急性肺栓塞患者下肢深靜脈栓塞情況和右心功能改變及其臨床意義

李曉花，張東光，李為

肺栓塞指來源于靜脈系統(tǒng)或右心的栓子脫落、阻塞肺動脈及其分支所致的一種臨床常見的致命性疾病，主要病理特征為肺循環(huán)和呼吸功能障礙［1］。據(jù)報道，急性肺栓塞（APE）年發(fā)病率為100/10 萬～200/10 萬［2］，但其病情進(jìn)展快，病死率高［3］，是住院患者死亡的第三位致死原因［4］，僅次于卒中、急性冠脈綜合征。大型國際注冊登記數(shù)據(jù)顯示，APE 7 d 全因死亡率為1.9%～2.9%，30 d 全因死亡率為4.9%～6.6%［5］。APE患者常無特異性臨床癥狀，故其漏診率、誤診率較高。目前CT 肺動脈造影（CTPA）是臨床診斷APE 的首選檢查方法［6］。下肢深靜脈血栓形成（LDVT）與肺栓塞是同一疾病的不同表現(xiàn)形式，因肺動脈栓子主要來源于下肢深靜脈，因此早期診斷LDVT 可有效預(yù)防APE。本研究旨在探討APE 患者下肢深靜脈栓塞情況和右心功能改變及其臨床意義，以提高APE 的防治效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016—2018 年皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院收治的疑似APE 患者80 例，均存在胸痛、呼吸困難、咯血或單側(cè)下肢疼痛腫脹等臨床表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并急性心肌梗死者；（2）因腎功能不全、對造影劑過敏等而無法行CTPA 檢查者；（3）臨床資料不全者；（4）因胸廓畸形而導(dǎo)致右心功能不全者；（5）合并肝腎功能不全者；（6）伴有抗凝血酶原缺乏、遺傳性異常纖維蛋白原血癥、高同型半胱氨酸血癥、抗心磷脂抗體綜合征、蛋白S 缺乏、蛋白C 缺乏等原發(fā)性靜脈血栓栓塞癥危險因素者。根據(jù)CTPA 檢查結(jié)果將所有患者分為APE 組32 例和非APE 組48 例；根據(jù)《急性肺栓塞的診斷和治療指南》［7］中的APE 危險分層標(biāo)準(zhǔn)將32例APE 患者分為低危組8 例、中危組18 例、高危組6例。APE 組和非APE 組患者男性比例、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

表1 APE 組與非APE 組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between APE group and non-APE group

1.2 方法

1.2.1 CTPA 檢查 所有患者入院后采用64 層螺旋CT（美國GE 公司生產(chǎn)）進(jìn)行肺動脈檢查，先行胸部平掃，再行增強掃描，使用雙筒高壓注射器經(jīng)患者肘靜脈注射碘普羅胺（370 mg I/ml）60 ml，速率為5 ml/s；掃描結(jié)束后將圖像傳至AW 4.5 工作站行多平面重建、曲面重建、容積重建等，CTPA 檢查結(jié)果示肺動脈主干及其各級分支管腔內(nèi)充盈缺損、血管壁不規(guī)則者可確診為APE。

1.2.2 超聲檢查 采用GE Vivid E9 彩色超聲診斷儀（美國GE 公司生產(chǎn)）檢查患者下肢深靜脈栓塞情況及右心功能指標(biāo)，探頭頻率為3～15 MHz，采用灰階超聲技術(shù)、常規(guī)橫向切面、間斷加壓法［8］檢查下肢深靜脈栓塞情況，包括栓塞血管數(shù)目、栓子直徑及雙側(cè)深靜脈栓塞、深靜脈栓塞、近端深靜脈栓塞發(fā)生情況；采用實時三維超聲心動圖定量分析右心功能指標(biāo)，包括右心室舒張末期內(nèi)徑（RVEDD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、右心室壁運動幅度（RVWM）、右房室瓣反流速度（TRV）、右房室瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE），均檢測5 個心動周期并取平均值，計算RVEDD/LVEDD。

