體外膜氧合在老年患者難治性心臟術(shù)后心源性休克的應(yīng)用

楊 峰，崔永超，杜中濤，江春景，江 瑜，邢智辰，徐 博，郭 冬，郝 星，侯曉彤

隨著全球老齡化社會(huì)的到來(lái)和心內(nèi)科介入技術(shù)的不斷進(jìn)步，心臟外科高齡患者的比例逐年升高［1］。 盡管難治性心臟術(shù)后心源性休克（postcardiotomy cardiogenic shock， PCCS）發(fā)生率僅為0.5%～2%，但死亡率超過(guò)50%［2-3］。 近年體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation， ECMO）成功應(yīng)用于PCCS 患者［4-12］，但ECMO 輔助老年P(guān)CCS 患者的相關(guān)研究仍然較少［13-16］。 因此，本研究回顧性分析北京安貞醫(yī)院ECMO 輔助老年（年齡≥65 歲）PCCS 患者的臨床資料，分析影響老年患者臨床預(yù)后的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院成人心臟外科危重癥中心ECMO數(shù)據(jù)庫(kù)2004 年5 月至2017 年12 月間ECMO 輔助老年（年齡≥65 歲）PCCS 患者的臨床資料。 PCCS：主要指脫離體外循環(huán)困難和心臟外科術(shù)后監(jiān)護(hù)室出現(xiàn)的PCCS。 在血容量足夠和排除離子和內(nèi)環(huán)境紊亂等因素后，仍然需要應(yīng)用較高劑量血管活性藥物和正性肌力藥物、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)收縮壓≤90 mm Hg 或平均動(dòng)脈壓≤60 mm Hg、肺毛細(xì)血管楔壓≥18 mm Hg、外周皮膚濕冷、無(wú)尿或少尿［尿量＜0.5 ml／（kg·min）］。 排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜65 歲者；心臟術(shù)后難治性心跳驟停ECMO 輔助者；ECMO 輔助持續(xù)時(shí)間＜24 h 者；數(shù)據(jù)缺失嚴(yán)重者。 139 例ECMO 輔助老年P(guān)CCS 患者納入本研究，按照是否存活出院分為存活出院組（SG，n ＝34 和院內(nèi)死亡組（DG， n ＝105）。 見(jiàn)表1。

1.2 ECMO 的安裝與輔助期間患者的管理 所有ECMO 的建立由ECMO 小組成員采用外科半切開(kāi)股動(dòng)靜脈途徑置管，詳見(jiàn)既往研究報(bào)道［6，17］。 當(dāng)ECMO 輔助血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)平穩(wěn)后，盡早評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能。 如疑似中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，完成頭顱CT檢查，啟動(dòng)下一步治療流程。 床旁超聲心動(dòng)評(píng)估心臟解剖畸形矯正是否滿(mǎn)意；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后高度懷疑橋血管堵塞患者，開(kāi)胸明確橋血管血流，必要時(shí)再次冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；ECMO 輔助期間的流量、血管活性藥物劑量、血流動(dòng)力學(xué)的維持、容量、抗凝、感染的防控以及撤機(jī)策略等詳見(jiàn)成人ECMO循環(huán)輔助專(zhuān)家共識(shí)［18］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。 分類(lèi)變量使用中位數(shù)和四分位間距［Q（Q1，Q3）］表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)、Fisher 精確檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。 連續(xù)變量且符合正態(tài)性分布使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。 采用多元回歸分析影響患者住院死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素，納入相關(guān)因素主要有患者的人口學(xué)特征，ECMO 輔助啟動(dòng)時(shí)疾病嚴(yán)重程度和ECMO 輔助期間相關(guān)并發(fā)癥等。 所有P 值均為雙側(cè)，P ＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 患者一般臨床資料

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般臨床資料、基礎(chǔ)疾病和外科手術(shù)情況 本研究中，71 例（51.1%）患者成功撤機(jī)，34例（24.5%）患者存活出院。 SG 組患者中吸煙史比例較高（61.8% vs.38.1%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.05）。 見(jiàn)表1。

2.2 患者ECMO 輔助相關(guān)情況 與SG 組患者相比較，DG 組患者啟動(dòng)ECMO 時(shí)乳酸水平、血管活性藥物指數(shù)和序貫器官功能衰竭評(píng)分（sequential organ failure score，SOFA）均較高，差異具有均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.01）。 與SG 組患者相比較，DG 組患者ICU停留時(shí)間和住院時(shí)間均較短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.01）。 見(jiàn)表2。

2.3 影響ECMO 輔助老年P(guān)CCS 患者臨床預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)因素的分析 多元回歸分析結(jié)果提示心功能衰竭，需行持續(xù)腎替代治療（continuous renal replacement treatment， CRRT）治療的腎臟功能衰竭和嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是影響ECMO 輔助老年P(guān)CCS 患者住院死亡的獨(dú)立高危風(fēng)險(xiǎn)因素。 見(jiàn)表3。

