重癥急性胰腺炎在臨床救治的探討

周春智

（甘肅省甘南藏族自治州人民醫(yī)院，甘肅 甘南 747000）

甘南州位于甘肅省南部，中老年在總?cè)丝谥姓家欢ǖ臄?shù)量，隨著社會進入人口老齡化問題的加重，急性胰腺炎的發(fā)病人數(shù)也有逐步增多的方向。在目前甘南州急救治療中，由于飲食習(xí)慣的原因，急性胰腺炎是比較常見，根據(jù)收治情況發(fā)現(xiàn)，中老年人發(fā)病相對比較高。

急性胰腺炎的一種特殊類型是重癥急性胰腺炎，該病主要是由腸道結(jié)石、酗酒、尤其在春節(jié)等節(jié)假日容易暴飲暴食等原因?qū)е乱认俳M織自身壞死、消化、出血和水腫的一種炎癥反應(yīng)。

在臨床中，有些嚴重患者通過急救方式送醫(yī)，臨床上主要表現(xiàn)為發(fā)病速度快、休克、腹痛和發(fā)熱等嚴重癥狀。重癥急性胰腺炎嚴重影響人民群眾的身體健康，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，該病的治療方式有了發(fā)展，治愈率不斷的提高，但個別危急重病癥容易危害生命。

重癥急性胰腺炎危害生命安全的主要原因是該病發(fā)病急，全身過度炎癥反應(yīng)、抗生素作用有限、及手術(shù)并發(fā)癥較多和身體器官病癥嚴重等有關(guān)。針對上述重癥急性胰腺炎的治療，甘南州人民醫(yī)院急救科多年進行了針對重癥病癥的臨床和研究，并取得了較好的治療成效。目前，對重癥急性胰腺炎的首選醫(yī)療診治方式是非手術(shù)為主的治療方案。根據(jù)從事的治療經(jīng)驗，筆者對重癥急性胰腺炎的急救臨床救治情況展開總結(jié)和探討。

1 內(nèi)給氧方法在臨床的應(yīng)用

在對重癥急性胰腺炎臨床中發(fā)現(xiàn)，重癥患者容易有急性呼吸窘迫綜合征等癥狀，主要原因是在早期會出現(xiàn)機體臟器組織灌流量驟減情況，導(dǎo)致胰腺以及其他器官組織出現(xiàn)嚴重缺氧缺血，導(dǎo)致發(fā)生該并發(fā)癥。

甘南州人民醫(yī)院初期對重癥患者的治療中，特別重視對重癥缺氧缺血的治療，一般在臨床中，采用內(nèi)給氧方法防治該癥狀。內(nèi)給氧方法的藥物成分主要為碳酸酰胺和過氧化氫，溶水性較好，是一種白色結(jié)晶或結(jié)節(jié)性粉末?？芍苯咏?jīng)靜脈進入血液，在氧化氫酶的催化下使碳酸酰胺與過氧化氫分離，而過氧化氫與酶在化學(xué)反應(yīng)下產(chǎn)生氧氣，血紅蛋白與氧氣結(jié)合后快速送至人體缺氧組織器官，達到糾正低氧血癥的目的[1]。

孫文武等人[2]在一項研究報道中經(jīng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，靜脈抗氧化劑可不同程度減輕胰腺損傷，縮短患者的治療天數(shù)，臨床效果顯著，且安全可靠。我院把內(nèi)給氧作為重癥患者的治療輔助性方法，發(fā)現(xiàn)可有助于改善該病癥的缺氧缺血癥狀，提高患者的治療效果。

2 持續(xù)大流量血液過濾凈化技術(shù)在重癥病癥中的應(yīng)用

血液過濾凈化是一種安全有效的成熟醫(yī)學(xué)技術(shù)，其主要利用對流原理來清除血液中過多的溶質(zhì)和水分。在相關(guān)文獻的動物實驗以及臨床研究中發(fā)現(xiàn)，采用持續(xù)大流量血液濾過方法可更加有效地清除炎性介質(zhì)，降低炎癥因子的活性，從而減輕患者的炎癥反應(yīng)以及功能損害[3]。

根據(jù)我院急救科收治情況，根據(jù)醫(yī)院提供的生化檢測數(shù)據(jù)，重癥患者有過度炎癥反應(yīng)的癥狀。所以在收治過程中，最短時間有效和及時抑制炎癥因子的活性以及阻斷炎癥因子的聚集是臨床治療的重要關(guān)鍵環(huán)節(jié)。甘南州人民醫(yī)院在重癥患者的急救搶救中，較大范圍在危重癥治療中使用持續(xù)大流量血液過濾和凈化技術(shù)。在對患者治療中，成功地采用該手段降低重癥急性患者的臨床癥狀，對恢復(fù)患者的器官功能均有明顯的改善作用，和傳統(tǒng)治療手段相比，可以達到快速促使患者康復(fù)，有效縮短了患者的治療時間，在臨床治療起到重要的作用。在治療急癥重癥患者中，發(fā)現(xiàn)采用該治療手段可顯著改善患者的生命體征和腎肺等器官功能，對控制早期炎癥反應(yīng)與防治器官功能衰竭具有重要的臨床意義，有效地降低臨床治療的病死率。

