什么是肺癌的姑息治療

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院肺部腫瘤外科 王延燁 徐 嵩

姑息治療是處理患者身體上的疼痛和癥狀，同時(shí)滿足患者心理上、精神上的需求。從而讓患者達(dá)到最佳的生活質(zhì)量。世界衛(wèi)生組織定義的姑息治療服務(wù)包括：

● 緩解疼痛和其他令人痛苦的癥狀；

● 維護(hù)生命并將死亡視為一個(gè)正常過(guò)程；

● 既不加速也不延遲死亡；

● 整合患者護(hù)理的心理和精神內(nèi)容；

● 提供支持系統(tǒng)，協(xié)助患者盡可能過(guò)上積極的生活，直至死亡；

● 提供支持系統(tǒng)，協(xié)助家庭應(yīng)對(duì)患者患病期間及他們喪失親人的痛苦；

● 利用團(tuán)隊(duì)方法，處理患者及其家庭的需求，包括在必要情況下提供居喪輔導(dǎo)；

● 將提升生活質(zhì)量，還可能對(duì)病程產(chǎn)生積極影響；

● 與其他旨在延長(zhǎng)生命的治療手段一起應(yīng)用，包括化療或放療，還包括需要開(kāi)展的調(diào)查，從而更好的了解和管理令人痛苦的臨床并發(fā)癥。

以上總結(jié)成四個(gè)詞便是：緩解癥狀、積極情緒、社交支援和坦然面對(duì)。

大多數(shù)肺癌患者在病程中的某個(gè)時(shí)候，都會(huì)有令人煩惱的癥狀。其中一些癥狀在許多類型的癌癥中都是常見(jiàn)的，而另一些癥狀則在肺癌中更容易碰到。最常見(jiàn)的癥狀是疼痛、呼吸困難和咳嗽。以下內(nèi)容將討論肺癌常見(jiàn)的特殊問(wèn)題的緩解：腦、脊髓和骨骼轉(zhuǎn)移，咯血以及上腔靜脈阻塞。

一、疼痛控制

癌癥疼痛的原因包括腫瘤進(jìn)展和相關(guān)的病理(例如神經(jīng)損傷、手術(shù)和用于治療和有創(chuàng)檢查、化療和放射的不良反應(yīng)、感染以及當(dāng)患者限制體力活動(dòng)時(shí)的肌肉疼痛）。大約75%的晚期癌癥患者伴有疼痛癥狀。不減輕疼痛將導(dǎo)致不必要的痛苦。而且疼痛導(dǎo)致的活動(dòng)減少、食欲不振和睡眠不足會(huì)進(jìn)一步削弱本已虛弱的患者。

任何止痛藥方案都應(yīng)該盡可能簡(jiǎn)單，無(wú)論是在給藥頻率和給藥途徑方面都是如此。口服藥物是首選，因?yàn)榧仁褂梅奖闱页杀拘б娓?。如果患者不能口服藥物，?yīng)該考慮直腸和經(jīng)皮途徑，因?yàn)樗鼈兪窍鄬?duì)非侵入性的。由于相關(guān)的疼痛和不便，以及吸收不可靠，應(yīng)該避免靜脈注射給藥途徑。

世界衛(wèi)生組織的階梯已被證明是確保癌癥疼痛治療的合理滴定的有效方法。應(yīng)該使用非甾體抗炎藥(NSAID)或?qū)σ阴０被?，除非它們的使用有禁忌癥。如果疼痛癥狀持續(xù)或惡化，應(yīng)該添加阿片類藥物，而不是用阿片類藥物替代。使用阿片類藥物和對(duì)乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥通常比單獨(dú)使用這兩類藥物提供更多的鎮(zhèn)痛效果。此外，對(duì)乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥的使用可能對(duì)阿片類藥物有劑量節(jié)約效應(yīng)，這可以提供阿片類藥物不良反應(yīng)較少的好處。當(dāng)疼痛持續(xù)時(shí)，應(yīng)該增加阿片類藥物的劑量或選擇更有效的藥物。

二、骨轉(zhuǎn)移瘤的姑息治療

轉(zhuǎn)移到骨的肺癌是IV期疾病的一種表現(xiàn)，這表明對(duì)患者的護(hù)理將是姑息性的。消除疼痛是治療方案的首要目標(biāo)。如果承重骨發(fā)生轉(zhuǎn)移，在發(fā)生病理性骨折之前應(yīng)考慮預(yù)防性手術(shù)穩(wěn)定。骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛有多種原因。骨膜炎癥和骨膜隆起是骨轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的機(jī)制。肺癌轉(zhuǎn)移到骨主要是溶解的。在用藥物方法控制疼痛之后，治療應(yīng)以控制炎癥為目標(biāo)。因此，外照射應(yīng)該被認(rèn)為是最初的非藥理學(xué)方法。這項(xiàng)技術(shù)使用能量來(lái)減少局部炎癥反應(yīng)，從而消除疼痛的根源。其他非藥物治療骨轉(zhuǎn)移疼痛的方法包括放射性同位素輸注，疼痛管理的支持性措施，以及直接的局部治療(手術(shù)，神經(jīng)阻滯等)。