表3 患者住院死亡的高危風(fēng)險(xiǎn)因素（多元回歸分析結(jié)果）

3 討 論

隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，心臟外科老年患者比例逐年升高。 目前ECMO 成功用于PCCS 患者的輔助治療。 老年可能是影響患者臨床預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)因素，國(guó)際體外生命支持組織指南中將老年列為相對(duì)禁忌證之一。 本研究中，ECMO 輔助老年P(guān)CCS 患者存活出院率為24.5%，與ECMO 輔助老年難治性心源性休克或心跳驟?；颊叩拇婊畛鲈郝?4.4%～41.7%結(jié)果相近［14，19］。 其他學(xué)者的研究以及本研究的結(jié)果表明近1／4 的老年患者能夠存活出院。

盡管ECMO 能夠挽救部分老年P(guān)CCS 患者生命，但何時(shí)啟動(dòng)ECMO 仍然存在爭(zhēng)議。 本研究中，DG 患者啟動(dòng)ECMO 時(shí)乳酸水平、血管活性藥物指數(shù)和SOFA 評(píng)分相對(duì)較高。 原因可能如下：①患者原發(fā)疾病危重，循環(huán)迅速崩潰，常規(guī)治療手段難以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患者快速進(jìn)入瀕危狀態(tài)；②啟動(dòng)ECMO 時(shí)機(jī)可能相對(duì)較晚，患者經(jīng)歷了一個(gè)較長(zhǎng)的低灌注過(guò)程。 即使ECMO 提供了相對(duì)穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)支持，但長(zhǎng)時(shí)間的低灌注仍可能會(huì)誘發(fā)進(jìn)一步的多器官功能衰竭。 縮短低灌注時(shí)間是減輕缺血性臟器損傷的重要保證，合理的啟動(dòng)時(shí)機(jī)顯得尤為重要。

研究證實(shí)循環(huán)衰竭患者進(jìn)行ECMO 輔助時(shí)，年齡是一個(gè)影響臨床預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)因素。 年齡＞63 歲的患者存活出院率稍有降低，而＞72 歲的患者存活出院率明顯降低［19］。 本研究中老年患者仍有24.5%的存活出院率，所以評(píng)估PCCS 患者是否啟動(dòng)ECMO時(shí)，老年不應(yīng)該作為啟動(dòng)ECMO 的絕對(duì)禁忌證，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況具體分析。 PCCS 患者原發(fā)疾病的嚴(yán)重程度可能會(huì)影響ECMO 輔助的臨床預(yù)后，學(xué)者提出老年循環(huán)衰竭患者啟ECMO 之前，急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）（＞37 分）和簡(jiǎn)明急性生理學(xué)評(píng)分（SAPAⅡ評(píng)分）（＞86 分）與臨床預(yù)后存在較密切的相關(guān)性［20］。 DG 組SOFA 評(píng)分相對(duì)較高，也證實(shí)了啟動(dòng)ECMO 時(shí)患者的危重狀態(tài)對(duì)臨床結(jié)局造成不利影響。

本研究中51.1%患者成功撤離ECMO，但存活出院率為24.5%。 部分成功撤機(jī)患者由于嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（腦死亡、腦出血、大面積腦梗塞）、心臟功能衰竭和腎臟功能衰竭未能存活出院。 原因可能如下：①老年患者臟器儲(chǔ)備功能減少，往往合并其它臟器的基礎(chǔ)疾病，應(yīng)激狀態(tài)下往往會(huì)誘發(fā)多臟器功能不全［20-21］。 ②DG 組原發(fā)病情更加危重，嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和需CRRT 治療的腎功能衰竭發(fā)生率較高，提示原發(fā)疾病的危重狀態(tài)和較晚的啟動(dòng)ECMO 時(shí)機(jī)可能會(huì)導(dǎo)致較高的多臟器功能不全發(fā)生率。 ③SG 組患者ECMO 輔助時(shí)間、監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間以及住院時(shí)間平均約4 d、7 d 以及23 d。 結(jié)果提示SG 組治療時(shí)間明顯延長(zhǎng)，在一定程度上預(yù)示存活出院患者增加了有限醫(yī)療資源的壓力。 為了提高ECMO 輔助老年P(guān)CCS 患者的存活出院率，不但要縮短患者的低灌注時(shí)間，避免患者進(jìn)入瀕危狀態(tài)，而且要進(jìn)一步重視并優(yōu)化重要臟器的管理。

本研究也存在一定缺陷：①單中心回顧性研究，納入研究對(duì)象數(shù)量較少；②該研究主要觀察存活出院率，遠(yuǎn)期臨床結(jié)果需要進(jìn)一步做隨訪(fǎng)研究；③無(wú)法提供老年P(guān)CCS 患者啟動(dòng)ECMO 的合適時(shí)機(jī)，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

總之，ECMO 能夠?yàn)槔夏關(guān)CSS 患者提供有效的循環(huán)支持，盡早啟動(dòng)ECMO 和優(yōu)化重要臟器的管理可能是改善臨床預(yù)后的有效途徑。