重癥心臟瓣膜病患者術(shù)中應(yīng)用改良超濾技術(shù)處理剩余機(jī)血對(duì)凝血功能和液體負(fù)荷的影響

袁從虎，錢(qián) 靜，郭 震，于廣東，紀(jì)月瓏

心肺轉(zhuǎn)流（cardiopulmonary bypass， CPB）結(jié)束后循環(huán)管路中的剩余機(jī)血（residual cardiopulmonary bypass volume，cpbV）有直接回輸、離心分離回輸、超濾回輸?shù)炔煌奶幚矸桨浮?為了減少異體血的使用，避免異體血輸注相關(guān)并發(fā)癥和圍術(shù)期血液保護(hù)的精細(xì)化管理，多項(xiàng)研究比較了cpbV 的處理方案，但最佳措施仍不明確［1-2］。 一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，英國(guó)大多數(shù)中心通過(guò)洗滌處理后回輸洗滌紅細(xì)胞，但這會(huì)濾除血漿和血小板，影響凝血功能，而直接回輸會(huì)增加液體負(fù)荷或造成術(shù)后早期肝素反跳［3］。 改良超濾技術(shù)憑借其CPB 后仍可進(jìn)一步濃縮體內(nèi)血液，并同期處理cpbV 的優(yōu)勢(shì)廣泛應(yīng)用于嬰幼兒心臟手術(shù)，達(dá)到減輕血液稀釋和組織水腫，改善術(shù)后心肺功能和血液保護(hù)的目的［4］。 成人重癥心臟瓣膜病患者組織間質(zhì)液體儲(chǔ)留顯著，凝血功能受損，盡管已有研究證實(shí)改良超濾在成人CPB 中同樣具有濃縮血液，減輕組織水腫的作用，但通過(guò)改良超濾處理cpbV 以?xún)?yōu)化血液保護(hù)策略的效果有待確認(rèn)［5-6］。本研究擬通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，評(píng)價(jià)在重癥心臟瓣膜病瓣膜置換術(shù)中應(yīng)用改良超濾技術(shù)處理剩余機(jī)血對(duì)凝血功能和液體負(fù)荷的影響。

1 資料與方法

1.1 患者選擇 選取2018 至2019 年鹽城市第三人民醫(yī)院擇期行瓣膜置換術(shù)的重癥心臟瓣膜病患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為機(jī)血直接回輸組（DF 組，n ＝30）和改良超濾組（MUF 組，n ＝30）。 成人重癥心臟瓣膜病診斷參照本院之前的研究［5］，入選標(biāo)準(zhǔn)為年齡≥18 歲，體重50 ～80 kg，NYHA 分級(jí)Ⅲ或Ⅳ級(jí)，凝血功能無(wú)異常、無(wú)其他心臟合并癥，無(wú)心?；蚰X梗病史，無(wú)心臟手術(shù)史和抗凝藥物服用史。所有手術(shù)均由同一組外科醫(yī)生、麻醉師和灌注師完成。 本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫審2018-15），并與患者或其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉與CPB 采用咪達(dá)唑侖0.05 ～0.15 mg／kg、芬太尼3～5 μg／kg、丙泊酚1～2 mg／kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg／kg 麻醉誘導(dǎo)。 術(shù)中以芬太尼20 ～30 μg／kg，丙泊酚3～5 mg／（kg·h），維庫(kù)溴銨0.1 mg／（kg·h）及七氟烷0.5% ～3%吸入維持麻醉。 CPB 采用STOCKERT-C 型人工心肺機(jī)（STOCKERT 公司，德國(guó)）、SX18 膜式氧合器（Terumo 公司，日本）和國(guó)產(chǎn)管道與動(dòng)靜脈插管（菲拉爾，寧波）建立。 選擇乳酸林格液（百特，美國(guó)）700 ml，羥乙基淀粉（費(fèi)森尤斯卡比，德國(guó)）500 ml 和肝素2 500 U 預(yù)充。 CPB 采用淺低溫（35℃），流量2.2～2.4 L／（m2·min），血壓維持50～70 mm Hg，采用4 ∶1 含血冷停搏液進(jìn)行心肌保護(hù)。