三、脊髓壓迫的姑息性治療

硬膜外腫瘤壓迫脊髓是許多肺癌患者的重要并發(fā)癥，根據(jù)尸檢數(shù)據(jù)估計(jì)發(fā)生率為5%。脊髓壓迫在解剖學(xué)上可分為髓內(nèi)壓迫、軟腦膜壓迫和硬膜外壓迫。幾乎所有這樣的病例都會(huì)迅速發(fā)生截癱和死亡，治療只是支持性的。早期發(fā)現(xiàn)脊髓受壓的硬膜外轉(zhuǎn)移并及時(shí)治療似乎有利于預(yù)后。硬膜外脊髓壓迫被定義為硬膜外腫塊對(duì)硬膜囊及其內(nèi)容物(脊髓或馬尾)的壓迫。脊髓受壓的最低放射學(xué)證據(jù)是臨床特征水平的膜凹陷，包括以下任何或全部癥狀：疼痛(局部或根性)、虛弱、感覺(jué)障礙和/或括約肌功能障礙的證據(jù)。

四、腦轉(zhuǎn)移瘤的姑息治療

肺癌的腦轉(zhuǎn)移比其他原發(fā)部位更常見(jiàn)。大約三分之一的非小細(xì)胞肺癌患者發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，超過(guò)四成的小細(xì)胞肺癌患者發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。如果腦轉(zhuǎn)移患者得不到治療，神經(jīng)系統(tǒng)惡化會(huì)很快發(fā)生。目前有4種方法可用于治療腦轉(zhuǎn)移的肺癌患者：① 全身皮質(zhì)類固醇，用于改善通常伴隨顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的腦水腫；② WBRT；③ 手術(shù)切除轉(zhuǎn)移；④ 立體定向放射外科。

由于小細(xì)胞肺癌患者發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的概率較高，預(yù)防性的WBRT通常適用于在聯(lián)合放化療后胸腔完全或接近完全緩解的局限性疾病患者。當(dāng)小細(xì)胞肺癌存在顱內(nèi)轉(zhuǎn)移時(shí)，WBRT再次成為緩解癥狀的主要方法。非小細(xì)胞肺癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移多于一處的患者一般采用WBRT治療。這種方法的中位生存期為3~7個(gè)月，不過(guò)還取決于預(yù)后因素。

五、緩解呼吸困難和咳嗽

呼吸困難和咳嗽是肺癌最常見(jiàn)的癥狀，15%的患者在確診時(shí)有呼吸困難，65%的患者在患病期間出現(xiàn)過(guò)呼吸困難。

肺癌患者呼吸困難的原因可分為五大類：① 肺癌直接累及呼吸系統(tǒng)所致；② 肺癌引起的間接呼吸道并發(fā)癥(梗阻性肺炎、胸腔積液等)；③ 肺癌特定治療方法的結(jié)果(放療和化療所致的肺毒性、貧血等)；④ 較常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥(肺栓塞、肺部感染等)所致；⑤ 肺癌患者發(fā)生較多的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥(肺栓塞、肺部感染等)所致。

肺癌引起的呼吸困難的藥物治療包括氧氣、支氣管擴(kuò)張劑、皮質(zhì)類固醇、抗生素和阿片類藥物。

咳嗽是肺癌患者經(jīng)常出現(xiàn)的令人痛苦的癥狀。呼吸系統(tǒng)的任何部位受累都可能導(dǎo)致咳嗽。在肺癌的首發(fā)癥狀中，超過(guò)65%的患者出現(xiàn)咳嗽，超過(guò)25%的患者出現(xiàn)生產(chǎn)性咳嗽。

在晚期癌癥中，當(dāng)沒(méi)有特定的治療方法可以解決癌癥本身時(shí)，控制咳嗽就成了醫(yī)生追求的一個(gè)目標(biāo)，以提升患者的生存質(zhì)量。

六、胸腔積液致呼吸困難的姑息治療

7%~15%的肺癌患者會(huì)出現(xiàn)惡性胸腔積液的癥狀，其中一半以上還會(huì)出現(xiàn)呼吸困難的癥狀。伴有胸腔積液的呼吸困難的機(jī)制尚不清楚。影響胸壁、縱隔、胸腔和肺本身的機(jī)械因素都可能導(dǎo)致胸腔積液患者呼吸困難的感覺(jué)。

當(dāng)明確有胸腔積液并懷疑是造成肺癌患者呼吸困難的原因時(shí)，首要的條件是確定胸腔積液是惡性的還是由其他原因引起的。治療惡性胸腔積液的主要適應(yīng)癥是緩解呼吸困難。肺癌患者呼吸困難的原因通常是多方面的，因此清除胸腔積液可能會(huì)也可能不會(huì)充分緩解呼吸困難。

