經(jīng)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端（鼻煙壺）路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療的可行性研究

李峰，師干偉，肖建強(qiáng)，虞曉龍，李文華，沈丹丹，薛社亮，吳鵬，盧偉，黃浩敏，蔡高軍

近年來(lái)，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑逐漸取代經(jīng)股動(dòng)脈路徑而成為冠狀動(dòng)脈介入診療的常規(guī)路徑，《2018 歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）/歐洲心胸外科協(xié)會(huì)（EACTS）心肌血運(yùn)重建指南》［1］推薦經(jīng)橈動(dòng)脈路徑作為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的首選路徑，但經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行PCI 有導(dǎo)致橈動(dòng)脈痙攣、內(nèi)膜撕裂、血栓形成、夾層及穿孔等并發(fā)癥的可能，其中橈動(dòng)脈痙攣發(fā)生率較高；此外，反復(fù)穿刺橈動(dòng)脈還會(huì)導(dǎo)致橈動(dòng)脈狹窄、閉塞等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高［2］，且加壓包扎止血會(huì)導(dǎo)致橈動(dòng)脈穿刺術(shù)后手部腫脹、麻木、疼痛等。2017 年，KIEMENEIJ［3］首次報(bào)道經(jīng)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端（鼻煙壺）路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療安全、可行，但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于經(jīng)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端（鼻煙壺）路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療可行性的研究報(bào)道較少［4-7］。本研究旨在分析經(jīng)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端（鼻煙壺）路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)選取2019 年9—10 月在江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院心內(nèi)科住院并擬行冠狀動(dòng)脈介入診療的患者34 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18 周歲；（2）有胸悶、胸痛、心電圖ST 段改變等冠狀動(dòng)脈造影指征；（3）冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)狹窄率＞70%者進(jìn)一步行PCI。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）行急診PCI 者；（2）伴有嚴(yán)重腎功能異常、凝血功能障礙者；（3）合并活動(dòng)性出血性疾病者；（4）不能觸及遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈搏動(dòng)者。本研究經(jīng)江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：【2019】31 號(hào)），所有患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者經(jīng)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端（鼻煙壺）路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療，穿刺失敗者改用常規(guī)橈動(dòng)脈路徑。具體操作如下：（1）術(shù)前由術(shù)者仔細(xì)觸摸患者鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈并選擇搏動(dòng)最強(qiáng)的點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)；常規(guī)消毒患者前臂、手背、手掌并鋪無(wú)菌巾，囑患者前臂自然垂位樣置于身旁、拇指置于手心、其余四指握住拇指以充分暴露鼻煙壺區(qū)，行左側(cè)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端（鼻煙壺）穿刺者則將左手自然放置于右下腹。（2）穿刺點(diǎn)經(jīng)2%利多卡因局部麻醉滿意后采用Seldinger 法、日本Terumo公司穿刺套裝、20 G 帶鞘穿刺針進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺，穿刺針呈30°～45°進(jìn)針，見回血后繼續(xù)進(jìn)針，回血停止即停止進(jìn)針并拔出穿刺針芯，緩慢回撤穿刺針鞘，見有血液自穿刺針鞘噴出時(shí)沿穿刺針鞘送入配套導(dǎo)絲（長(zhǎng)45 cm，直徑0.64 mm）后再沿導(dǎo)絲送入6 F 配套動(dòng)脈鞘，鞘管內(nèi)注入肝素3 000 U、硝酸甘油200 μg 后再送入5 F TIG 導(dǎo)管以完成左、右冠狀動(dòng)脈造影，需行PCI 者則更換指引導(dǎo)管后繼續(xù)完成PCI。（3）術(shù)后即拔除動(dòng)脈鞘并采用紗布對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部加壓包扎，2 h后減壓，6 h 后完全解除壓迫，注意觀察穿刺點(diǎn)局部有無(wú)出血、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等，并注意觀察患者手背及手腕有無(wú)腫脹、疼痛，手指感覺(jué)異常等。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄所有患者穿刺及冠狀動(dòng)脈介入診療情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示。

