睪丸體積和生殖激素水平對非梗阻性無精子癥患者睪丸中有無精子的預(yù)測價值研究

胡皓睿，周曉明，廖明，謝方剛，魏興，陳進(jìn)，杜一橋

目前輔助生殖技術(shù)日益增多且各技術(shù)逐步改進(jìn)，不育癥患者生育率有所增高，約15%無精子癥患者可通過接受輔助生育技術(shù)解決生育問題[1]。研究表明，非梗阻性無精子癥（NOA）患者中，大約有60%可通過外科手術(shù)方式得到精子，再通過試管嬰兒技術(shù)獲得后代[2]。目前，評估不育癥患者睪丸內(nèi)有無精子最常用的技術(shù)手段為睪丸穿刺取精術(shù)（TESA），TESA雖然簡單，但操作有創(chuàng)傷性，所以臨床工作中怎樣根據(jù)患者實際狀況，如睪丸體積及生殖激素水平等，評估其睪丸中是否存在精子，對后續(xù)患者是否接受外科手術(shù)及試管嬰兒技術(shù)達(dá)到生育目的相當(dāng)重要。研究表明，睪丸體積和卵泡刺激素（FSH）水平對于預(yù)測NOA患者TESA結(jié)果具有重要意義，兩者聯(lián)合應(yīng)用對預(yù)測NOA患者睪丸內(nèi)精子存在情況具有重要臨床意義，但業(yè)界對兩者診斷準(zhǔn)確性的結(jié)論不一致[3]。為此，本研究探討NOA患者睪丸體積和生殖激素水平檢測的臨床意義，以期為NOA的臨床無創(chuàng)診療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選擇2014年2月—2018年3月貴陽市婦幼保健院收治的NOA患者78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：精液離心沉淀涂片未見精子，并每隔2周復(fù)查1次，共3次檢查均未查出精子者；病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：梗阻性無精子癥患者；克氏綜合征患者（染色體核異?；颊撸?；急性附睪炎、睪丸炎、精索炎、精囊炎、前列腺炎及陰囊皮膚感染患者；患有結(jié)核、梅毒等傳染者；不配合本研究患者。其年齡22～41歲。按照TESA結(jié)果分為有精組（32例）和無精組（46例）。本研究患者均知情同意并簽署知情同意書；本研究經(jīng)貴陽市婦幼保健院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 TESA 對患者進(jìn)行局部麻醉，穿刺睪丸，獲得穿刺組織后，用顯微鏡判斷和檢查是否存在精子。一般來說，若睪丸兩側(cè)質(zhì)地和大小相似，穿刺一側(cè)后有精子，則無需穿刺另外一側(cè)，若未得到精子，再穿刺另一側(cè)；若睪丸兩側(cè)質(zhì)地和大小存在區(qū)別，首先穿刺質(zhì)地好、體積大的睪丸，無需穿刺另一側(cè)。

1.2.2 資料收集 收集患者年齡、睪丸體積、生殖激素〔泌乳素（PRL）、FSH、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、總睪酮（TT）〕水平。其中睪丸體積采用睪丸模型進(jìn)行測量，患者至少有一側(cè)睪丸體積≥6 ml。抽取患者清晨空腹靜脈血5 ml，由本院內(nèi)分泌檢驗室專業(yè)工作人員測定其血清生殖激素水平，儀器為IMMULTIE 2000，方法為化學(xué)發(fā)光法，批間、批內(nèi)誤差＜10%；PRL參考范圍：2.5～17.0 μg/L，F(xiàn)SH 參考范圍：0.7～11.1 U/L，LH 參考范圍：0.8～7.6 U/L，E2參考范圍：0～205.6 pmol/L，TT參考范圍：≥11.5 nmol/L。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；各指標(biāo)與TESA結(jié)果的相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析；NOA患者無精子影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；以TESA結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制睪丸體積、生殖激素預(yù)測NOA患者無精子的受試者工作特征曲線（ROC曲線），計算ROC曲線下面積（AUC），確定臨界值，計算靈敏度、特異度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、TT水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；無精組左側(cè)睪丸體積、右側(cè)睪丸體積、LH水平、E2水平小于有精組，PRL、FSH水平大于有精組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 NOA患者睪丸體積、生殖激素水平與TESA結(jié)果的相關(guān)性分析 NOA患者左側(cè)睪丸體積為（8.9±1.2）ml，右側(cè)睪丸體積為（9.2±1.6）ml，PRL為（11.6±4.6）μg/L，F(xiàn)SH 為（10.9±9.4）U/L，LH 為（6.9±2.3）U/L，E2為（112.4±44.7）pmol/L，TT 為（11.7±4.4）nmol/L。NOA患 者 左 側(cè) 睪 丸 體 積（rs=0.837，P＜0.001）、 右 側(cè) 睪 丸 體 積（rs=0.862，P＜0.001）、FSH水平（rs=-0.218，P=0.026）、E2水平（rs=0.218，P=0.021）與TESA結(jié)果有關(guān)。NOA患者PRL、LH、TT水平與TESA結(jié)果無關(guān)（rs=0.025、0.083、0.064，P=0.763、0.688、0.714）。

