慢性阻塞性肺疾病患者呼吸困難信念現(xiàn)狀及其與生活質(zhì)量的關(guān)系研究

汪瀅，張力，朱艷，譚莉，倪芳

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以持續(xù)氣流受限并呈進(jìn)行性加重為特征的常見呼吸系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國40 歲以上人群COPD 發(fā)病率為8.2%，其中男性發(fā)病率為12.4%、女性發(fā)病率為5.1%；COPD 病死率高，目前已位居全球死亡原因第四位，且預(yù)計(jì)到2020 年將位居全球死亡原因第三位［1］；此外，COPD 還具有病程長、病情反復(fù)等特點(diǎn)，這給患者家庭及社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2］。呼吸困難是COPD 患者最常見的臨床表現(xiàn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)＞90%的COPD 患者伴有呼吸困難癥狀［3-4］。COPD 患者常為了避免呼吸困難而特意減少活動(dòng)量［5］，而長期減少活動(dòng)量又易導(dǎo)致機(jī)體功能減退，進(jìn)一步加重呼吸困難并形成惡性循環(huán)［6］。呼吸困難信念指患者對自身呼吸困難和日常活動(dòng)的認(rèn)識(shí)和看法，包括恐懼呼吸困難和恐懼活動(dòng)兩個(gè)方面，其中恐懼呼吸困難是患者對自身呼吸困難癥狀的災(zāi)害性認(rèn)識(shí)，恐懼活動(dòng)是患者采取避免活動(dòng)的動(dòng)機(jī)［6］。國外研究表明，呼吸困難信念可影響患者心理、功能狀態(tài)及生活質(zhì)量［6-7］，而目前國內(nèi)關(guān)于COPD 患者呼吸困難信念的研究報(bào)道相對較少。本研究旨在探討COPD 患者呼吸困難信念現(xiàn)狀及其與生活質(zhì)量的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017 年4 月—2018 年4 月武漢市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的COPD 患者176 例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 年修訂版）》［8］中的COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥40 歲；（2）意識(shí)清楚，能正常交流。排除合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全者。本研究經(jīng)武漢市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，主要內(nèi)容包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、宗教信仰、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、吸煙狀況、病程、肺功能分級［8］、合并其他類型慢性病情況及過去1 年內(nèi)因COPD 住院次數(shù)。

1.2.2 呼吸困難信念問卷（The Breathlessness Beliefs Questionnaire，BBQ） 采用DE PEUTER 等［6］編制的BBQ評估COPD 患者呼吸困難信念現(xiàn)狀，該問卷包括恐懼呼吸困難（5 個(gè)條目）和恐懼活動(dòng)（6 個(gè)條目）兩個(gè)維度共11 個(gè)條目，每個(gè)條目從“非常不同意”到“非常同意”分別計(jì)1～5 分，總分11～55 分，恐懼呼吸困難評分越高提示患者認(rèn)為呼吸困難是疾病危險(xiǎn)的信念越強(qiáng)，恐懼活動(dòng)評分越高提示患者認(rèn)為活動(dòng)引起呼吸困難的信念越強(qiáng)；BBQ 的Cronbach's α 系數(shù)為0.875。

1.2.3 慢性阻塞性肺疾病患者生存質(zhì)量測評表（COPD-QOL） 采用COPD-QOL 評估患者生活質(zhì)量，該量表包括日常生活能力（13 個(gè)條目）、社會(huì)活動(dòng)狀況（7 個(gè)條目）、抑郁心理狀態(tài)（8 個(gè)條目）和焦慮心理狀態(tài)（7 個(gè)條目）4 個(gè)維度共35個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 4 級評分法（1～4 分），總分35～140 分，評分越高提示患者生活質(zhì)量越差；COPD-QOL 的Cronbach's α 系數(shù)為0.808［9］。