1.3 cpbV 的處理方法 cpbV 定義為：CPB 停機(jī)后靜脈儲(chǔ)血罐、膜肺、微栓濾器及管道內(nèi)的所有血液。DF 組CPB 結(jié)束后用乳酸林格液將cpbV 排至儲(chǔ)血袋在術(shù)后6 h 內(nèi)回輸；MUF 組于CPB 結(jié)束，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后開(kāi)始改良超濾，流量400 ml／min，同時(shí)將cpbV 在主泵控制下通過(guò)乳酸林格液置換來(lái)補(bǔ)充機(jī)體容量，直至cpbV 全部回輸體內(nèi)。 兩組在主動(dòng)脈插管拔除前均保持整個(gè)CPB 管道處于預(yù)充備用狀態(tài)以備二次轉(zhuǎn)機(jī)。 通過(guò)常規(guī)超濾和異體血輸注維持CPB 中血紅蛋白濃度大于80 g／L，停CPB 大于90 g／L。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 分別于監(jiān)測(cè)誘導(dǎo)后（T1）、CPB 開(kāi)始（T2）、CPB 結(jié)束（T3）、術(shù)后1 h 時(shí)（T4）、術(shù)后6 h（T5）和術(shù)后24 h（T6）的活化凝血時(shí)間（activated clotting time， ACT）、血細(xì)胞比容（hematcrit， HCT）、血紅蛋白（heamoglobin， Hb）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time， PT）、部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen， FIB）、D-二聚體（D-dimer）、血小板計(jì)數(shù)（platelet， PLT），T3 ～T6 的凈液體量、纖維蛋白原和凝血酶原復(fù)合物使用量、異體輸血量和魚(yú)精蛋白量，術(shù)后24 h 胸腔引流量，以及呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU 停留時(shí)間和住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 10.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，所有數(shù)值均表示為平均值±標(biāo)準(zhǔn)偏差（）或數(shù)值（百分比）。 計(jì)量資料比較用成組t 檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者性別、年齡、身高、體重等術(shù)前基線(xiàn)資料及CPB 時(shí)間、升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后剩余機(jī)血量均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（ P ＞0.05）。 DF 組和MUF 組分別死亡3 例和2 例，死亡率無(wú)顯著差異（ P ＞0.05）。兩組術(shù)后機(jī)械輔助時(shí)間、ICU 停留和住院時(shí)間均無(wú)顯著差異（ P ＞0.05），患者基礎(chǔ)資料和術(shù)中資料詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料及臨床指標(biāo)的比較（n＝30）

MUF 組T3～T4 時(shí)點(diǎn)的Hb 顯著高于DF 組（ P ＜0.05）；T4 時(shí)點(diǎn)的PLT 和D-dimer 顯著高于DF 組；術(shù)后T4 ～T5 時(shí)點(diǎn)魚(yú)精蛋白、FIB 和凝血酶原復(fù)合物的使用量DF 組顯著高于MUF 組；而在T4 ～T5 時(shí)點(diǎn)，DF 組晶體補(bǔ)液量低于MUF 組，濃縮紅細(xì)胞使用量和胸液引流量高于MUF 組；在CPB 結(jié)束后的改良超濾中，MUF 組平均額外濾除787 ml 的液體，同時(shí)cpbV 全部回輸體內(nèi)。 此外各時(shí)間點(diǎn)的ACT、APTT、PT 等凝血指標(biāo)，以及膠體溶液使用量、血漿使用量、24 h 胸液量、尿量和術(shù)中超濾量均無(wú)顯著性差異。 患者圍術(shù)期凝血指標(biāo)和液體管理指標(biāo)詳見(jiàn)表2 和表3。

