體外膜氧合技術(shù)在重度烏頭堿中毒救治中的臨床應(yīng)用

柏 勇，黃光慶，趙 旭，高 靜

烏頭堿作為一種鎮(zhèn)痛、抗炎藥物廣泛存在于川烏、何首烏、附子等烏頭科植物體內(nèi)，在我國(guó)古代已開(kāi)始廣泛應(yīng)用于臨床［1］，人們常用于藥酒、煲湯、中藥等食用，但食用過(guò)量易引起中毒，重度者常出現(xiàn)重度的心肌損害、頑固性室顫、神經(jīng)系統(tǒng)麻痹的癥狀，死亡率高，目前臨床上沒(méi)有特效的解毒藥物［2-3］，筆者通過(guò)應(yīng)用靜脈-動(dòng)脈體外膜氧合（veno-artery extracorporeal membrane oxygenation，V-A ECMO）于重度烏頭堿中毒患者救治中，取得較好的療效，并報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018 年1 月至2019年10 月本院救治11 例重癥烏頭堿中毒患者，其中7 例使用了V-A ECMO，年齡27 ～58 歲，其中58 歲患者有冠心病病史，4 例入院前室顫時(shí)間11 ～21 min。 出現(xiàn)室性心律及快速出現(xiàn)兩個(gè)及以上臟器損害的患者列為重癥，中毒嚴(yán)重程度評(píng)分（poisoning severity score，PSS）2 分3 例、3 分4 例。 對(duì)于PSS 評(píng)分大于等于2 分的重癥中毒患者實(shí)施V-A ECMO輔助治療及對(duì)癥支持治療。 ECMO 啟動(dòng)和輔助，以及相關(guān)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用GraphPad Prism 8 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示。

表1 ECMO 患者術(shù)前與術(shù)中相關(guān)數(shù)據(jù)

表2 ECMO 輔助期間血管活性藥物、心功能指標(biāo)變化情況

2 結(jié) 果

7 例患者中例1 患者心臟復(fù)蘇失敗死亡，6 例患者存活，死亡率為14.28%，其中2 例患者出現(xiàn)急性腎損傷、1 例患者出現(xiàn)缺血缺氧性腦病后遺癥。 住院時(shí)間、存活患者48 h 后序慣性臟器衰竭評(píng)分（squential organ failure score，SOFA），主要并發(fā)癥以及臨床轉(zhuǎn)歸見(jiàn)表2。

3 討 論

相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究烏頭堿作用于小鼠的半數(shù)致死量（LD50）值為1.0 ～1.8 mg／kg（口服）、0.1 ～0.12 mg／kg（靜脈注射），小鼠給予烏頭堿后，均表現(xiàn)呼吸窘迫、大小便失禁、抽搐、僵直，嚴(yán)重出現(xiàn)猝死，解剖死亡小鼠大部分器官水腫發(fā)黑，特別是心肌表現(xiàn)較為明顯［4-6］。 研究表明口服0.2 mg 即可中毒，3 ～5 mg 可導(dǎo)致死亡［7］。 烏頭堿中毒主要表現(xiàn)為心肌損害，出現(xiàn)室性心律失常，中毒嚴(yán)重者出現(xiàn)頑固心室電風(fēng)暴致不可逆性的多器官功能損害［8-10］，但目前具體中毒機(jī)制不明［11］。 近年來(lái)隨著ECMO 廣泛應(yīng)用于臨床，體外心肺復(fù)蘇術(shù)的救治成功率不斷提高，為重度烏頭堿中毒提供新的方向。

7 例使用ECMO 治療患者，其中1 例患者死亡，據(jù)家屬提供病史服用烏頭堿中毒高達(dá)30 g 之多，ECMO 輔助7 d 心肌無(wú)電活動(dòng)、出現(xiàn)多器官功能衰竭死亡；另有3 例PSS 評(píng)分為3 分且在院外發(fā)生室顫，顯示啟動(dòng)ECMO 時(shí)間越早并發(fā)癥發(fā)生率越少、48 h后SOFA 越低，器官功能損害程度越輕、恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯縮短；PSS 為2 分患者3 例患者入院后均不同程度出現(xiàn)室性心律，從啟動(dòng)ECMO 治療時(shí)間相對(duì)偏晚均出現(xiàn)了相應(yīng)并發(fā)癥，2 例患者出現(xiàn)急性腎損傷、1 例患者出現(xiàn)缺血缺氧性腦病后遺癥，48 h 后SOFA 相對(duì)偏高，住院時(shí)間相對(duì)偏長(zhǎng)。

目前臨床工作者經(jīng)從家屬及患者病史中對(duì)病情做出初步定性判斷，無(wú)法做出具體的定量分析，特別是對(duì)于重度烏頭堿中毒者病情變化較快、發(fā)生心室風(fēng)暴率極高［8］，病例4、5 和7 患者出現(xiàn)了嚴(yán)重低血壓，但在還沒(méi)有發(fā)生室顫之前急診使用ECMO 輔助治療，從表2 可見(jiàn)，患者血管活性藥物使用的劑量明顯偏小，ECMO 啟動(dòng)時(shí)間越早患者心肌損害越小、ECMO 輔助力度越低、血流動(dòng)力學(xué)及自主心功能恢復(fù)越早。 對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)心室風(fēng)暴患者實(shí)施ECMO 時(shí)間越早，患者血管藥物適應(yīng)劑量越小，自主心功能及血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)越早。

通過(guò)本研究筆者認(rèn)為對(duì)于初步判斷為烏頭堿中毒者且PSS 大于1 者盡快實(shí)施ECMO 輔助治療，為接之而來(lái)的心室風(fēng)暴贏得時(shí)間。 同時(shí)大量的文獻(xiàn)研究表明，烏頭堿具有較強(qiáng)的親脂性，可通過(guò)血液凈化將其清除［2-3，7］。 因此，在ECMO 的輔助下進(jìn)行血液凈化及抗心律失常治療［8，12］更為安全有效。 有研究表明體外心肺復(fù)蘇術(shù)對(duì)于院內(nèi)患者的搶救成功率為34%～36%，院外心臟驟停患者搶救成功率為4%～36%，普通心肺復(fù)蘇持續(xù)時(shí)間每增加1 min，患者自主恢復(fù)循環(huán)的概率就降低1%，存院活出的概率減少4%［13-14］，所以，對(duì)于重度烏頭堿中毒者盡量在心室電風(fēng)暴發(fā)生之前行ECMO 輔助治療，盡可能降低患者的死亡率、減少并發(fā)癥以及改善預(yù)后。 本研究由于樣本有限，經(jīng)驗(yàn)僅供臨床參考。