1.3 調(diào)查方法 研究者向患者解釋本研究的目的、方法、意義并取得患者同意，之后由患者獨(dú)立完成調(diào)查問卷；但針對因文化水平較低、視力較差等原因而無法自行填表的患者，由研究者閱讀問卷?xiàng)l目并根據(jù)患者回答填寫問卷；現(xiàn)場回收并核對問卷，如有缺項(xiàng)或漏項(xiàng)應(yīng)及時(shí)請患者補(bǔ)充。本次調(diào)查將一般資料調(diào)查表、BBQ、COPD-QOL 合并為一份調(diào)查問卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，BBQ 及其各維度評分、COPD-QOL 及其各維度評分均為計(jì)量資料，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；COPD 患者BBQ 及其各維度評分與COPDQOL 及其各維度評分的相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)分析，COPD 患者COPD-QOL 評分相關(guān)因素分析采用多元線性回歸分析（逐步法）。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 COPD 患者呼吸困難信念現(xiàn)狀 本次調(diào)查共發(fā)放176 份調(diào)查問卷，有效回收率為92.05%（162/176）；本組162 例COPD 患者BBQ 評分為（37.14±4.68）分，與北京協(xié)和醫(yī)院COPD 患者〔BBQ 評分為（36.91±6.87）分〕［10］比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.347，P=0.729）。本組162 例COPD 患者BBQ 各維度評分詳見表1。

2.2 COPD 患者生活質(zhì)量現(xiàn)狀 本組162 例COPD 患者COPD-QOL 評分為（104.65±10.11）分，其中日常生活能力評分為（40.10±4.68）分，條目均分為（3.08±0.36）分；社會(huì)活動(dòng)狀況評分為（20.04±3.11）分，條目均分為（2.86±0.44）分；抑郁心理狀態(tài)評分為（23.51±2.80）分，條目均分為（2.94±0.35）分；焦慮心理狀態(tài)評分為（21.00±2.73）分，條目均分為（3.00±0.39）分。

2.3 BBQ 及其各維度評分與COPD-QOL 及其各維度評分的相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，COPD 患者恐懼呼吸困難評分、恐懼活動(dòng)評分及BBQ 評分與日常生活能力評分、社會(huì)活動(dòng)狀況評分、抑郁心理狀態(tài)評分、焦慮心理狀態(tài)評分、COPD-QOL 評分均呈正相關(guān)（P＜0.05，見表2）。

表1 本組COPD 患者BBQ 各維度評分（分，n=162）Table 1 Each dimension score of BBQ in the 162 patients with COPD

表1 本組COPD 患者BBQ 各維度評分（分，n=162）Table 1 Each dimension score of BBQ in the 162 patients with COPD

注：BBQ=呼吸困難信念問卷

BBQ 評分恐懼呼吸困難維度 16.06±2.00當(dāng)我感覺氣短時(shí)提醒我身體有嚴(yán)重的問題 3.63±0.50我的肺部疾病使我一直處于危險(xiǎn)之中 3.05±0.42氣短則意味著我體內(nèi)氧氣不夠 3.76±0.65我擔(dān)心可能會(huì)不經(jīng)意地傷害到自己 （呼吸困難加重，肺功能下降） 2.12±0.43如果我的身體中沒有問題我就不會(huì)如此氣短 3.50±0.62恐懼活動(dòng)維度 21.08±3.50我擔(dān)心活動(dòng)會(huì)使我的病加重 3.84±0.81我能做的控制氣短的最好辦法是避免不必要的活動(dòng) 3.16±0.60氣短讓我知道何時(shí)停止活動(dòng)，以防止我的情況更糟 3.39±0.57像我這種身體狀況的人去進(jìn)行活動(dòng)真的不安全 3.31±0.58因?yàn)槲冶仨毐Ｗo(hù)自己的健康，所以健康人做的很多事情我不能做 3.22±0.75感到氣短時(shí)沒有必要去活動(dòng) 4.16±0.71

表2 COPD 患者BBQ 及其各維度評分與COPD-QOL 及其各維度評分的相關(guān)性Table 2 Correlations of BBQ and its each dimension score with COPDQOL and its each dimension score in patients with COPD

2.4 COPD 患者COPD-QOL 評分相關(guān)因素的單因素分析 不同年齡、性別、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、吸煙狀況、病程及有無宗教信仰、是否合并其他類型慢性病的COPD 患者COPD-QOL 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同文化程度、家庭人均月收入、肺功能分級、過去1 年內(nèi)因COPD 住院次數(shù)的COPD 患者COPD-QOL 評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表3 COPD 患者COPD-QOL 評分相關(guān)因素的單因素分析（分）Table 3 Univariate analysis on related factors of COPD-QOL score in patients with COPD

表3 COPD 患者COPD-QOL 評分相關(guān)因素的單因素分析（分）Table 3 Univariate analysis on related factors of COPD-QOL score in patients with COPD