3 討 論

1991 年，Naik 等創(chuàng)立改良超濾并作為一種新型的超濾技術(shù)應(yīng)用于低體重的嬰幼兒患者。 改良超濾可濾出體內(nèi)多余的水份，提高血細(xì)胞比容，減輕心臟的容量負(fù)荷和心肌細(xì)胞的水腫，減少術(shù)后出血，減少血液制品的使用，在嬰幼兒CPB 手術(shù)中已廣泛應(yīng)用并得到認(rèn)可［4，7］。 之前的研究顯示，在成人CPB 中改良超濾同樣安全可行，可充分的濾除體內(nèi)多余的液體，降低機(jī)體的容量負(fù)荷，提高肺的順應(yīng)性和氧合指數(shù)，改善肺功能。 成人重癥瓣膜病患者常表現(xiàn)出組織水腫和凝血功能障礙的特點(diǎn)［6，8］，本團(tuán)隊(duì)前期的研究顯示在重癥瓣膜病患者中應(yīng)用改良超濾可以更便捷有效的改善組織水腫，降低死亡率和并發(fā)癥，降低住院費(fèi)用［5］。 本研究在前期研究基礎(chǔ)上進(jìn)一步評(píng)估了改良超濾在成人重癥瓣膜病手術(shù)cpbV 的處理對(duì)圍術(shù)期凝血功能、血液保護(hù)和體液管理中的作用。

2017 年歐洲心胸外科協(xié)會(huì)的成人心臟手術(shù)血液管理指南及2019 年聯(lián)合歐洲心胸麻醉協(xié)會(huì)和歐洲心血管灌注委員會(huì)共同發(fā)布的成人心臟手術(shù)CPB 指南均將機(jī)血回輸列為Ⅰ或ⅡA 類(lèi)推薦，但并沒(méi)有對(duì)回輸方式做出推薦［9-10］。 目前主要有直接回輸、通過(guò)自體血回收機(jī)離心分離濃縮紅細(xì)胞回輸和超濾后回輸。 Campbell 等［11］研究顯示，離心血液回收組患者的血小板數(shù)量減少，血凝塊形成時(shí)間延長(zhǎng)且最大血凝塊硬度降低，但手術(shù)后4 h 胸腔引流量基本一致。 雖然有很多小樣本研究通過(guò)動(dòng)脈插管直接回輸入患者體內(nèi)和通過(guò)離心泵離心回收的優(yōu)劣，但結(jié)果異質(zhì)性較大，尚無(wú)統(tǒng)一定論。 另一方法是通過(guò)回收袋收集機(jī)器余血，在術(shù)后ICU 需要時(shí)回輸雖可減輕圍術(shù)期容量負(fù)荷，但會(huì)造成肝素反跳、胸引量增多，甚至出血并發(fā)癥和二次開(kāi)胸。 雖然有研究結(jié)果支持CPB 結(jié)束后小量的cpbV 手術(shù)后應(yīng)盡早直接回輸，而對(duì)于較多的cpbV 通過(guò)離心回收處理的證據(jù)也并不一致。 在一項(xiàng)涉及80 例患者的研究顯示，離心回收在術(shù)后失血量和冰凍血漿的使用量均顯著低于直接回輸，術(shù)后D-dimer 水平也顯著較低，這說(shuō)明離心回收通過(guò)濾除內(nèi)源性組織因子，減輕CPB 中的凝血激活和纖溶亢進(jìn)導(dǎo)致的術(shù)后出血［1］。 Scrascia 等［12］通過(guò)比較不回輸與經(jīng)離心處理回輸cpbV發(fā)現(xiàn)，離心回收誘導(dǎo)增強(qiáng)凝血酶生成和纖溶激活，且降低纖溶抑制，術(shù)后胸腔引流量增加且血漿輸注率升高，但可提高術(shù)后短期血紅蛋白水平（術(shù)中與CPB 結(jié)束后2 h 均有顯著差異；P ＝0.003）。 重癥瓣膜病患者常常因組織水腫，停機(jī)時(shí)cpbV 較多，CPB 后并不能全部回輸cpbV，以免造成停機(jī)后的容量超負(fù)荷。 本研究結(jié)果顯示，兩組雖然在術(shù)中常規(guī)超濾達(dá)到1 500 ml 的超濾量，但停機(jī)后機(jī)器余血仍達(dá)到800 ml 左右。 如果將cpbV 離心僅能回收紅細(xì)胞，血漿、凝血因子和血漿蛋白將被丟棄，而全部回輸則會(huì)明顯加重容量負(fù)荷，這對(duì)重癥瓣膜病患者非常不利。