2 結(jié)果

本組34 例患者中29 例（占85.3%）經(jīng)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端（鼻煙壺）路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療成功，平均穿刺時(shí)間為（1.8±1.9）min，平均冠狀動(dòng)脈介入診療完成時(shí)間為（34.1±20.4）min；9 例患者行支架植入術(shù)，1 例患者行藥物球囊擴(kuò)張術(shù)；術(shù)后1 例患者出現(xiàn)右前臂輕微出血（經(jīng)局部加壓包扎后好轉(zhuǎn)），未見穿刺點(diǎn)出血、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、手背及手腕腫脹/疼痛、手指感覺(jué)異常等。5 例患者（占14.7%）經(jīng)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端（鼻煙壺）路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療失敗，其中3 例穿刺失敗、1 例穿刺成功后反復(fù)嘗試但導(dǎo)絲不能送入橈動(dòng)脈、1 例穿刺成功后置入鞘管時(shí)疼痛感明顯。本組34 例經(jīng)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端（鼻煙壺）路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療患者臨床特征詳見表1。

3 討論

橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端（鼻煙壺）指腕和手背橈側(cè)、伸展拇指時(shí)，形成一尖向拇指的三角形凹陷，其橈側(cè)為拇長(zhǎng)展肌和拇短伸肌腱，尺側(cè)為拇長(zhǎng)伸肌腱，近側(cè)為橈骨莖突，窩底為舟骨和大多角骨，內(nèi)可觸及遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈搏動(dòng)。1982 年，PYLES 等［8］首次報(bào)道經(jīng)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端（鼻煙壺）行置管術(shù)并取得成功，近年國(guó)外多項(xiàng)研究證實(shí)經(jīng)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端（鼻煙壺）路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療安全、可行，且較常規(guī)橈動(dòng)脈路徑并發(fā)癥少［3，9-10］，本研究初步證實(shí)經(jīng)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端（鼻煙壺）路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療安全、可行，提示其在國(guó)內(nèi)有一定推廣應(yīng)用價(jià)值。

表1 34 例經(jīng)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端（鼻煙壺）路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療患者的臨床特征Table 1 Clinical features of the 34 patients underwent coronary angiography and intervention through distal radial artery（anatomical snuffbox）

LIONTOU等［11］進(jìn)行的一項(xiàng)匯總研究顯示，橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端（鼻煙壺）穿刺成功率為70%～100%，不同研究報(bào)道的橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端（鼻煙壺）穿刺成功率相差較大。從穿刺成功的角度來(lái)看，本研究橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端（鼻煙壺）穿刺成功率為91.2%（31/34），穿刺鞘管置管成功率為85.3%（29/34）且穿刺鞘管置管成功者均成功完成經(jīng)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端（鼻煙壺）路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療；5 例（占14.7%）經(jīng)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端（鼻煙壺）路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療失敗的患者中3 例穿刺失敗、1 例穿刺成功后反復(fù)嘗試但導(dǎo)絲不能送入橈動(dòng)脈、1 例穿刺成功后置入鞘管時(shí)疼痛感明顯。分析經(jīng)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端（鼻煙壺）路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療失敗的原因主要包括以下幾個(gè)方面：（1）本研究選用日本Terumo 公司生產(chǎn)的穿刺套裝，而鼻煙壺區(qū)較狹小且其內(nèi)橈動(dòng)脈緊貼骨性平面，套管針可能無(wú)法做到完全貼壁，易出現(xiàn)針芯刺入橈動(dòng)脈而套管未進(jìn)入橈動(dòng)脈的情況，進(jìn)而導(dǎo)致穿刺失敗，實(shí)際操作中在看到針芯回血后選擇固定針芯前送套管的方法有利于使套管進(jìn)入橈動(dòng)脈，或可選用Cordis 穿刺套以進(jìn)一步提高穿刺成功率；（2）本研究部分患者可能因橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端（鼻煙壺）較細(xì)小而導(dǎo)致穿刺失敗率升高，因此穿刺前可采用B 超測(cè)量患者橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端直徑，如發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端較細(xì)小時(shí)則建議其改用其他穿刺路徑［12］，以提高穿刺成功率；（3）橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端（鼻煙壺）迂曲較多見，可能會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)絲或?qū)Ч苓M(jìn)入不暢，改用更細(xì)的工作導(dǎo)絲（0.014"或0.018"）可能會(huì)有幫助［13］；（4）本研究為經(jīng)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端（鼻煙壺）路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療的初步嘗試，術(shù)者無(wú)相應(yīng)穿刺經(jīng)驗(yàn)，存在一定學(xué)習(xí)曲線，也因此而暫未納入ST 段抬高型心肌梗死患者。