3 重癥急性患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的治療應(yīng)用

目前一般臨床上重癥急性胰腺炎的患者需要營養(yǎng)支持，一般支持模式主要可分為三類，分別是階段性營養(yǎng)支持、全胃腸外營養(yǎng)和早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。重癥急性患者臨床治療中采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持是關(guān)鍵一步，主要原因是重癥急性患者常伴有腸黏膜屏障損傷，在患者血流動力學(xué)與內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后，通過建立空腸營養(yǎng)通道給予患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)。有了充分的營養(yǎng)，可以防止腸源性感染的發(fā)生[4]，也可以控制全身過度炎癥的反應(yīng)。

我院在充分準備后，多年來對該病癥問題進行專項研究，研究中將重癥急性胰腺炎患者分為對照組（腸外營養(yǎng)支持）和觀察組（腸內(nèi)營養(yǎng)支持），臨床治療后通過對比發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥少于對照組，白蛋白與前白蛋白高于對照組，總體觀察組療效顯著高于對照組?？偟膩碚f，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療可改善機體營養(yǎng)現(xiàn)狀，促使病情早日康復(fù)，顯著提高重癥急性患者的臨床治療效果。

4 B超下十二指腸鏡肝外膽管取石的應(yīng)用

有些重癥患者臨床上需要有效解除膽道梗阻，降低胰管壓力。以往是需要內(nèi)鏡十二指腸鏡治療肝外膽管結(jié)石，防止疾病的進一步發(fā)展，為患者擇期手術(shù)提供了機會。但是，內(nèi)鏡十二指腸鏡是一種微創(chuàng)手術(shù)方法，但因其并發(fā)癥較多，而且取石過程產(chǎn)生的電離輻射對患者與醫(yī)務(wù)人員的傷害較大，從而限制了該治療方法的臨床應(yīng)用。

近年來，一些學(xué)者在臨床研究中表明在B超引導(dǎo)下進行十二指腸鏡肝外膽管取石的臨床試驗效果較好，該方法省卻了X線下取石時造影劑環(huán)節(jié)，避免了因造影劑誤射而產(chǎn)生的注射型胰腺炎等癥狀，減少了高淀粉酶血癥的發(fā)生，同時也縮短了手術(shù)時間[5]。B超下十二指腸鏡肝外膽管取石技術(shù)的缺陷是由于受切面的限制，采用該方法可能無法完整顯示肝外膽管，影響結(jié)石的清晰顯示。因此，在實際操作中，盡可能選擇高分辨率的B超設(shè)備，確保插管一次性成功。

5 雙套管持續(xù)負壓灌洗引流方法的應(yīng)用

對有些重癥急性胰腺炎患者，必須通過手術(shù)切除或清除所有患者人體壞死組織來達到治療疾病的目的，但手術(shù)方法增加了術(shù)中大出血以及術(shù)后腸瘺等不良癥狀的風(fēng)險性。雙套管持續(xù)負壓灌洗是一種比較新型的治療方式，可以防止不良癥狀的風(fēng)險性。雙套管持續(xù)負壓灌洗引流有以下特點：

1）一般為了減少出血量，在手術(shù)過程中，在胰周和腹膜后使用雙套管持續(xù)負壓灌洗引流方法，通過引流的方式來降低腹腔壓力。

2）同時將腹腔積液與胰源性毒害物質(zhì)排出體內(nèi)，從而減輕全身炎癥反應(yīng)。

3）通過灌洗方式稀釋體內(nèi)的胰酶，減輕胰酶對周圍組織的消化。減輕毒素對器官的損傷，起到保護器官功能的作用。

6 小結(jié)

綜上所述，重癥急性胰腺炎具有病情重、發(fā)病急和病癥兇險等特點。甘南州人民醫(yī)院采用多種方法綜合治療在一定程度上提高該疾病的治療率，但重癥急性胰腺炎是醫(yī)院急救搶救中的一種復(fù)雜病癥，對人的生命健康安全有威脅。根據(jù)目前治療重癥急性胰腺炎的共識：無菌壞死性急性胰腺炎盡可能采用非手術(shù)方式；病發(fā)2周內(nèi)盡量避免手術(shù)治療；合并嚴重并發(fā)癥，比如假性囊腫和壞死感染等，方可考慮手術(shù)治療方案。隨著重癥監(jiān)護室與藥物治療的不斷完善，對重癥急性胰腺炎采用非手術(shù)為主的治療方式應(yīng)成為首選治療方式，是今后臨床研究的主要方向。