青年心房撲動導(dǎo)管消融后合并病竇綜合征的臨床和電生理特征

李康 丁燕生 范芳芳 王禹川 盛琴慧 蔣捷 褚松筠 周菁

快速房性心律失常合并病竇綜合征(SSS)，常被稱為慢快綜合征或快慢綜合征。在老年人群常見，然而在年輕人群的狀況怎樣？尤其是因心房撲動(簡稱房撲)而接受導(dǎo)管消融治療的青年患者中，SSS的發(fā)生概率和需要永久起搏器置入的情況如何？目前還缺乏臨床報道。筆者探討青年房撲接受導(dǎo)管消融的患者，合并SSS的臨床情況和電生理特征。

1 資料與方法

回顧性分析本中心2016年7月至2019年6月接受房撲消融的15～40歲青年病例共20例，年齡(30.25±8.20)歲，男∶女=13∶7，其中既往有先天性心臟病心臟外科手術(shù)史者6例(30%);持續(xù)性房撲9例(45%)，陣發(fā)性房撲11例(55%)。

消融術(shù)前常規(guī)行經(jīng)胸超聲心動圖、經(jīng)食管超聲心動圖、12導(dǎo)聯(lián)心電圖和24 h動態(tài)心電圖(Holter)檢查。消融術(shù)中常規(guī)經(jīng)股靜脈置入十極可調(diào)彎電極至冠狀竇內(nèi)，使用Orion網(wǎng)籃和Rhythmia三維系統(tǒng)(Boston Science，美國)、或PentaRay多極電極和Carto3 V5三維系統(tǒng)(Johnson & Johnson，美國)進行心房三維解剖重建和心動過速機制標(biāo)測，并使用Coolflex冷鹽水灌注消融導(dǎo)管(Abbott，美國)或Smart Touch冷鹽水灌注壓力感應(yīng)消融導(dǎo)管(Johnson & Johnson，美國)消融。消融策略為：如標(biāo)測結(jié)果為三尖瓣環(huán)峽部依賴性大折返房撲，行右房峽部線性消融并驗證峽部雙向傳導(dǎo)阻滯；如標(biāo)測結(jié)果為三尖瓣環(huán)峽部依賴性大折返之外還合并自發(fā)瘢痕或心外科手術(shù)瘢痕相關(guān)折返，則行右房峽部線性消融和瘢痕基質(zhì)改良并連接至解剖屏障，并驗證阻滯；如標(biāo)測結(jié)果為三尖瓣環(huán)峽部依賴性大折返房撲合并局灶起源房性心動過速，則行右房峽部線性消融和局灶最早激動消融。消融術(shù)后心電監(jiān)測24 h，并復(fù)查24 h動態(tài)心電圖(Holter)，消融術(shù)后3個月于本中心隨訪門診再次復(fù)查Holter和經(jīng)胸超聲心動圖檢查，所有患者消融術(shù)后隨訪3個月以上。

統(tǒng)計學(xué)方法：連續(xù)變量表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(偏態(tài)分布數(shù)據(jù)表示為中位數(shù)或四分位數(shù)間距)，分類變量表示為N(%)。兩組間基本特征的比較，連續(xù)變量使用兩獨立樣本的t檢驗(偏態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Kruskal Wallis秩和檢驗)，分類變量使用卡方檢驗，如計數(shù)變量有理論數(shù)<10，使用Fisher精確概率檢驗。所有統(tǒng)計分析采用雙側(cè)檢驗，以P<0.05為差異有顯著性，采用Empower (R) (www.empowerstats.com,X&Y solutions, inc.BostonMA) 和R (http://www.R-project.org) 軟件統(tǒng)計完成。

2 結(jié)果

20例房撲即刻消融成功率100%，消融術(shù)后隨訪3～38個月。在消融術(shù)前、消融術(shù)中房撲停止后以及術(shù)后隨訪中出現(xiàn)SSS 5例，其中3例為竇性靜止，另外2例為明顯竇性心動過緩。這5例合并SSS的患者中，1例在房撲消融術(shù)前已經(jīng)置入永久單腔VVI起搏器，2例在消融術(shù)后2天和3個月置入永久雙腔DDDR起搏器。合并SSS(A組)與不合并SSS(B組)的青年房撲患者的臨床情況比較見表1，超聲心動圖指標(biāo)比較見表2。

其中1例房撲消融術(shù)后2天置入雙腔起搏器的青年女性患者在消融術(shù)前、消融術(shù)后、永久起搏器植入后的心電圖見圖1。

表1 合并SSS(A組)與不合并SSS(B組)的青年房撲消融患者臨床情況比較

注：CHD=先天性心臟??；SR=竇性心律；BBB=束支傳導(dǎo)阻滯；AVB=房室傳導(dǎo)阻滯

表2 合并SSS(A組)與不合并SSS(B組)的青年房撲超聲心動圖有關(guān)指標(biāo)比較

注：LAD=左房前后徑；RAD=右房上下徑；LVEDD=左室舒張末直徑；LVEF=左室射血分?jǐn)?shù)