七、咯血姑息療法

咯血是7%~10%肺癌患者的主要癥狀。大約20%的患者在臨床病程中伴有咯血，3%的患者會(huì)有晚期大咯血。對(duì)于最初以咯血為首發(fā)癥狀的患者，如果癌癥局限于半胸，并且可以接受有治療意圖的手術(shù)，那么手術(shù)切除出血葉或整個(gè)肺可能是合適的。

大咯血是最常見(jiàn)的一種需要干預(yù)的疾病，廣義定義是在24小時(shí)內(nèi)咳出至少100~600ml血液。阻塞氣道的血塊形成被認(rèn)為是大咯血導(dǎo)致呼吸功能不全的最常見(jiàn)原因。肺癌大咯血的預(yù)后比其他原因大咯血要差得多。支氣管肺癌患者大咯血的死亡率可能高達(dá)59%~100%。

由于肺癌患者大量咯血的生存預(yù)后非常嚴(yán)峻，患者可能不需要任何形式的干預(yù)。如果采取干預(yù)措施，處理大咯血的首要任務(wù)應(yīng)該是保持足夠的氣道。這通常需要?dú)夤懿骞埽瑔吻粴夤懿骞芡ǔ１入p腔氣管插管更有利。選擇性右或左主干插管可保護(hù)無(wú)出血肺。雙腔氣管導(dǎo)管更難放置和定位，管腔較小，并且不允許治療性支氣管鏡通過(guò)管道的兩邊。這使得進(jìn)一步控制和（或）吸入氣道變得困難。

通常需要支氣管鏡檢查來(lái)確定出血的來(lái)源。咯血的內(nèi)鏡治療取決于是否能確定出血的位置。當(dāng)僅確定出血位置，但未發(fā)現(xiàn)直接來(lái)源時(shí)，支氣管內(nèi)處理選項(xiàng)開(kāi)始于通過(guò)持續(xù)抽吸以使節(jié)段塌陷來(lái)填塞出血部位節(jié)段。血管活性藥物，如1：10 000腎上腺素溶液可以滴注，這對(duì)可見(jiàn)的出血病變最有用。冰鹽水灌洗已被認(rèn)為是一種控制咯血的暫時(shí)性技術(shù)，可以用氣囊填塞出血部位。建議氣囊放置24至48小時(shí)以充填咯血。Nd-YAG激光凝固術(shù)是治療支氣管內(nèi)出血病變的有效手段，報(bào)道有效率為60%。

八、惡性氣管食管瘺（TEF）的姑息性治療

氣管食管瘺是肺癌和食道癌的嚴(yán)重并發(fā)癥，在食管癌中比原發(fā)性肺癌更常見(jiàn)。沒(méi)有接受治療的患者的預(yù)期壽命為1~7周。相應(yīng)患者會(huì)反復(fù)吸入食物、胃內(nèi)容物和唾液。這種持續(xù)的吸入會(huì)導(dǎo)致患者因咳嗽和呼吸急促?；颊呖赡軙?huì)患上復(fù)發(fā)性肺炎，并伴有持續(xù)性的氣道炎癥?；颊唧w重會(huì)顯著降低并脫水，因?yàn)樗麄儾荒苋淌芸诜z入。

面對(duì)惡性腫瘤，無(wú)論是根治性切除受累的氣管、支氣管和（或）食管段是不合適的。大多數(shù)這樣的患者已經(jīng)接近生命末期，姑息治療應(yīng)該是主要的治療目標(biāo)。治療的目標(biāo)是恢復(fù)氣管、支氣管和（或）食管的通暢，防止更多的物質(zhì)溢出到肺部，并確?；颊攉@得營(yíng)養(yǎng)和液體平衡。

氣管支氣管樹(shù)和食管的雙支架置入術(shù)可能是對(duì)這種情況的患者產(chǎn)生最佳癥狀緩解的方案。增加經(jīng)皮腸胃管置入可以確保對(duì)這種情況的患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)和液體管理，但保持充足的液體狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)往往是困難的。

九、上腔靜脈梗阻的姑息治療

上腔靜脈可能會(huì)被肺癌阻塞或者是通過(guò)直接延伸，更常見(jiàn)的是通過(guò)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。10%左右的右側(cè)惡性胸腔內(nèi)腫塊患者會(huì)出現(xiàn)上腔靜脈綜合征。

上腔靜脈綜合征包括可能嚴(yán)重和虛弱的癥狀，包括頸部、前胸壁、面部、眼瞼和右臂的側(cè)支靜脈充血。呼吸困難、腦靜脈高壓引起的頭痛和發(fā)紺較少發(fā)生。典型的上腔靜脈綜合征患者的生活方式明顯受損。

許多有癥狀的患者更適合接受支架治療，使用可膨脹金屬支架的血管內(nèi)支架已在很大程度上取代了外科靜脈搭橋術(shù)，以迅速緩解惡性梗阻的上腔靜脈綜合征。最初可能需要球囊血管成形術(shù)來(lái)擴(kuò)大血管腔，并允許正確放置支架。當(dāng)上腔靜脈綜合征并發(fā)血栓栓色時(shí)，局部溶栓治療對(duì)于重建通暢性和隨后允許支架置入可能是有價(jià)值的。