2.3 NOA患者無精子影響因素的多因素Logistic回歸分析 以左側(cè)睪丸體積、右側(cè)睪丸體積及PRL、FSH、LH、E2水平為自變量（均為連續(xù)性變量），患者有無精子為因變量（賦值：有=1，無=0），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，左側(cè)睪丸體積、右側(cè)睪丸體積及FSH水平是NOA患者無精子的影響因素（P＜0.05，見表2）。

2.4 ROC曲線分析 左側(cè)睪丸體積預(yù)測NOA患者無精子的AUC為0.983，臨界值為6.3 ml，靈敏度為65.5%，特異度為99.4%；右側(cè)睪丸體積預(yù)測NOA患者無精子的AUC為0.957，臨界值為6.5 ml，靈敏度為92.4%，特異度為99.8%；PRL預(yù)測NOA患者無精子的AUC為0.537，臨界值為9.3 μg/L，靈敏度為56.7%，特異度為89.4%；FSH預(yù)測NOA患者無精子的AUC為0.742，臨界值為12.2 U/L，靈敏度為69.4%，特異度為90.5%；LH預(yù)測NOA患者無精子的AUC為0.607，臨界值為4.9 U/L，靈敏度為77.5%，特異度為91.3%；E2預(yù)測NOA患者無精子的AUC為0.628，臨界值為48.5 pmol/L，靈敏度為88.4%，特異度為91.6%；TT預(yù)測NOA患者無精子的AUC為0.568，臨界值為9.9 nmol/L，靈敏度為79.2%，特異度為90.4%。

表1 兩組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups

表1 兩組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups

注：PRL=泌乳素，F(xiàn)SH=卵泡刺激素，LH=黃體生成素，E2=雌二醇，TT=總睪酮

TT（nmol/L）無精組 46 29.2±4.5 7.1±1.0 7.4±1.4 12.4±4.7 15.8±10.8 6.1±2.9 89.4±43.5 11.4±4.1有精組 32 29.1±4.5 11.8±1.4 11.7±2.0 9.6±4.5 8.0±7.4 8.1±2.1 141.2±48.3 12.5±4.6 t值 0.097 17.308 11.179 2.633 3.544 3.337 4.943 1.108 P值 0.923 ＜0.001 ＜0.001 0.010 ＜0.001 0.001 ＜0.001 0.271組別 例數(shù) 年齡（歲）左側(cè)睪丸體積（ml）右側(cè)睪丸體積（ml）PRL（μg/L）FSH（U/L）LH（U/L）E2（pmol/L）

表2 NOA患者無精子影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of factors affecting azoospermia in NOA patients

