手術屬于骨科無菌手術切口感染的危險因素。究其原因為：頭部及軀干血液循環(huán)較快，傷口愈合效果較好，而腰髖部及下肢手術創(chuàng)傷相對較大，且切口深、皮膚損傷嚴重，加之關節(jié)部位活動頻繁，故更易發(fā)生切口感染[9]。侵入性操作是骨科無菌手術患者切口感染的危險因素，與相關研究相同[10]。究其原因為：侵入性操作可造成機體損傷，導致機體免疫力下降，加之外界器械與機體組織存在直接接觸，為病菌傳播創(chuàng)造了便利條件，故相較而言侵入性操作患者更易發(fā)生切口感染。本研究發(fā)現，接臺手術屬于骨科無菌手術切口感染的危險因素，且接臺次數越多切口感染概率越高。究其原因為：接臺手術間隙屬于消毒盲區(qū)，人員及醫(yī)療物品更換會增大微粒、粉塵等污染物進入概率，易發(fā)生切口感染。此外，人員流動也會增大骨科無菌手術患者切口感染概率。究其原因為：術中人員流動對手術室病菌數量變化具有一定影響，且人員流動量越大病菌數量越多，術后0.5、2.0 h因人員流動手術室內病菌數達到高峰值，切口感染概率最大。

3.2 骨科無菌手術切口感染手術室護理管理對策

3.2.1 切口感染風險評估 歐高文等編制的手術切口感染風險評價量表有助于評估骨科無菌手術患者切口感染風險。該量表包括4個一級指標，分別為患者健康史、術前準備、術中操作、術后護理；10個二級指標，分別為一般情況、術前用藥、術前清潔、術前檢測、術中環(huán)境等；27個三級指標，共63分。在手術完成后，護理人員借助手術切口感染風險評價量表實施評估，并結合評價得分分級，得到低危組、中危組、高危組，如總分＜20分，則低危，總分為20～40分，則中危，總分＞40分，則高危，據此確定監(jiān)護力度并參照評估表實施護理干預。

3.2.2 護患層級對應管理 根據護理人員工作年限、職稱級別、臨床護理經驗劃分層級得到N0、N1、N2、N34級。具體劃分標準如下：①N0級護士。工作年限≤1年護士級，對骨科手術護理具有清晰的認知，能按上級護士指導完成相關操作者。②N1級護士。工作年限為1～3年護士或護師級，能獨立完成基礎護理、專科操作，并配合上級護士開展重患護理工作。③N2級護士。工作年限≥3年護士或低年護師級，能獨立開展重患護理，具備臨床帶教資質，能積極配合上級護士開展護理管理工作。④N3級護士。工作年限超過8年護師及主管護師級別以上，能獨立開展危重癥護理工作，具備臨床帶教資質，且能主導開展科研工作。根據手術切口感染風險評價結果，結合護士層級劃分明確護患層級對應，N0級、N1級護士為低危組，N2級護士為中危組，N3級護士為高危組。

3.2.3 護理人員規(guī)范培訓 ①PBL教學——N0級、N1級護士。由N2級、N3級護士負責N0級、N1級護士培訓，教學前向受訓人員提出教學問題，如骨科無菌手術操作步驟、骨科無菌手術護理項目、手術切口感染表現、病原菌分布等，N0級、N1級護士結合教學問題，通過查閱文獻資料，結合臨床護理經驗，完善各問題答案；教學問題發(fā)布1周后，組織開展教學交流會，5人1組，結合教學問題進行討論，逐步完善答案，并選取代表回答問題，由N2級、N3級護士對小組討論結果進行評價，并強調骨科無菌手術護理要點、詳細介紹重點護理操作、說明手術切口感染防控措施。②CBL教學——N2級、N3級護士。由科室護士長負責N2級、N3級護士培訓，護士長選擇骨科無菌手術切口感染案例，對案例實施分析，明確切口感染病菌、感染原因，分析切口感染處置措施及效果，探究切口感染防控問題；基于文獻查閱法搜集相關資料，據此完善切口感染防控措施，制訂切口感染防控計劃，結合專家征詢意見改進臨床護理，并通過臨床實踐檢查其應用效果。

綜上所述，骨科無菌手術患者切口感染率為0.5%，且急診手術、手術時間≥2 h、腰髖部及下肢手術、侵入性操作、接臺手術以及有人員流動均為切口感染危險因素，需加強手術室護理管理。