體外生命支持團(tuán)隊院際轉(zhuǎn)運體外膜氧合支持下危重患者的經(jīng)驗

陳 月，錢曉亮，李建朝，孟凡偉，張 靜，郭素萍，葉發(fā)民，楊雷一，張加強，程兆云，劉前進(jìn)

體外膜氧合（extracor poreal membrane oxygenation，ECMO）作為一種體外循環(huán)技術(shù)，可以臨時替代心肺功能對全身各個臟器進(jìn)行有效的輔助支持，其治療的安全性和有效性受到越來越多的認(rèn)可，其在危重患者的輔助支持治療方面也發(fā)揮著越來越重要的作用［1-2］。 由于ECMO 輔助支持的患者病情復(fù)雜，呼吸、循環(huán)等功能都臨近衰竭狀態(tài)，需要在整體實力均較強的醫(yī)院才能對這類病患進(jìn)行有效救治，即使在醫(yī)療資源豐富的發(fā)達(dá)國家，往往也只有一些區(qū)域性的大型醫(yī)療中心才能實施ECMO 的支持治療［3-4］。 因受當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件（未購置ECMO 設(shè)備）、ECMO 人員培訓(xùn)未到位的情況下，通過在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行ECMO 支持輔助，待病情平穩(wěn)后進(jìn)行醫(yī)療轉(zhuǎn)運，將這部分需要ECMO 治療的患者集中到區(qū)域醫(yī)療中心治療將是對患者最有利、也是最安全的治療措施［5］，雖然國內(nèi)外許多大型的醫(yī)學(xué)中心均可安全成功實施ECMO 轉(zhuǎn)運，但數(shù)量整體較少，文獻(xiàn)報道以個案報道居多，缺少數(shù)據(jù)相對較多的單中心報道?，F(xiàn)總結(jié)回顧ECMO 支持下轉(zhuǎn)運的86 例危重患者的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年12 月至2019 年12 月間阜外華中心血管病醫(yī)院體外生命支持團(tuán)隊在河南省內(nèi)利用ECMO 設(shè)備院際轉(zhuǎn)運的86 例危重患者，包括循環(huán)衰竭和呼吸衰竭患者的臨床資料納入本研究。

1.2 ECMO 轉(zhuǎn)運設(shè)備及物品準(zhǔn)備

1.2.1 設(shè)備 ECMO 機器主機離心泵系統(tǒng)（索林）1套、轉(zhuǎn)運呼吸機1 臺、便攜式超聲機1 臺、便攜式活化凝血時間檢測儀1 臺、微量注射泵2 臺。

1.2.2 相關(guān)耗材 ECMO 套包和涂層離心泵頭（索林）各1 個、股動脈插管（16 F、18 F）、股靜脈插管（18 F、20 F）各2 根（愛德華）、穿刺用泥鰍導(dǎo)絲2 根（150 cm）、血管穿刺鞘組（5 F）2 套（泰爾茂）（遠(yuǎn)端灌注管用）、擴(kuò)張?zhí)准? 套、ECMO 用股動靜脈手術(shù)切開器械包、管道鉗3 把、預(yù)充用生理鹽水及頭燈等。

1.3 ECMO 轉(zhuǎn)運流程

1.3.1 成立轉(zhuǎn)運團(tuán)隊 轉(zhuǎn)運團(tuán)隊由1 名具備ECMO上機、管理和轉(zhuǎn)運經(jīng)驗豐富的體外循環(huán)醫(yī)生、1 名體外循環(huán)護(hù)士、1 名重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士和120 急救車司機組成。 體外循環(huán)醫(yī)生是轉(zhuǎn)運的總指揮，負(fù)責(zé)和當(dāng)?shù)蒯t(yī)生、患者家屬和院內(nèi)協(xié)調(diào)等工作；體外循環(huán)護(hù)士負(fù)責(zé)ECMO 上機、轉(zhuǎn)運的物品準(zhǔn)備和負(fù)責(zé)ECMO系統(tǒng)的預(yù)充等；ICU 護(hù)士負(fù)責(zé)急救藥品、轉(zhuǎn)運呼吸機、微量注射泵的準(zhǔn)備及轉(zhuǎn)運途中密切監(jiān)護(hù)患者的生命體征；120 急救車司機負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運車輛的維護(hù)、確定轉(zhuǎn)運線路的規(guī)劃、觀測天氣條件、適時聯(lián)系高速公路管理部門并向轉(zhuǎn)運總指揮匯報建議轉(zhuǎn)運路線。