3 討論

目前，睪丸活檢常用方式為組織鉗穿刺、細(xì)針穿刺、手術(shù)切開等，根據(jù)活檢結(jié)果可評估NOA為先天性，還是繼發(fā)于血運(yùn)障礙、創(chuàng)傷、炎癥等。睪丸內(nèi)組織大部分為曲細(xì)精管，睪丸體積對感染、缺血等癥狀的敏感性高。一旦出現(xiàn)感染或缺血等癥狀，則會引起睪丸內(nèi)的支持細(xì)胞功能和生精細(xì)胞活性降低[4]，曲細(xì)精管出現(xiàn)萎縮，睪丸體積變小，質(zhì)地變軟，導(dǎo)致生精功能喪失。有報道顯示，睪丸體積＞8 ml時，生殖激素水平會因睪丸體積增大而趨向正常，但睪丸體積＜10 ml且無精子者，LH、TT等生殖激素水平降低，提示生精上皮出現(xiàn)不可逆性損傷[5]。而TESA是檢測睪丸是否存在精子的有效方法之一，臨床為降低TESA對NOA患者所造成的創(chuàng)傷風(fēng)險，對其指征的判斷尤為重要。目前，常見評估指標(biāo)包括患者的睪丸體積、生殖激素水平等[6]，但上述指標(biāo)與患者是否接受TESA的相關(guān)性研究較少報道。為此，本研究探討NOA患者睪丸體積和生殖激素水平檢測的臨床意義，以期為NOA的臨床無創(chuàng)診療提供理論依據(jù)。

研究表明，TESA聯(lián)合血清生殖激素水平、睪丸體積診斷無精子癥的準(zhǔn)確率為91%，此為臨床確診無精子癥的有效方式之一[7]。本研究結(jié)果顯示，無精組左側(cè)睪丸體積、右側(cè)睪丸體積、LH水平、E2水平小于有精組，PRL、FSH水平大于有精組，表明睪丸體積、血清生殖激素水平可能對評估睪丸生精功能有一定參考價值。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，左側(cè)睪丸體積、右側(cè)睪丸體積及FSH水平是NOA患者無精子的影響因素，提示睪丸體積及FSH水平對于判斷睪丸生精功能可以提供更有價值的參考。

研究表明，NOA患者穿刺睪丸獲得精子的概率與睪丸體積、血清生殖激素水平存在相關(guān)性，如血清生殖激素水平高于參考范圍上限3倍時，穿刺睪丸獲得精子的概率約為20%；睪丸體積≥12 ml時，穿刺睪丸獲得精子的概率約為60%；睪丸體積＜12 ml時，穿刺睪丸獲得精子的概率約為48%[8-10]。本研究結(jié)果顯示，NOA患者左側(cè)睪丸體積、右側(cè)睪丸體積、FSH水平、E2水平與TESA結(jié)果有關(guān)，提示臨床可用睪丸體積、生殖激素水平評估患者睪丸生精功能。另外，在判斷NOA患者有無精子方面，睪丸活檢雖為有效且直接的方法，但因部分患者即使前次判定存在精子，真正取精時，仍有一定失敗風(fēng)險，此點需引起重視。

研究表明，NOA患者的睪丸體積如果＜6 ml，或患者血清FSH水平高于參考范圍上限的2倍以上時，通過TESA得到精子的可能性偏低[11]。另有文獻(xiàn)報道，無精子組患者血清FSH水平明顯高于有精子組患者，ROC曲線分析得到的AUC接近1，血清FSH水平臨界值為19 U/L時，其預(yù)測患者取精失敗的陽性預(yù)測值可接近100%[12-13]。本研究結(jié)果顯示，睪丸體積預(yù)測NOA患者無精子的準(zhǔn)確性較高，血清FSH水平預(yù)測準(zhǔn)確性次之，提示睪丸體積比血清FSH水平預(yù)測NOA患者無精子的準(zhǔn)確性更高，預(yù)測價值更高。分析上述原因，可能與本研究入選患者的血清FSH水平偏高（但仍處于參考范圍）有關(guān)。

本研究尚存在一定局限性：首先，本研究為回顧性研究，且納入患者例數(shù)較少，本研究結(jié)論尚需大樣本臨床研究進(jìn)一步驗證。此外，睪丸體積與生殖激素水平的內(nèi)在聯(lián)系尚需進(jìn)一步探討。

綜上所述，NOA患者的睪丸體積、FSH水平均對其睪丸中有無精子有一定預(yù)測作用，且睪丸體積的預(yù)測準(zhǔn)確性高于FSH水平，這對臨床操作有一定指導(dǎo)意義。

作者貢獻(xiàn)：胡皓睿進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，文章的可行性分析，文獻(xiàn)/資料收集、整理，撰寫論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；周曉明、廖明、謝方剛、魏興、陳進(jìn)、杜一橋進(jìn)行論文、英文的修訂。

本文無利益沖突。