注：COPD=慢性阻塞性肺疾病；未婚、離異、喪偶均歸為無配偶；a 為F 值

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2.5 COPD 患者COPD-QOL 評分相關(guān)因素的多元線性回歸分析 以COPD-QOL 評分為因變量，以BBQ 評分、文化程度（賦值：初中及以下=1，高中或中專=2，大專及以上=3）、家庭人均月收入、肺功能分級（賦值：Ⅱ級=1，Ⅲ級=2，Ⅳ級=3）、過去1 年內(nèi)因COPD 住院次數(shù)（0～2 次=1，3～5 次=2，＞5 次=3）為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，BBQ 評分、文化程度、肺功能分級及過去1 年內(nèi)因COPD 住院次數(shù)與COPD 患者COPD-QOL 評分獨(dú)立相關(guān)（P＜0.05，見表4）；擬合的回歸方程Y=76.664+0.316X1（過去1 年內(nèi)因COPD 住院次數(shù)）-0.313X2（文化程度）+0.286X3（肺功能分級）+0.250X4（BBQ 評分），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=37.249，P＜0.01；R2=0.487，調(diào)整R2=0.474）。

表4 COPD 患者COPD-QOL 評分相關(guān)因素的多元線性回歸分析Table 4 Multiple linear regression analysis on related factors of COPDQOL score in patients with COPD

3 討論

3.1 COPD 患者呼吸困難信念現(xiàn)狀 呼吸困難信念不僅可反映患者對呼吸困難癥狀的消極看法，還能識(shí)別患者采取避免活動(dòng)的動(dòng)機(jī)和信念，這對促進(jìn)患者活動(dòng)具有重要現(xiàn)實(shí)意義。BBQ 滿分55 分，本研究結(jié)果顯示，本組COPD 患者BBQ 評分為（37.14±4.68）分，與北京協(xié)和醫(yī)院COPD 患者BBQ 評分間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中“感到氣短時(shí)沒有必要去活動(dòng)”和“我擔(dān)心活動(dòng)會(huì)使我的病加重”是BBQ 中評分最高的兩個(gè)條目，提示COPD 患者呼吸困難信念較強(qiáng)，尤其是面對呼吸困難癥狀時(shí)采取避免活動(dòng)以減輕呼吸困難的信念較強(qiáng)，分析其原因可能與患者在活動(dòng)過程中出現(xiàn)耗氧量增加、呼吸困難癥狀加重等經(jīng)歷有關(guān)［11］；但長期減少活動(dòng)量又會(huì)導(dǎo)致機(jī)體功能下降及呼吸困難癥狀加重［12-13］，因此有學(xué)者建議針對存在呼吸困難癥狀的COPD 患者應(yīng)維持基本活動(dòng)［6］。

3.2 COPD 患者生活質(zhì)量較差 目前，提高COPD 患者生活質(zhì)量已成為其整體治療的最終目標(biāo)［14］。生活質(zhì)量指在不同文化價(jià)值體系下個(gè)體與其目標(biāo)、期望及其所關(guān)心事情有關(guān)的各種生活體驗(yàn)，包括身體、心理、社會(huì)等方面［15］。COPD-QOL滿分為140 分，本研究結(jié)果顯示，本組COPD 患者COPDQOL 評分為（104.65±10.11）分，提示COPD 患者生活質(zhì)量整體不高，分析其原因主要如下：COPD 具有病情反復(fù)、遷延不愈、呼吸困難日益加重等特點(diǎn)，導(dǎo)致患者日常生活能力下降、社會(huì)交往活動(dòng)減少并出現(xiàn)焦慮抑郁等不良情緒［16］。既往研究表明，＞50%的COPD 患者存在焦慮、抑郁情緒［17］。本研究結(jié)果還顯示，COPD-QOL 各維度中日常生活能力條目均分最高，提示本組COPD 患者日常生活能力較低，分析其原因可能與研究對象多為老年人有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，文化程度與COPD 患者COPD-QOL 評分呈負(fù)相關(guān)，提示文化程度越高則COPD 患者生活質(zhì)量越高，與陳何健等［18］研究結(jié)果相一致，分析其原因主要如下：文化程度較低的COPD 患者常對疾病認(rèn)知較少，易滿足現(xiàn)狀，不能及時(shí)進(jìn)行治療，甚至在疾病影響到生活和勞動(dòng)能力后仍不能正確看待，此外還易產(chǎn)生負(fù)性情緒，故其生活質(zhì)量較差。本研究結(jié)果顯示，肺功能分級與COPD 患者COPD-QOL 評分呈正相關(guān)，提示肺功能分級越高則COPD 患者生活質(zhì)量越差，與陳旭等［19］研究結(jié)果相一致，分析其原因主要如下：肺功能分級是反映患者氣流受限嚴(yán)重程度和疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)［8］，肺功能分級越高則患者病情越嚴(yán)重、呼吸困難癥狀越明顯，進(jìn)而直接影響到患者的日常生活、社會(huì)活動(dòng)并加重其焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，進(jìn)而導(dǎo)致患者生活質(zhì)量變差。本研究結(jié)果顯示，過去1 年內(nèi)因COPD 住院次數(shù)與COPD 患者COPD-QOL 評分呈正相關(guān)，提示過去1 年內(nèi)因COPD 住院次數(shù)越多則患者生活質(zhì)量越差，與王香芬［20］研究結(jié)果相一致，分析其原因主要如下：急性加重是COPD 患者住院的主要原因之一［21］，急性加重次數(shù)越多提示患者病情越嚴(yán)重，對患者日常生活和社會(huì)活動(dòng)的影響越大；反復(fù)住院會(huì)降低患者對自身健康狀況的評價(jià)，降低其治療信心，加重其焦慮、抑郁等負(fù)性情緒；此外，反復(fù)住院還會(huì)給患者家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加重患者心理壓力，進(jìn)而導(dǎo)致患者生活質(zhì)量變差。因此，臨床應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注文化程度較低、肺功能分級較高、過去1年內(nèi)因COPD 住院次數(shù)較多的COPD 患者并采取有針對性的措施，以提高患者的生活質(zhì)量。