表2 兩組患者圍術(shù)期凝血指標(biāo)比較（n＝30）

表3 兩組患者圍術(shù)期液體管理（n＝30）

對(duì)于重癥瓣膜患者，CPB 后cpbV 較多時(shí)，筆者借鑒嬰幼兒改良超濾使用的經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)CPB 停機(jī)后的改良超濾進(jìn)一步濃縮全身血液，提高Hb 濃度和膠體滲透壓，同時(shí)將CPB 管路余血在超濾短期內(nèi)迅速回輸給患者補(bǔ)充超濾的容量丟失，在手術(shù)室完成快速回輸機(jī)器全部余血。 一項(xiàng)納入573 名患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)改良超濾處理cpbV 可減少術(shù)后胸腔引流量，降低術(shù)后早期并發(fā)癥率和輸血量［13］。 但在一項(xiàng)納入200 名患者的RCT 研究中，比較了超濾cpbV 與直接輸注cpbV 的效果。 該研究發(fā)現(xiàn)超濾處理cpbV 對(duì)同種異體輸血率、術(shù)后出血、出院時(shí)Hb 水平無(wú)影響［2］。本研究顯示，CPB 后的改良超濾組超濾后即刻和術(shù)后1 h 的Hb 和PLT 均顯著高于直接回輸組，而在術(shù)后6 h 之后，隨著對(duì)照組cpbV 的回輸，兩組間差異消失；但術(shù)后6 h 以?xún)?nèi)的魚(yú)精蛋白、纖維蛋白原和凝血酶原復(fù)合物的使用量和胸液引流量改良超濾組明顯較少。 這說(shuō)明通過(guò)改良超濾在CPB 結(jié)束即刻快速回輸機(jī)血可以提高術(shù)后短期的Hb 濃度，改善攜氧能力，同時(shí)避免機(jī)血延遲回輸帶來(lái)的肝素反跳和術(shù)后短期止血藥物的使用，但對(duì)于24 h 的胸液引流量并無(wú)顯著影響。

另一方面，CPB 后通過(guò)改良超濾回輸機(jī)血可進(jìn)一步濃縮機(jī)體血液，逆轉(zhuǎn)CPB 的稀釋?zhuān)岣吣z體滲透壓，減輕術(shù)后的容量負(fù)荷。 本研究顯示，在術(shù)后6 h 內(nèi)改良超濾組的晶體使用量高于對(duì)照組，這主要是因?yàn)閷?duì)照組術(shù)后的機(jī)血回輸減少了晶體液的使用。但改良超濾組僅僅比對(duì)照組多出100 ml 的輸入量，對(duì)照組術(shù)后卻比改良超濾組多800 ml 的cpbV 量，術(shù)后直接回輸機(jī)血的容量負(fù)荷明顯大于改良超濾組。但該研究并未將術(shù)后膠體滲透壓和代表組織水腫的肺、腎損傷功能指標(biāo)包含在內(nèi)，兩組的術(shù)后各時(shí)段尿量，呼吸機(jī)輔組時(shí)間和ICU 停留以及住院時(shí)間均無(wú)顯著性差異，因此，改良超濾對(duì)于改善組織水腫的證據(jù)有所欠缺，仍需更完善的研究證實(shí)。

綜上所述，改良超濾用于重癥心臟瓣膜病瓣膜置換術(shù)CPB 后處理cpbV，可減少異體血輸注和止血藥物的使用，術(shù)后短期內(nèi)提高Hb 濃度和PLT 數(shù)量，改善攜氧能力和凝血功能，但對(duì)圍術(shù)期臨床結(jié)果沒(méi)有顯著影響。 由于目前文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相互矛盾，對(duì)于明確CPB 管路內(nèi)剩余血液的最佳處理方法仍缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)。