1.3.2 出發(fā)前的準(zhǔn)備 總指揮與請求支援的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院溝通病情，指導(dǎo)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生在等待ECMO 團(tuán)隊到來之前的準(zhǔn)備和治療，適時將患者轉(zhuǎn)入ICU 治療，視病情、內(nèi)環(huán)境情況做好血液制品的準(zhǔn)備，并與家屬溝通ECMO 上機及轉(zhuǎn)運風(fēng)險，后續(xù)治療可能出現(xiàn)的情況和遠(yuǎn)期預(yù)后轉(zhuǎn)歸問題。

1.3.3 上機前的準(zhǔn)備 ECMO 上機前應(yīng)詳盡知悉患者的病情，治療情況，循環(huán)和呼吸功能，評估主動脈全段（包括股動脈），是否有狹窄、擴(kuò)張、迂曲、鈣化等情況，重點超聲評估股總動脈的粗細(xì)、深度、是否存在鈣化斑塊、與周圍組織（重點是股靜脈）的解剖位置關(guān)系，是否存在解剖變異等。 并與家屬溝通病情，交代上機風(fēng)險和后續(xù)進(jìn)一步治療的規(guī)劃和遠(yuǎn)期預(yù)后等相關(guān)問題，簽署病情和ECMO 置管上機知情同意書。

2 結(jié) 果

2.1 患者情況 86 例患者均通過ECMO 成功轉(zhuǎn)運至阜外華中心血管病醫(yī)院，上機地點均在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的ICU（包括心臟ICU 和綜合ICU），其中清醒ECMO 轉(zhuǎn)運36 例，氣管插管麻醉下ECMO 轉(zhuǎn)運50例。 置管過程中出現(xiàn)惡性心律失常3 例，經(jīng)藥物、電除顫處理后2 例在ECMO 啟動前心電轉(zhuǎn)歸，1 例在ECMO 啟動后心電轉(zhuǎn)歸。 除14 例呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，ARDS）患者外，其余72 例患者均出現(xiàn)不同程度的心源性休克的表現(xiàn)［持續(xù)性的血壓下降，收縮壓＜90 mm Hg 或平均動脈壓低于基線水平≥30 mm Hg 并需要輔助大劑量血管活性藥物；精神狀態(tài)改變，皮膚濕冷，尿少，血氣乳酸水平大于2 mmol／L；心臟指數(shù)（cardiac index，CI）顯著降低，低于1.8 L／（m2·min）］。 轉(zhuǎn)運患者的一般情況、診斷及ECMO 模式見表1。

表1 ECMO 轉(zhuǎn)運的病種及模式分析（n＝86）

2.2 轉(zhuǎn)運情況 所有患者的轉(zhuǎn)運均由河南省內(nèi)急診救護(hù)車出車。 入院總時間（6.6±2.6）h，團(tuán)隊人員在外院停留時間（1.5±0.6）h，轉(zhuǎn)運距離（254±109.2）km，轉(zhuǎn)運過程中出現(xiàn)不良事件5 例［6］，均為機械或人為故障，且都發(fā)生在初期實施轉(zhuǎn)運的20 例患者中。 86 例中患者無轉(zhuǎn)運途中死亡事件發(fā)生，轉(zhuǎn)運中不良事件見表2。

表2 ECMO 相關(guān)轉(zhuǎn)運不良事件統(tǒng)計［n（%）］

2.3 預(yù)后 心源性休克患者均在ECMO 輔助下行冠脈造影術(shù)，適時開通狹窄或閉塞的冠狀動脈，其余主要對癥、營養(yǎng)心肌、抗炎抗感染等綜合治療措施。ICU 治療時間（10.3±5.1）d，住院時間（25.9±7.8）d。75 例患者成功撤除ECMO，撤機率87.20%；68 例患者成功出院，出院率79.07%。 3 例體外心肺復(fù)蘇患者中1 例成功出院，出院率33.33%。