3.3 COPD 患者呼吸困難信念與生活質(zhì)量有關(guān) 本研究結(jié)果顯示，BBQ 評分與COPD 患者COPD-QOL 評分呈正相關(guān)，提示呼吸困難信念越強(qiáng)則COPD 患者生活質(zhì)量越差，與既往研究結(jié)果相一致［6-7］。呼吸困難是一種主觀感覺，恐懼呼吸困難主要反映患者對自身呼吸困難癥狀的消極認(rèn)識(shí)，即認(rèn)為呼吸困難是身體發(fā)出的危險(xiǎn)信號，故其評分越高提示患者越易擴(kuò)大感知到的呼吸困難癥狀［22］。CLARK［23］指出，焦慮和恐慌主要由對不確定的身體感覺災(zāi)難性曲解導(dǎo)致，而非身體強(qiáng)烈感覺導(dǎo)致。DE PEUTER 等［6］指出，恐懼呼吸困難和恐懼活動(dòng)是患者焦慮和抑郁的來源，因此通過評估患者呼吸困難信念能更好地識(shí)別患者焦慮、抑郁情緒并有針對性地采取干預(yù)措施?？謶只顒?dòng)表現(xiàn)為患者為避免呼吸困難加重而采取避免活動(dòng)的方式，而減少活動(dòng)量又可導(dǎo)致機(jī)體功能和日常活動(dòng)能力下降［24］，進(jìn)而導(dǎo)致患者社會(huì)交往活動(dòng)減少，焦慮和抑郁等不良情緒加重。因此，醫(yī)護(hù)人員一方面要加強(qiáng)對COPD 患者進(jìn)行治療管理，通過藥物治療控制臨床癥狀、減少急性加重發(fā)作；另一方面還要評估并減輕患者呼吸困難信念，通過講座、手冊、視頻、床邊教育等方式讓患者能正確認(rèn)識(shí)呼吸困難癥狀和活動(dòng)，鼓勵(lì)患者積極活動(dòng)以提高其生活質(zhì)量。此外，既往研究表明，社會(huì)支持能有效減輕個(gè)體心理障礙［25］，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與COPD 患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，并鼓勵(lì)家庭成員關(guān)注、支持患者，從而減少患者的恐懼心理。

綜上所述，COPD 患者呼吸困難信念較強(qiáng)，且呼吸困難信念越強(qiáng)則COPD 患者生活質(zhì)量越差。

作者貢獻(xiàn)：汪瀅、張力、倪芳進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，進(jìn)行結(jié)果分析與解釋，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；汪瀅、倪芳進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；汪瀅、朱艷、譚莉進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；汪瀅、張力負(fù)責(zé)撰寫論文；張力、倪芳負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。