注射用奈達(dá)鉑過(guò)敏性休克救治

鄧霽玲，李天琴

（1.武威市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 武威 733000；2.甘肅省武威腫瘤醫(yī)院，甘肅 武威 733000）

1 病例資料

患者，女，63 歲，身高 163cm，體重 67kg，于8個(gè)月前出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的咳嗽、咳痰、氣短、胸悶，于2018年9月經(jīng)胸部、上腹部增強(qiáng)CT、支氣管鏡檢查、肺部穿刺活檢，確診為肺小細(xì)胞癌肺癌。于2018年10月采用依托泊苷100mgd1-5、順鉑20mgd1-40mgd5化療方案，按此方案陸續(xù)化療3周期，化療期間均出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制，對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn)。于2019年2月，3月進(jìn)行2周期 “依托泊苷100mgd1-5、順鉑 20mgd1-40mg”方案化療，好轉(zhuǎn)出院?；颊哂?019年4月16日以 “原發(fā)性支氣管肺癌”收住入院，患者入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)目43.3×109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)目 22.26×109/L，淋巴細(xì)胞數(shù)目 6.91×109/L，紅細(xì)胞數(shù)目 2.13×1012/L，血紅蛋白66g/L，血紅蛋白 141g/L，血小板數(shù)目 131×109/L，血生化示：谷丙轉(zhuǎn)氨48.3U/L，球蛋白32.2g/L，患者入院后經(jīng)輔助治療后，行注射用伊立替康0.2g、注射用奈達(dá)鉑60mg方案化療，于2019年4月19日給予射用伊立替康0.2g+250ml0.9%氯化鈉注射液，滴注完畢后用100ml0.9%氯化鈉注射液沖管，于4月19日 12：45分開(kāi)始輸注注射用奈達(dá)鉑 60mg+500mL0.9%氯化鈉注射液，輸注開(kāi)始后5分鐘患者自訴口舌麻木，隨即出現(xiàn)意識(shí)喪失，查體：患者全身皮膚潮紅，雙瞳孔直徑約4mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，舌體腫脹，雙肺聽(tīng)診呼吸音弱，未聞及干濕性啰音，心音弱，四肢濕冷，小便失禁?？紤]“過(guò)敏性休克”，即刻更換液體及輸液器，給予口咽開(kāi)放氣道、持續(xù)吸氧10L/min，心電監(jiān)護(hù)顯示心率45次/分，血氧飽和度80%，呼吸35次/分，血100/60mmHg，給予地塞米松磷酸鈉注射液20mg靜脈推注、鹽酸異丙嗪注射液25mg肌肉注射，同時(shí)胸外按壓，12：55患者意識(shí)恢復(fù)，自訴口舌麻木，心電監(jiān)護(hù)顯示心率71～87次/分，血氧飽和度92～95%，血壓100/58mmHg，于13：06給予5%葡萄糖注射液100mL+注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜脈滴注，葡萄糖酸鈣注射液20mL緩慢靜脈推注，其后患者血壓上升至124/80mmHg，繼續(xù)對(duì)癥支持治療，密切觀察患者病情。

2 討論

奈達(dá)鉑為第二代有機(jī)鉑類抗腫瘤藥，作用機(jī)制與順鉑相同，藥物在體內(nèi)與DNA結(jié)合并抑制DNA復(fù)制，從而產(chǎn)生抗腫瘤活性。奈達(dá)鉑廣泛用于頭頸部癌、小細(xì)胞肺癌、非小細(xì)胞肺癌、食管癌等實(shí)體瘤的治療[1]。其主要不良反應(yīng)為骨髓抑制，表現(xiàn)為紅細(xì)胞、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板的減少，其他較常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、食欲不振等消化道癥狀以及肝腎功能異常[2]。隨著奈達(dá)鉑在臨床的廣泛應(yīng)用，其不良反應(yīng)越來(lái)越引起重視，已有文獻(xiàn)報(bào)道奈達(dá)鉑的過(guò)敏性休克不良反應(yīng)，過(guò)敏性休克在奈達(dá)鉑藥品說(shuō)明書(shū)中也明確注明，而且發(fā)生率較高，約為0.1～5%[3]。奈達(dá)鉑過(guò)敏反應(yīng)的屬于1型超敏反應(yīng)，通過(guò)誘導(dǎo)人體產(chǎn)生IgE并結(jié)合到靶細(xì)胞膜上，刺激抗原特異性B細(xì)胞增殖，產(chǎn)生IgE抗體而產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)，所以在應(yīng)用本品過(guò)程中護(hù)理人員應(yīng)密切注意患者的全身情況，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)停藥并適當(dāng)處置[4]。本患者在本次治療前采用順鉑+依托泊苷進(jìn)行過(guò)5周期的治療，治療過(guò)程中已經(jīng)出現(xiàn)過(guò)不同程度的骨髓抑制，按照文獻(xiàn)報(bào)道[5]，在初次使用奈達(dá)鉑時(shí)應(yīng)減少劑量，以減少過(guò)敏性休克發(fā)生。