3 討 論

ECMO 是高級的心肺功能支持的設(shè)備裝置，是臨床上搶救治療危重患者的重要治療手段。 最近幾年，隨著ECMO 技術(shù)的普及及廣泛宣傳，在國內(nèi)沒有開展體外循環(huán)的二級醫(yī)院急診科或重癥醫(yī)學(xué)科也可開展ECMO 救治工作或已有ECMO 可救治危重患者的理念。 但據(jù)大量文獻(xiàn)顯示［7-9］，ECMO 救治的成功率與開展的例數(shù)息息相關(guān)，所以針對目前國內(nèi)的醫(yī)療水平并結(jié)合國外ECMO 運行成功的救治經(jīng)驗，建議在ECMO 開展較少或尚未開展ECMO 技術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)遇到需要ECMO 救治的危重患者可以通過120 急救的方式向上級醫(yī)院請求援助，由上級醫(yī)院派遣專業(yè)的ECMO 團(tuán)隊對患者進(jìn)行有效的救助并適時將上機后的ECMO 患者轉(zhuǎn)運至上級醫(yī)院或區(qū)域ECMO 治療中心進(jìn)行收治以提高危重患者的救治成功率。 本文中研究的所有病例均由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院與上級醫(yī)院醫(yī)生通過互聯(lián)智慧服務(wù)平臺會診后，在患者家屬強烈轉(zhuǎn)診意愿下行轉(zhuǎn)診治療，因考慮患者病情較重、轉(zhuǎn)運風(fēng)險較大，為提高患者救治的成功率，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行ECMO 輔助，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)運。 雖然國內(nèi)專家建議，專業(yè)的ECMO 團(tuán)隊?wèi)?yīng)由外科醫(yī)生、體外循環(huán)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、監(jiān)護(hù)醫(yī)生、護(hù)士等構(gòu)成，但隨著管路預(yù)充排氣技術(shù)、經(jīng)皮穿刺置管技術(shù)、超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)等ECMO 上機必備技術(shù)的普及，目前國內(nèi)許多醫(yī)療機構(gòu)的ECMO 上機僅需置管人員和裝機人員構(gòu)成，其中置管人員可以由體外循環(huán)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、監(jiān)護(hù)室醫(yī)生、外科醫(yī)生等勝任；裝機則由體外循環(huán)醫(yī)生或護(hù)理人員操作。

目前從事體外循環(huán)工作的許多醫(yī)生是由心臟外科或麻醉專業(yè)的研究生組成。 麻醉專業(yè)畢業(yè)的體外循環(huán)醫(yī)生熟悉血管穿刺技術(shù)，心外專業(yè)畢業(yè)的體外循環(huán)醫(yī)生熟悉血管切開吻合技術(shù)，此兩項技術(shù)正是ECMO 上機所需要的必備技術(shù)要領(lǐng)。 據(jù)報道目前國外轉(zhuǎn)運例數(shù)最多的瑞典卡羅琳斯卡大學(xué)附屬醫(yī)院的ECMO 轉(zhuǎn)運工作由1 名ECMO 醫(yī)生，1 名重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士，1 名插管外科醫(yī)生組成［10］。 但在本團(tuán)隊因體外循環(huán)醫(yī)生全部來自麻醉或心外科轉(zhuǎn)型，故其模式是由1 名體外循環(huán)醫(yī)生（擔(dān)當(dāng)ECMO 醫(yī)生和插管醫(yī)生的職責(zé)），1 名體外循環(huán)護(hù)士，1 名ICU 護(hù)士組成。 隨著體外循環(huán)和ICU 護(hù)士之間的學(xué)習(xí)交流及相互之間技術(shù)的滲透，并且隨著ECMO 轉(zhuǎn)運例數(shù)的增多、專業(yè)化程度的提高，培養(yǎng)熟悉ECMO 預(yù)充、重癥患者護(hù)理以及急救知識的專業(yè)ECMO 轉(zhuǎn)運護(hù)士已經(jīng)提上日程，未來的轉(zhuǎn)運工作可能由專業(yè)的ECMO 工作的一名醫(yī)生和一名護(hù)士即可完成。