1.3 觀察指標(biāo) 比較APE 組與非APE 組患者臨床癥狀及體征、基礎(chǔ)疾病、實驗室檢查指標(biāo)、下肢深靜脈栓塞情況、右心功能指標(biāo)，比較低危組、中危組、高危組患者下肢深靜脈栓塞情況、右心功能指標(biāo)。臨床癥狀及體征包括咯血、胸痛、胸悶、心悸、暈厥、意識障礙、咳嗽、發(fā)熱、低血壓、單側(cè)下肢腫脹等；基礎(chǔ)疾病包括慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、高血壓、冠心病、心房顫動、血脂異常、腫瘤、近期手術(shù)史或骨折；實驗室檢查指標(biāo)包括紅細(xì)胞計數(shù)、尿酸、纖維蛋白原、D-二聚體。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q 檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（QR）表示，采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 APE 組與非APE 組患者臨床癥狀及體征、基礎(chǔ)疾病、實驗室檢查指標(biāo)比較 APE 組與非APE 組患者咯血、胸痛、胸悶、心悸、意識障礙、咳嗽、發(fā)熱、低血壓、COPD、高血壓、冠心病、心房顫動、腫瘤發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；APE 組患者暈厥、單側(cè)下肢腫脹、血脂異常發(fā)生率，有近期手術(shù)史或骨折者所占比例，紅細(xì)胞計數(shù)及尿酸、纖維蛋白原、D-二聚體水平高于非APE 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 下肢深靜脈栓塞情況、右心功能指標(biāo)

2.2.1 APE 組與非APE 組 APE 組患者栓塞血管數(shù)目多于非APE 組，栓子直徑、RVEDD/LVEDD 大于非APE 組，雙側(cè)深靜脈栓塞、深靜脈栓塞、近端深靜脈栓塞發(fā)生率高于非APE 組，RVWM、TAPSE 小于非APE組，TRV 快于非APE 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.2.2 低危組、中危組、高危組 三組患者栓塞血管數(shù)目、栓子直徑、雙側(cè)深靜脈栓塞發(fā)生率、近端深靜脈栓塞發(fā)生率、RVEDD/LVEDD、RVWM、TRV、TAPSE 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其中高危組患者栓塞血管數(shù)目多于低危組、中危組，栓子直徑、RVEDD/LVEDD 大于低危組、中危組，雙側(cè)深靜脈栓塞、近端深靜脈栓塞發(fā)生率高于低危組、中危組，RVWM、TAPSE 小于低危組、中危組，TRV 快于低危組、中危組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；中危組患者栓塞血管數(shù)目多于低危組，栓子直徑、RVEDD/LVEDD 大于低危組，雙側(cè)深靜脈栓塞、近端深靜脈栓塞發(fā)生率高于低危組，RVWM、TAPSE 小于低危組，TRV 快于低危組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。三組患者深靜脈栓塞發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

3 討論

肺栓塞是各種栓子阻塞肺動脈及其分支的一組疾病或臨床綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等，其中肺血栓栓塞癥是肺栓塞的常見類型［9］。據(jù)報道，APE 3 個月全因死亡率為8.6%～17.0%［10］，而盡早診斷并有效治療可降低APE 患者病死率，進(jìn)而改善患者預(yù)后［11］。研究表明，LDVT 是APE 的獨立危險因素［12］。栓子阻塞肺動脈及其分支可導(dǎo)致肺血管阻力增加、右心室后負(fù)荷增大，因此APE 患者行超聲心動圖檢查可見右心室后負(fù)荷過重征象［13-14］。CTPA 是臨床診斷APE 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有無創(chuàng)、掃描速度快、圖像清晰等特點，可直觀判斷肺動脈栓塞程度、形態(tài)及累及部位和范圍，目前已廣泛用于臨床，但CTPA 檢查費用昂貴并存在輻射暴露等缺點［15］。因此，臨床需優(yōu)化APE 診斷流程，以快速、準(zhǔn)確篩選疑似APE 患者，提高APE 診斷率，節(jié)省醫(yī)療資源。

表2 APE 組與非APE 組患者臨床癥狀及體征、基礎(chǔ)疾病、實驗室檢查指標(biāo)比較Table 2 Comparison of clinical symptoms and signs，underlying diseases and laboratory examination results between APE group and non-APE group

表3 APE 組與非APE 組患者下肢深靜脈栓塞情況、右心功能指標(biāo)比較Table 3 Comparison of deep venous embolism of lower extremity and index of right heart function between APE group and non-APE group

表4 不同危險分層APE 患者下肢深靜脈栓塞情況、右心功能指標(biāo)比較Table 4 Comparison of deep venous embolism of lower extremity and index of right heart function in APE patients with different risk stratification