與不合并SSS的B組相比，合并SSS的A組患者半數(shù)以上既往有心肌炎病史，消融術(shù)前絕大多數(shù)呈持續(xù)性房撲，房撲的F波寬大、房撲周長(FCL)更長、心動過速機制均為大折返且多為三尖瓣環(huán)順鐘向折返。多數(shù)患者心房基質(zhì)標(biāo)測存在自發(fā)右房瘢痕。有先天性心臟病心外科手術(shù)病史的青年房撲患者與無先天性心臟病心外科手術(shù)史的患者相比，更多合并束支傳導(dǎo)阻滯，但未觀察到SSS發(fā)生率的差異。消融術(shù)中房撲標(biāo)測情況見表3。

A:消融術(shù)前的持續(xù)性房撲心電圖可見F波寬大，Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)F波的降支遲緩；B：消融術(shù)后呈緩慢的交界區(qū)逸搏心律，有時可見逆?zhèn)鱌波；C：置入Medtronic ADAPTA雙腔起搏器后，開啟MVP功能，以AAI模式起搏，經(jīng)房室結(jié)自身下傳

圖11例37歲持續(xù)性房撲女性患者，房撲病史8年，消融術(shù)前(A)、消融術(shù)后(B)、置入雙腔起搏器后(C)的心電圖

表3 合并SSS(A組)與不合并SSS(B組)的青年房撲患者標(biāo)測與消融情況比較

注：FCL=房撲周長

3 討論

通常典型房撲的心房頻率多為250～330次/分(FCL=180～240 ms)，F(xiàn)波越寬(FCL時限越長)越提示心房存在異常[1]?？焖俜啃孕穆墒С３：喜SS，目前認(rèn)為是“竇房疾病”。從SSS的自然病程發(fā)展來說，由心動過緩發(fā)展到竇房阻滯或竇性停搏，平均時間為13年[2]。SSS常常伴隨有房性快速心律失常、心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯和房室結(jié)傳導(dǎo)功能障礙，成為慢快綜合征的一部分。

研究發(fā)現(xiàn)快速心房起搏或快速房性心律失常可以導(dǎo)致竇房結(jié)功能異常，在犬動物試驗中發(fā)現(xiàn)持續(xù)快速起搏心房和起搏導(dǎo)致的心房顫動(簡稱房顫)>2周可引起竇房結(jié)恢復(fù)時間延長，并可出現(xiàn)自身心率降低，提示竇房結(jié)功能下降，如房顫終止則可逆轉(zhuǎn)[3]。Yeh等[4]報道分子生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)房性心律失常的HCN基因表達下調(diào)和起搏電流(If)的減低。在人類研究中也發(fā)現(xiàn)即使是短時間的快速心房起搏或心房顫動陣發(fā)發(fā)作，也可導(dǎo)致竇房結(jié)重構(gòu)和功能下降[5]。

日本學(xué)者對211例三尖瓣環(huán)峽部依賴性持續(xù)性房撲患者，年齡(66±29)歲，在消融前測量FCL和消融后測量矯正的竇房結(jié)恢復(fù)時間，發(fā)現(xiàn)11%的患者合并明顯竇房結(jié)功能異常，需要植入永久起搏器，多因素分析發(fā)現(xiàn)FCL>273 ms可用于預(yù)測是否需要植入永久起搏器[6]。而國內(nèi)學(xué)者報道的一組50例的兒童房撲消融，36%合并SSS，SSS發(fā)病率在心臟結(jié)構(gòu)正常組與合并先天性心臟病組比較無統(tǒng)計學(xué)差異[7]。

本組合并SSS的青年房撲患者，絕大多數(shù)呈持續(xù)性房撲，且消融術(shù)前多無正常竇性心律， FCL較不合并SSS的患者明顯延長。這一類患者可能由于自發(fā)右房瘢痕導(dǎo)致心房性心肌病，在三尖瓣環(huán)峽部相關(guān)大折返基礎(chǔ)上，心房瘢痕使得心房內(nèi)傳導(dǎo)延遲和不均一，形成傳導(dǎo)速度較為緩慢的大折返房撲或合并多折返環(huán)，抑制了竇房結(jié)或竇房結(jié)本身已有功能異常，構(gòu)成了快慢綜合征。

筆者推測：對于青年房撲患者，F(xiàn)波越寬的房撲、尤其是持續(xù)性房撲，越可能合并SSS。而有先天性心臟病心外科手術(shù)史的青年患者，雖然比健康人群更易出現(xiàn)瘢痕相關(guān)折返性房性心律失常，但發(fā)生SSS的概率似乎并不高于無先天性心臟病心外科手術(shù)史的同齡人。