根據(jù)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》采用的標(biāo)準(zhǔn)，藥物不良反應(yīng)的關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)有肯定，很可能，可能，不可能，無(wú)關(guān)等。對(duì)該患者的藥物不良反應(yīng)進(jìn)行關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)[6]：（1）該患者在靜脈滴注奈達(dá)鉑約5min時(shí)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，說(shuō)明該過(guò)敏反應(yīng)與使用奈達(dá)鉑有合理的時(shí)間關(guān)系；（2）奈達(dá)鉑藥品說(shuō)明書(shū)中有該藥過(guò)敏性休克(0.1%～5%)不良反應(yīng)說(shuō)明，該患者出現(xiàn)的過(guò)敏反應(yīng)臨床癥狀與文獻(xiàn)報(bào)道及說(shuō)明書(shū)臨床癥狀基本相似；（3）該患者出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)后立即停止使用奈達(dá)鉑，并采用積極的救治措施后，患者臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)；（4）該患者已發(fā)生了嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，醫(yī)生為患者的安全性考慮，未再使用奈達(dá)鉑；（5）該患者在本次住院期間，做了影像學(xué)檢測(cè)和血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢査，這些檢查對(duì)患者的臨床狀態(tài)的影響小，造成患者發(fā)生該過(guò)敏性反應(yīng)的可能性低。因此根據(jù)藥物不良反應(yīng)以上不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)分析為：本藥物過(guò)敏反應(yīng)很可能與患者注射奈達(dá)鉑有關(guān)，屬于1型超敏反應(yīng)。

該患者發(fā)生過(guò)敏性休克后，醫(yī)護(hù)人員采取放氣道、持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù)、給予地塞米松、鹽酸異丙嗪抗過(guò)敏治療，同時(shí)胸外按壓，患者血壓持續(xù)上升至正常，過(guò)敏性休克好轉(zhuǎn)，生命體征恢復(fù)正常，說(shuō)明對(duì)該患者采取的救治措施是有效的，提示醫(yī)護(hù)人員積累奈達(dá)鉑不良反應(yīng)救治經(jīng)驗(yàn)，更好的為患者服務(wù)。

本案例提示我們，在使用奈達(dá)鉑時(shí)要做好以下工作：（1）使用奈達(dá)鉑前要做好患者用藥教育與宣傳工作，消除患者心理緊張因素，讓患者在充分放松的狀態(tài)下使用藥物，同時(shí)告知患者使用該類藥物時(shí)可能發(fā)生的一些不良反應(yīng)，以及告知患者及家屬預(yù)防某些不良反應(yīng)措施；（2）在使用奈達(dá)鉑等抗腫瘤藥物前，醫(yī)護(hù)人員要詳細(xì)詢問(wèn)患者和家屬的既往用藥史和藥物過(guò)敏史，充分了解及全面掌握患者的藥物治療情況及藥物不良反應(yīng)情況，避免發(fā)生藥物蓄積中毒和藥物過(guò)敏[6]，如本案例患者在使用奈達(dá)鉑前已有五周期的順鉑使用史，且每次使用時(shí)均可導(dǎo)致不同程度的骨髓抑制，這就提示我們使用奈達(dá)鉑時(shí)要適當(dāng)減量，并減慢滴注速度，同時(shí)要做好預(yù)防發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的準(zhǔn)備工作；（3）大多數(shù)藥物在藥品說(shuō)明書(shū)中均對(duì)藥物的使用、儲(chǔ)藏、保存在注意事項(xiàng)中做了說(shuō)明，有些對(duì)藥物的配置容器、使用的稀釋劑、藥液濃度、滴注速度也做了說(shuō)明，如奈達(dá)鉑說(shuō)明書(shū)中提示奈達(dá)鉑忌與含鋁器皿接觸，存放和滴注時(shí)避光，避免漏于血管外[7]，這些資料提示護(hù)理人員在藥物配置、存放、使用時(shí)要嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)中有關(guān)注意事項(xiàng)來(lái)操作；（4）我們?cè)谒幬锸褂们耙龊妙A(yù)防過(guò)敏性休克的準(zhǔn)備工作，給藥前預(yù)防性給予地塞米松磷酸鈉注射液；使用奈達(dá)鉑時(shí)，靜脈滴注前30min使用心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏、血氧飽和度等生命體征，待各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)后給藥，輸注時(shí)必須要有家屬陪同；用藥期間醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)床旁巡視，主動(dòng)詢問(wèn)患者臨床狀況，告知患者如出現(xiàn)不適時(shí)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員；準(zhǔn)備好抗過(guò)敏急救藥箱及相關(guān)搶救設(shè)備，一旦出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)立即停止使用奈達(dá)鉑，并進(jìn)行抗休克、抗過(guò)敏對(duì)癥搶救措施[8]，以保證患者的安全。