橈動(dòng)脈閉塞是常規(guī)橈動(dòng)脈路徑最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.8%～30.0%［14～16］，而橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端（鼻煙壺）路徑最大的優(yōu)點(diǎn)是有利于減少橈動(dòng)脈損傷，避免橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生等，這對(duì)于需要行動(dòng)靜脈造瘺、采用橈動(dòng)脈作為橋血管或需多次行冠狀動(dòng)脈介入診療的患者具有重要意義。此外，由于手掌獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)，若橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞后遠(yuǎn)端手部還可由掌淺弓繼續(xù)供血，不會(huì)引起手部缺血等并發(fā)癥，因此有學(xué)者提出經(jīng)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端逆行行橈動(dòng)脈閉塞再通治療［17］。本研究中1 例患者術(shù)后出現(xiàn)右前臂輕微出血（經(jīng)局部加壓包扎后好轉(zhuǎn)），未見穿刺點(diǎn)出血、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、手背及手腕腫脹/疼痛、手指感覺(jué)異常等，且成功經(jīng)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端（鼻煙壺）路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療者術(shù)后24 h 橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端搏動(dòng)良好，未出現(xiàn)橈動(dòng)脈閉塞等并發(fā)癥。

對(duì)于經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù)后穿刺部位止血者，臨床一般采用彈力繃帶加壓包扎方法，但由于該方法阻斷了手部靜脈回流，因此易出現(xiàn)手部腫脹、麻木、疼痛等，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)T發(fā)迷走反射、降低患者舒適度、使患者產(chǎn)生恐懼等。由于橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端（鼻煙壺）直徑、血管內(nèi)壓力較小，因此采用彈力繃帶加壓包扎方法進(jìn)行術(shù)后止血時(shí)所需壓力較小、止血時(shí)間較短且腕部活動(dòng)不受影響，患者不易出現(xiàn)手部腫脹、疼痛、麻木等，耐受性較好、舒適度較高［18-19］，本研究中成功經(jīng)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端（鼻煙壺）路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療者均未出現(xiàn)手部腫脹、疼痛、麻木等。

綜上所述，本研究初步證實(shí)經(jīng)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端（鼻煙壺）路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療安全、可行，在國(guó)內(nèi)人群中有一定推廣應(yīng)用價(jià)值；但本研究樣本量小、觀察時(shí)間較短且經(jīng)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端（鼻煙壺）路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療失敗患者例數(shù)過(guò)少，無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理等，經(jīng)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端（鼻煙壺）路徑行冠狀動(dòng)脈介入診療的適用性、失敗原因及安全性等仍有待聯(lián)合多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：蔡高軍進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；李峰、師干偉、肖建強(qiáng)、虞曉龍、李文華、沈丹丹、薛社亮、吳鵬、盧偉、黃浩敏進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；李峰負(fù)責(zé)撰寫并修訂論文；李峰、蔡高軍進(jìn)行結(jié)果分析與解釋。

本文無(wú)利益沖突。