由于ECMO 轉(zhuǎn)運工作專業(yè)性強、轉(zhuǎn)運患者的病情重、出現(xiàn)病情突變的情況發(fā)生率高，因此團(tuán)隊在出發(fā)前需要和當(dāng)?shù)蒯t(yī)生充分地溝通病情，指導(dǎo)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院在團(tuán)隊到達(dá)前預(yù)先正確處理患者，在病房的患者根據(jù)病情進(jìn)展變化適時轉(zhuǎn)入ICU 嚴(yán)密觀測病情變化［11］。 ECMO 團(tuán)隊到達(dá)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后需要再次確認(rèn)病情，評估上機條件（包括周圍環(huán)境、心肺功能狀態(tài)、血管情況等）。 上機前準(zhǔn)備好搶救藥品和措施以備上機過程中出現(xiàn)的心臟驟停、血壓或心率波動，在穿刺前利用超聲引導(dǎo)定位血管部位，選擇合適的血管進(jìn)行操作，在病情穩(wěn)定的情況下可以先行置入股動脈遠(yuǎn)端灌注管。 能夠耐受清醒置管的患者上機前需要適當(dāng)鎮(zhèn)靜，并在穿刺前在皮膚、皮下組織周圍進(jìn)行局部浸潤麻醉后進(jìn)行操作。 置管完成ECMO成功運轉(zhuǎn)之后，待流量穩(wěn)定，利用超聲再次評估股靜脈的置入深度到達(dá)右房或接近上腔靜脈水平后再行管道固定，清醒的患者囑咐其勿彎曲腹股溝股動靜脈置管處，防止管道打折或插管周圍組織滲血。 心血管緊急事件和呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生具有很強的季節(jié)相關(guān)性，每年的冬季是此兩種事件發(fā)生的主要季節(jié)，但冬季雨雪、大霧天氣頻發(fā)，嚴(yán)重影響交通運輸條件，ECMO 省內(nèi)轉(zhuǎn)運目前還主要依耐高速公路行陸地轉(zhuǎn)運，在氣象條件惡劣的季節(jié)進(jìn)行危重患者的轉(zhuǎn)運在出發(fā)前必須注意觀測近兩日內(nèi)本地和轉(zhuǎn)運地氣象預(yù)報，做好充分的準(zhǔn)備。 特別是急救車輛、氧氣儲備、急救藥品等物質(zhì)是否充足，注意高速公路是否正常開通等問題，避免因為天氣原因而影響患者的安全轉(zhuǎn)運。

ECMO 置管和上機期間的安全性直接關(guān)系患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸［12］。 從本結(jié)果數(shù)據(jù)中可以發(fā)現(xiàn)體外心肺復(fù)蘇患者的預(yù)后指標(biāo)明顯低于常規(guī)ECMO 患者，除了與病情相關(guān)外，ECMO 上機期間的各種操作均可導(dǎo)致緊急的心血管相關(guān)事件，基層醫(yī)院搶救條件差、經(jīng)驗少、救治有效性差，直接導(dǎo)致患者的預(yù)后不良。 故上機前應(yīng)該做好充分的準(zhǔn)備和評估，在保證置管安全的情況下盡量縮短上機時間，適時預(yù)估不良事件，預(yù)先干預(yù)或停止刺激和損傷是預(yù)防不良事件發(fā)生的有效方法。

綜上所述，盡管ECMO 轉(zhuǎn)運患者病情復(fù)雜，困難重重，轉(zhuǎn)運物品、耗材繁多，流程復(fù)雜，但通過專業(yè)培訓(xùn)，制定合理的轉(zhuǎn)運流程，強化轉(zhuǎn)運過程中的細(xì)節(jié)管理，體外生命支持團(tuán)隊可以安全進(jìn)行ECMO 輔助支持下的危重患者的院際轉(zhuǎn)運。