本研究結(jié)果顯示，APE 組患者暈厥、單側(cè)下肢腫脹、血脂異常發(fā)生率，有近期手術(shù)史或骨折者所占比例，紅細(xì)胞計數(shù)及尿酸、纖維蛋白原、D-二聚體水平高于非APE 組，提示APE 好發(fā)于有近期手術(shù)史、骨折患者并伴有紅細(xì)胞計數(shù)、纖維蛋白原、D-二聚體水平升高。相關(guān)研究表明，肺栓塞患者主要臨床表現(xiàn)為胸悶、咯血或痰中帶血、暈厥及D-二聚體水平升高，且D-二聚體水平對APE 具有一定預(yù)測價值［16-17］，分析其原因主要為機體出現(xiàn)急性血栓形成時凝血和纖溶系統(tǒng)激活，進(jìn)而導(dǎo)致血漿D-二聚體水平升高。

LDVT 是靜脈血栓栓塞癥的表現(xiàn)形式之一。有研究報道，LDVT 患者易并發(fā)肺栓塞，且近期預(yù)后差［4］。因此，提高LDVT 早期診斷率可有效預(yù)防APE 發(fā)生。相關(guān)研究表明，下肢血管彩色超聲檢查診斷LDVT 的靈敏度為88%～98%，特異度為97%～100%，且該檢查操作簡單，現(xiàn)已成為診斷LDVT 的主要檢查方法［18］。本研究結(jié)果顯示，APE 組患者栓塞血管數(shù)目多于非APE 組，栓子直徑大于非APE 組，雙側(cè)深靜脈栓塞、深靜脈栓塞、近端深靜脈栓塞發(fā)生率高于非APE 組，表明APE 患者下肢深靜脈栓塞發(fā)生率高且病情嚴(yán)重。有研究表明，約70%的肺栓塞患者發(fā)生下肢深靜脈栓塞，約50%的近端深靜脈栓塞患者存在癥狀性或無癥狀肺栓塞［19］，本研究結(jié)果與之相似。

右心功能改變是APE 的常見并發(fā)癥，可進(jìn)展為心力衰竭甚至導(dǎo)致患者死亡。臨床可通過心電圖、胸部X線、超聲心動圖、放射性核素顯像、右心導(dǎo)管檢查等檢查右心功能，其中超聲心動圖是檢查心臟結(jié)構(gòu)及心功能改變的常用手段，且經(jīng)濟、簡便、易行［20］。RVEDD/LVEDD、RVWM、TRV、TAPSE 均是評價右心功能的重要指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，APE 組患者RVEDD/LVEDD 大于非APE 組，RVWM、TAPSE 小于非APE 組，TRV 快于非APE 組，表明APE 患者存在右心功能改變。ROY 等［20］研究表明，肺栓塞患者超聲心動圖檢查可見右心室后負(fù)荷過重征象，本研究結(jié)果與之相似。

本研究結(jié)果顯示，高危組患者栓塞血管數(shù)目多于低危組、中危組，栓子直徑、RVEDD/LVEDD 大于低危組、中危組，雙側(cè)深靜脈栓塞、近端深靜脈栓塞發(fā)生率高于低危組、中危組，RVWM、TAPSE 小于低危組、中危組，TRV 快于低危組、中危組；中危組患者栓塞血管數(shù)目多于低危組，栓子直徑、RVEDD/LVEDD 大于低危組，雙側(cè)深靜脈栓塞、近端深靜脈栓塞發(fā)生率高于低危組，RVWM、TAPSE 小于低危組，TRV 快于低危組，表明下肢深靜脈栓塞及右心功能改變對APE 危險分層有一定提示作用，且APE 危險分層越高則下肢深靜脈栓塞及右心功能改變越嚴(yán)重。

綜上所述，APE 患者多存在下肢深靜脈栓塞及右心功能改變，且APE 危險分層越高，下肢深靜脈栓塞及右心功能改變越嚴(yán)重，因此針對出現(xiàn)下肢深靜脈栓塞及右心功能改變的疑似APE 患者需及時行CTPA 檢查以明確診斷并進(jìn)行危險分層，以提高APE 的防治效果；但本研究為單中心研究，且樣本量較小、觀察時間較短，今后需聯(lián)合多中心、擴大樣本量、延長觀察時間以明確APE 的發(fā)病機制。

作者貢獻(xiàn)：李曉花、張東光進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實施與可行性分析；李為進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；李曉花進(jìn)行結(jié)果分析與解釋、撰寫論文、進(jìn)行論文的修訂；李曉花、李為負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。本文無利益沖突。